下丘脑、垂体柄和神经垂体的穿动脉的显微解剖

下丘脑、垂体柄和神经垂体的穿动脉的显微解剖

鞍区和第三脑室肿瘤的尿崩症是常见的并发症，影响血管压素（avp）分泌和释放的神经结构包括视上核、室侧核、垂体索状体和神经垂体。而AVP是调控尿量的最重要的神经肽,它是下丘脑前部的视上核和室旁核合成的一种八个氨基酸的多肽,AVP在此合成后经神经轴突传输至垂体柄终止于垂体后叶并在此部位释放。任何下丘脑、垂体柄和神经垂体的血液供应障碍,均可导致该部位手术后中枢性尿崩症的发生。本研究利用20例成人大脑标本对下丘脑、垂体柄和神经垂体血供进行了显微外科解剖学研究,旨在为该部位的手术提供显微外科解剖学基础,以减少血管损伤导致的手术后尿崩症的发生。显微器械解剖中固定穿动脉的观察和观察20例成人头颅取自福尔马林固定的尸体,经颈内动脉(ICA)灌注红色乳胶,凝固后去除颅盖,在放大6～16倍的手术显微镜下借助显微器械解剖ICA床突上段、Willis环分布至第三脑室底、垂体柄和神经垂体的穿动脉。观察这些穿动脉的来源、走行以及分布情况。用测微计和游标卡尺(精确度0.02mm)测量各血管的管径和长度,所得数据用两样本均数t检验,测定值以表示,P<0.05表示有统计学差异。治疗前脑室内动脉的血管分类下丘脑的视上核和室旁核成对位于第三脑室的前外侧壁,该部位的视上核和室旁核合成AVP后经垂体柄输送至垂体后叶,在此储存释放。因此我们根据下丘脑-垂体柄-神经垂体区域的血管来源不同将该区域的穿动脉分为3部分:(1)前组:来自第三脑室前部前交通动脉附近的穿动脉;(2)外侧组:自第三脑室和垂体柄外侧来源的穿动脉;(3)下组:发自颈内动脉海绵窦段的垂体下动脉。(图1)一、交通动脉及其供给状况来自第三脑室前部前交通动脉附近的穿动脉,包括:(1)起自前交通动脉的下丘脑穿支:从大脑前动脉和前交通动脉发出的穿支终止于第三脑室的整个前壁以及毗邻的下丘脑。下丘脑穿支大多从大脑前动脉前交通动脉的后壁或后下壁上发出1～6支,平均3.2支;血管直径(0.18±0.11)mm(0.1～0.3mm)。从前交通动脉的一侧发出供应两侧第三脑室前壁的占12%。下丘脑支可与胼胝体下支发生吻合,共同参与供应下丘脑前部。(2)Heubner回返动脉:Heubner回返动脉是大脑前动脉发出的独特动脉,回返动脉的直径为(1.2±0.9)mm(0.2～0.8mm)。回返动脉起源于A2段占76.8%,A1段占14%,前交通动脉水平占9.2%;仅见一侧回返动脉的占73%,一侧有两支回返动脉的为8%。回返动脉的分支数为(4.2±3)支(2～7支)。(图2,3)二、前动脉和后交通动脉该组穿动脉负责两个区域的血供,它们分别是:(1)第三脑室外下部的血供主要来自后交通动脉所发出的穿动脉。20例尸头标本中17例后交通动脉从颈内动脉发出,其余3例一侧后交通动脉发育不良,另一侧为幼稚型后交通动脉。后交通动脉形成Willis环的外侧界。本组发现沿后交通动脉行程发出的分支为4～11支,平均6.4支;管径0.3～2.1mm,平均1.7mm。73%的后交通动脉分支终止于乳头体和视束之间(乳头体前区),该动脉称为乳头体前动脉。自后交通动脉发出一组小的中央动脉,后交通动脉近段发出的穿支在大脑脚和视交叉之间进入第三脑室底,到达丘脑、下丘脑、底丘脑和内囊。后交通动脉远段发出的穿动脉主要供应丘脑底核。(2)供应垂体柄的垂体上动脉,该动脉从颈内动脉床突上段发出,本组40侧每侧发出垂体上动脉1～4支,平均(1.31±0.77)支,直径为(0.38±0.11)mm;发出的部位多从ICA床突上段眼动脉段的下内侧壁(78%),少数从内侧壁(16%)和下壁(6%)发出。垂体上动脉多以单干形式,少数与分布到视交叉、视神经的分支共干发出,分布到垂体柄和漏斗周围,与对侧同名动脉吻合成漏斗周围动脉环并发出分支分布到垂体柄、垂体前叶及下丘脑漏斗区。(图4)三、背侧动脉和腰椎动脉发自颈内动脉海绵窦段的垂体下动脉。本组垂体下动脉的出现率为100%,多从ICA海绵窦段后弯部发出的脑膜垂体干上发出(67.5%)。与小脑幕动脉或脑膜背侧动脉共干发出者占20%,以单干形式发出者占12.5%。垂体下动脉起始处的直径为(0.66±0.19)mm(0.30～1.02mm),主干长度为(7.99±3.94)mm(2.20～15.71mm),发出后绕过ICA海绵窦段后升部的后内侧壁斜向前内侧,继续向前进入垂体前后叶之间的中间叶,在中下1/3交界处90%的分成升支和降支,在垂体腺的上下方与对侧同名动脉及垂体上动脉吻合成动脉环并构成垂体-门脉系统,主要供应垂体后叶和垂体柄。