医院培训课件：《胆囊癌》

胆囊癌

Carcinomaofthegallbladder一、定义是指发生在胆囊的癌性病变，以胆囊体和底部多见。在所有癌症中所占比例不高，但在胆道系统恶性肿瘤中较常见。发病年龄多集中在＞50岁老年人，女性发病率是男性的3~4倍。二、胆囊癌相关病因

及发病机制

1、胆囊结石---密切相关胆囊癌患者伴胆囊结石的占70%-90%胆囊结石发展到胆囊癌需10-15年胆囊结石患胆囊癌危险程度增高10-15倍结石直径＞3cm比直径＜1cm风险高8-10倍2、慢性胆囊炎3、胆囊空肠吻合术后4、“瓷化”胆囊5、胆囊腺瘤样息肉（直径1cm以上恶变率高）6、肝胰管结合部异常7、溃疡性结肠炎胆囊腺肌增生症-----癌前病变局限区域覆盖黏膜含有黏液细胞化生区癌变可能其他胰液反流胆胰管混合畸形先天性胆囊管扩张症胆汁中卵磷脂长期溃疡性结肠炎磷酸酯酶A2水解胆囊伤寒杆菌感染细胞膜损害Mirizzi综合征机制：刺激胆囊上皮变形非典型增生癌变三、病理胆囊癌多发生在底部和体部硬癌

腺癌占85%乳头状癌粘液组织学未分化癌占7%

鳞状细胞癌占3%

腺鳞癌占1%四、转移途径1、直接侵犯：其发生频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁2、淋巴转移：最常见肝门部淋巴结，占25%-75%3、血行转移（不到1/5）：常累及肺、骨骼和肾脏

4、腹腔内种植转移

5、胆管腔内转移五、临床分期根据肿瘤侵犯深度和有无转移分期：I期：粘膜内原位癌II期：侵犯粘膜和肌层III期：侵犯胆囊壁全层IV期：侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移V期：侵犯或转移肝和其他内脏器官TNM分期根据肿瘤的解剖学范围

T：原发肿瘤（肿瘤原发灶的情况）N:区域淋巴结（区域淋巴结受累情况）M:远处转移（远处转移）六、临床表现1、早期胆囊癌发病隐匿，早期无典型和特异性症状。合并结石或慢性胆囊炎者，早期多表现为类似胆囊炎或胆结石症状，如：上腹部持续性隐痛，食欲减退，恶心，呕吐等。仅在因胆囊结石行胆囊切除是才能做出诊断2、侵润期多数病人无症状当肿瘤侵犯到浆膜层和胆囊床时，可有类似急性胆囊炎和胆囊结石症状，如：右上腹痛可放射至肩背部，发热，黄疸等。食欲下降胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊3、晚期右上腹肿块，可出现腹胀，腹痛食欲下降体重减轻、消瘦贫血黄疸、腹水、全身衰竭十二指肠梗阻少数肿瘤可穿透浆膜层时，可导致胆囊急性穿孔、急性胆囊炎、胆道出血等七、诊断方法1、血清癌胚抗原（CEA）、肿瘤标记物CA199、CA125均可升高，CA199较为敏感，但无特异性。2、B超：方便、无创伤、可重复。首选检查方法确诊率高达83%表现：胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置形态固定的肿物，肝转移，淋巴结肿大3、CT对早期胆囊癌的诊断不及超声敏感对肿瘤的定性和转移判断优于B超能显示肝内外胆管扩张程度、梗阻部位显示胆囊壁增厚情况、肿瘤形态、大小、部位、癌肿是否累及肝脏、结肠、十二指肠以及有无肝内和后腹膜淋巴结转移是术前判断是否行胆囊切除术的主要影像学依据4、MRI（核磁共振）诊断价值优于CT对肝门部软组织的分辨率高于CT5、MRCP（核磁胆胰管成像）6、ERCP（内镜胆胰管造影）7、PTC/D（经皮肝穿刺胆管造影/引流）八、治疗首选手术切除

1、手术治疗

a、单纯胆囊切除术（I期）

b、胆囊癌根治性切除术（II、III、IV期）

c、胆囊癌扩大根治术（III、IV期）

d、姑息性手术（V期）

2、化学治疗（效果不理想）

3、放射治疗（效果不理想）手术指征1、CT显示胆囊癌向肝内侵润范围不广，仅邻近癌肿旁肝内有细小转移病灶者。2、有轻度到中度腹水、全身情况较好者。3、记忆合金胆道支架、区域动脉灌注化疗、肿瘤药敏实验等新技术的应用，即使是V期患者，只要没有腹水、低蛋白血症、凝血功能障碍和心、肺、肝、肾的严重器质性病变，也不应放弃手术探查机会。手术禁忌征1、CT显示胆囊癌向肝右叶侵润范围广泛者，或虽范围不广，但肝内已有多发性转移者。2、出现黄疸，磁共振胆道成像显示右肝管或肝门部胆管累及范围较广泛者。3、有中等量以上腹水者，因往往提示网膜、腹膜转移或转移性淋巴结肿大压迫门静脉至门脉高压。a、单纯胆囊切除术（I期）

适用于I期，其5年生存率为50-100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是对病变位于胆囊颈部、胆囊管和胆囊床部位者，推荐此激进手术的依据是小部分病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。b、胆囊癌根治性切除术（II、III、IV期）

适用于II、III、IV期，切除范围包括：完整胆囊切除、胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm肝组织。5年生存率为100%，若侵犯至浆膜外，其3年生存率仅17%c、胆囊癌扩大根治术（III、IV期）

适用于III、IV期，手术方法包括胆囊和相邻受侵脏器（肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉）整块切除和广泛淋巴结清扫。其中受累肝脏切除方法有肝楔行切除，IV、V和VI段切除、右半肝切除或右三叶切除。扩大根治性切除术并发症和死亡率较高，预后差，5年生存率仅7.5%。应严格掌握适应症，仅限于年龄＜75岁，营养状况良好者。d、姑息性手术（V期）适用于V期，包括三种手术方式：①肿瘤姑息性切除②胆道转流手术：解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术③消化道转流术：肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。九、术前准备1、完善术前相关检查。2、患者准备。3、基础病的护理及术前准备。4、病员术前心理疏导护理。十、术后护理1、全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，血压平稳后给予半卧位。2、密切观察：注意观察胆囊癌患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，防止合并症发生。3、有黄疸者，术后继续使用维生素K，观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血，全身皮肤瘙痒者可用乙醇棉球轻擦，局部忌抓，忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。4、导管护理：‘’

①固定好引流管，明确标示，留好长度，防止牵拉，防止引流管脱出。

②注意观察引流液的量、性质、颜色，如有异常及时报告。

③保持引流通畅，避免引流管受压、反折，经常挤捏引流管，防止引流管堵塞。

④引流袋应低于引流口，防止引流液逆行感染，操作过程应严格无菌。5、注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。6、缓解疼痛：根据疼痛程度，采取非药物或药物方法止痛。7、饮食恢复胃肠道功能后给予流质，5天后给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。8、焦虑：根据病人的心理特点及心理承受能力情况提供相应的护理措施和心理支持。十一、术后并发症护理1、出血：术后发生出血的原因多为术中胆囊动脉钛夹位置不妥或脱落、胆囊床或分离创面渗血等。2、胆漏：最严重的并发症之一

3、黄疸

：处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时