围手术期止血药的作用特点

围手术期止血药的作用特点

每周手术期间，是指从医院住院的患者，包括术前、术中和术后，直到基本恢复和出院的整个过程。也被称为手术期间的整个阶段。围手术期出血是手术常见的并发症,严重者足以危及生命。除了手术无法彻底止血或止血不及时的原因外,机体凝血纤溶功能障碍也是出血的重要原因。正常的止血机制有赖于凝血系统、抗凝系统、纤维蛋白溶解(纤溶)系统、血管壁、血小板和血液流变学等结构与功能的完整性及它们之间的生理性调节和平衡。任一环节的作用增强或减弱,都会破坏这种平衡,容易造成血栓形成或出血的发生。因此,临床医生必须根据患者具体的手术情况和出血原因,及止血药的不同作用机制和种类正确地选择止血药,并掌握合理的围手术期应用时机,才能收到理想的止血效果,而避免滥用止血药物,引起不良事件。1围手术期凝血功能变化围手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏,任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。马海梅等对50名人工髋关节置换术患者体内的研究表明,患者围手术期存在凝血活性增强,抗凝活性减低、纤溶活性增强的失动态平衡状态,因此导致关节置换后静脉血栓栓塞并发症发生的危险性增加。于珈等的研究表明,同种异体肝移植术患者手术后,其凝血功能逐渐恶化,凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)逐渐延长,血小板(PLT)和纤维蛋白原(Fib)逐渐减少。至新肝期,这种恶化情况逐渐达到高峰,以后除PLT外均逐渐好转,术后72h基本恢复至术前水平。蔡磊等在肝移植患者体内的研究表明围手术期凝血因子变化与上述结果相同。张振等研究了法洛四联征患者围手术期凝血功能变化,结果发现,术后7d患者血红蛋白(Hb)和APTT均低于术前,动脉血氧分压(PaO2),凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ含量均高于术前,而PT变化不明显。也有研究表明,外科手术期间血浆纤溶活性增高,而术后的纤溶活性可能处于“关闭状态”。手术和严重创伤后,血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)活性可能如同急相反应蛋白一样迅速增加,PAI-1与组织型纤溶酶原激活物(t-PA)快速结合后使t-PA激活,血液中PAI-1的活性占优势,故机体纤溶活性降低。另外,反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加,血液呈暂时性高凝状态,在手术后1~3d尤为明显。也有学者发现,外科手术可使血液的凝血酶原片段(F1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明显增加。因此,手术创伤可能也是血液处于高凝状态的重要原因之一,手术创伤越大,引起的血液内稳态失衡越严重。而王浩渊等的研究表明,局部晚期肝癌患者由于自身疾病与肝移植手术等原因,围手术期的凝血功能变化经历了由低凝向高凝或正常凝血状态的转变过程,低凝状态在无肝期达到了顶峰,而随着供肝功能的恢复,在术后的第1~2天出现缓解,高凝或正常凝血状态为主要发展趋势。术中无肝期、术日及术后1~2d可能要关注局部晚期肝癌肝移植患者出血倾向,而术后1周要注意防止血栓形成。由此可见,围手术期患者除非有出凝血功能障碍,术后1~2d内常处于高凝状态,加之术后患者活动减少,止血药的应用应当慎微处理,否则可能引起肺血栓、脑血栓及下肢静脉血栓等严重不良反应。尤其对于下肢静脉血栓,术后应用止血药是其形成的独立影响因素之一,术后尽可能不用止血药,对静脉血栓高危患者应采取适当预防措施,监测凝血因子,同时皮下注射肝素,有利于减少血栓形成。因此,临床医生应慎重对待围手术期止血药的应用,合理规范地使用。2常用于每周手术期间的止血药物特性和注意事项目前国内临床常用的止血药根据不同作用机制大体上可以分为5大类,现将各药物的作用特点及注意事项归纳如下,供临床借鉴参考。2.1凝血因子检测该类药物能促进肝脏合成凝血酶原和其他凝血因子,或者提高它们的活性,或能促进凝血因子从贮存部位释放,进而加速血液凝固,主要用于手术前、后的预防出血和止血。2.1.1出血的防治血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶,其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体,进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血;其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促进凝血过程。本品可用于治疗和防治多种原因的出血。注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集,并不使血液处于高凝状态,因此对腹部择期手术患者的血小板功能和凝血功能无明显影响。杨志勇等分析了血凝酶应用于胸科手术止血的效果,实验组20例患者术前30min应用常规剂量的血凝酶,术后应用常规剂量血凝酶;对照组20例患者术后应用止血敏和止血芳酸。结果显示,实验组患者术中出血量、术后12,24h引流量均明显少于对照组(P<0.01),而凝血功能指标2组组内及组间比较差异均无显著性(P>0.05)。邓大梅等分析了注射用血凝酶用于产后出血的止血疗效,实验组于第二产程开始时注射用血凝酶1kU肌内注射,有良好的止血效果,能有效减少产后出血,未见明显不良反应。血凝酶用于各类外科手术预防出血时应于手术前1h肌注或前15min静注1kU。DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3个月妇女不应使用。缺乏血小板或凝血因子(如纤维蛋白原等)的出血患者宜在补充所缺成分的基础上应用。原发纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物;新生儿的出血宜配合应用维生素K。在用药期间,应注意观察患者的出血和凝血时间。本品虽无血栓形成风险,但仍应防止用药过量,否则疗效会下降。2.1.2新生儿维生素k1的应用特点维生素K1、K2为脂溶性,K3、K4为人工合成,水溶性。维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成,主要用于维生素K缺乏症及低凝血酶原血症。通过实验检查发现,多见滥用,除非预防用于小儿维生素K缺乏性出血的发生等。维生素K1迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等,甚至可致血压剧降而死亡。新生儿应用维生素K1后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质患者,维生素K2、K3、K4可诱发溶血性贫血。2.1.3血小板黏附药的使用酚磺乙胺又称止血敏或止血定,是作用于血管的止血药,能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板黏附功能。本品常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗。本品预防手术后出血应于术前15~30min静滴或肌注0.25~0.5g,必要时2h后再注射0.25g。此药的不良反应少,使用较多,但效果不甚确切。但要注意的是,有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂,也不要与氨基己酸混合注射。2.1.4凝血功能的发挥去氨加压素为改变了的天然激素精氨酸加压素,使精氨酸加压素的抗利尿作用增加,减少了对平滑肌的作用,从而减轻其增压的不良反应。静脉或皮下注射本品,可增加血浆内促凝血因子Ⅷ的活性2~4倍,也可增加血管中血友病抗原因子,并释出纤维蛋白溶酶原激活物,从而增强手术患者的凝血功能,减少术中出血量。本品对某些疾病如肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。但要注意此药的不良反应,如尿量减少,少数病例可出现轻度血压升高,长时间使用应注意水、钠潴留情况,偶见短暂血压下降、心率加快、头痛、恶心。对血小板减少而致的出血,本药无效。2.2出血倾向的治疗该类药物主要通过抑制纤溶酶原各种激活因子,使纤溶酶原不能转变为纤溶酶,或者直接抑制纤维蛋白溶解,达到止血作用。临床上主要将该类药物用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。该类药物主要包括止血芳酸(即氨甲苯酸)、止血环酸(即氨甲环酸、凝血酸、抗血纤溶环酸)、6-氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。该类药物对严重大出血,如癌症引发的出血则无效,且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病,如遗传性凝血因子异常引起的血友病等。使用该类药物时剂量要准确合理,如过量应用会诱发血栓形成,甚至造成心肌梗死;肾功能不良者、进行泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物。使用该类药物后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、嗜睡等不良反应。另外,6-氨基己酸由于在人体内排泄较快,且止血效果弱、作用持续的时间短而毒性反应较多,故临床上现已很少使用。2.3应用凝血因子类该类药直接作用于血管平滑肌,增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力,降低毛细血管通透性,从而产生止血效果,主要用于毛细血管出血,对凝血过程无明显影响。目前,临床上常用的该类药物主要有卡络磺钠和脑垂体后叶素。(1)卡络磺钠主要作用机制:增加毛细血管弹性,降低通透性,增加血管收缩力;促进凝血因子的活性,主要是促进凝血酶的活性和纤维蛋白原的溶解,进而使出血部位形成血栓而达到止血作用。临床上该药主要用于治疗小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血等。另外,该药对痔疮引起的出血、产后出血、女性月经血量过多等也有很好的止血作用。(2)脑垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药,可直接作用于血管平滑肌,收缩毛细血管、小动脉、小静脉,减少内脏血流量,促进血管破损处的血凝过程并形成凝块,从而起到止血作用。临床上主要将该药用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症,还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血症状。应缓慢静脉滴注本品。用药后,如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等不良反应,应立即停药。患有冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压及动脉硬化的患者应禁用此类药物。2.4凝血因子不适宜该类制剂含有各种凝血因子,常作为替代和补充疗法,防治因凝血因子不足所致的出血。该类药物包括:人凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物、凝血酶、人纤维蛋白原、重组因子Ⅶ激活物等。2.5其他外用止血药该类药物包括可吸收创面的止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号、止血消炎贴等。3术期间止血药物的合理使用围手术期应用止血药物必须要有明确的凝血功能障碍实验室依据或临床依据,不提倡围手术期长期应用止血药物,应用时须遵循以下几点。3.1止血药的使用原则除凝血功能障碍外,以下几项为应用止血药的适应证:(1)已知凝血因子缺乏,如血友病;(2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上;(3)年老体虚,有手术病史或出血病史者,而无血栓性疾病史者;(4)饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者;(5)大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者;(6)术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物;(7)出血800mL以上,经补液使血液稀释者。对处于高凝状态的患者,围手术期一般不需应用止血药;对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术,用药的思路应该考虑预防血栓形成;术前多有房颤,甚至有些有脑梗死,左心房血栓的患者,止血药的应用当属禁忌。围手术期是否应用止血药物应根据患者体质,病情,凝血功能,手术大小、部位,术中具体情况而行个体化处理。3.2手术效果容易造成凝血的变化预防术间出血,使手术野更加清晰,避免血肿产生等,都应在术前用药。防止术后出血最关键的是术中彻底止血。对于术前凝血功能正常的患者,只要不是术中失血太多,其术后凝血功能应该没有太大变化,甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放,会造成术后凝血机制更高。另外,围手术期患者活动少,大多卧床休息,本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成,手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成,造成肺栓塞等。对于某些手术,如心脏病患者的手术,术后一般不需应用止血药,而要加用低分子肝素钙抗凝。而对于术后引流较多的手术一般用止血药效果不佳。因此,提倡术前、术中应用止血药,术后原则上不用药,在排除手术止血不彻底的因素后根据药物的药理性质,止血的作用机制,严格掌握适应证,合理使用止血药。3.3应用药物不当过量应用抗纤维蛋白溶解药会诱发下肢静脉、脑及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死。过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。2004年,李保国等回顾总结了4