(图5)后交通动脉穿支的预防下丘脑(主要指视上核和视旁核)-垂体柄-神经垂体轴是AVP合成、输送和释放的结构基础。其中任一结构的损伤都可引起中枢性尿崩,而血管因素则占很大比例。多数学者认为血管因素导致的中枢性尿崩症多为迟发性并且预后较差。在进行前交通动脉瘤的手术夹闭时,许多神经外科医生忽略了前交通动脉发出的穿通血管,Yasargi等命名这些血管为“下丘脑动脉”,指出它供应漏斗、视交叉、胼胝体下部和下丘脑的视前区。Crowell和Morawetz等研究报告认为从前交通动脉发出的穿动脉是经常出现的。然而到目前为止对于这些血管的数量、直径、发出部位和血液供应区域,尤其是对它们的分类和命名仍存在争议。通过观察我们支持Serizawa的观点,按照这些穿动脉的供血区域将它们分为三组:(1)胼胝体下支;(2)下丘脑支;(3)视交叉支。这些血管的直径、数量和起始位置常不恒定。当经纵裂入路手术时,这些穿支可能会限制手术的显露。其中下丘脑支主要供应第三脑室前部,如果手术中导致这些穿动脉的闭塞,可引起位于第三脑室前壁的视上核和室旁核的缺血,出现血供障碍而发生的中枢性尿崩。在这些穿动脉中,胼胝体下支是其中最粗大的一支,终止于两侧的胼胝体下部和下丘脑前部。偶尔胼胝体下支也会成为下丘脑前部的主要供血血管。我们体会,当经翼点入路手术夹闭朝向后方或后上方的前交通动脉瘤时,容易损伤这些穿支。当手术遇到这些穿通血管时,为了避开这些血管要注意:(1)下丘脑支可以从前交通动脉的一侧发出而终止于对侧下丘脑前部;(2)胼胝体下支有时也参与供应下丘脑前部,甚至是双侧,手术时不应忽视这些穿动脉;(3)所有的前交通动脉不管血管直径大小都可以有穿支。大脑前动脉发出的Hubner’s动脉,也经常参与下丘脑视上核和室旁核的供血;从下丘脑下外方发出的穿动脉主要来自后交通动脉,乳头体前动脉是其中重要的一支,在胚胎型后交通动脉的标本中,如出现乳头体前动脉则该动脉直径较粗大。在我们的研究中发现,当一侧后交通动脉缺如时,供应丘脑下部、乳头体区域的血管由颈内动脉和大脑后动脉上发出的穿支供应。垂体上动脉是从ICA床突上段眼段内侧壁和下内侧壁发出的一组小动脉,文献报道为2～5支,本组资料为1～4支,发出后多呈水平方向向后上、内侧行走,在视交叉下面与垂体柄之间的蛛网膜下腔内分支并与对侧同名动脉吻合成丛,似衣领状围绕在垂体柄的上部,Gibo等称为漏斗周围动脉环。从环上发出升动脉和降动脉,升动脉向上供应灰结节、内侧隆起、视神经和视交叉下面;降动脉沿垂体柄分支分布于垂体柄和垂体前叶。我们发现当采用Yasargil翼点入路经第I间隙行垂体腺瘤或颅咽管瘤显微手术时,由于头位向对侧旋转15～20°,可见到位于对侧视神经下面的一段ICA床突上段及从下内侧壁发出的一组垂体上动脉,这组小动脉发出后紧贴鞍隔或隆起的肿瘤包膜向后上分布于视神经、视交叉、垂体柄。手术时应仔细剥离并加以保护,必要时紧贴肿瘤包膜电凝和切断,以免引起出血或主干损伤造成术后视神经、垂体柄或下丘脑的缺血、水肿,而导致意识变化、视觉障碍、尿崩及电解质紊乱等严重并发症。ICA发出的垂体上动脉和后交通动脉发出的穿支,参加视交叉-漏斗区、灰结节-乳头体区的供血。越来越多的证据表明一些患者术后视力恶化和垂体上动脉损伤有关。笔者观察发现术后视力恶化的病人也多伴发不同程度的中枢性尿崩,推测和垂体上动脉的血供障碍有关。术中不能合理利用解剖间隙以及操作粗暴,都会使这些穿动脉过度伸拉和长时间暴露而发生血管痉挛,这些穿动脉缺血,从而影响下丘脑室旁核和视上核合成AVP。垂体下动脉是ICA海绵窦段的一个重要分支,出现率为80%～100%,本组为100%。多来自ICA后弯部的脑膜垂体干,少数直接起自后升部或后弯部,发出后在海绵窦内侧间隙向前内侧走行,在垂体外侧前后叶之间中间部的中下1/3交界处分升支和降支,在垂体腺的上下方与对侧同名动脉和垂体上动脉吻合成动脉环,从该动脉环发出三组分支:(1)直接进入后叶的分支;(2)垂体囊支;(3)叶间动脉主干,并与门脉系统相吻合构成垂体—门脉系统。Leclercq等对垂体供血动脉作选择性注射造影发现,动脉血首先灌注垂体下动脉并供应垂体柄周围的动脉、垂体后叶、垂体柄和部分下丘脑区,认为垂体下动脉是供应神经垂体最重要的动脉。在蝶鞍和海绵