围术期输血治疗的研究进展

围术期输血治疗的研究进展

由于妇科疾病的食物减少、出血、手术麻醉前禁止饮酒、手术伤口和器官处理，以及身体对手术的反应，可能导致每周器官的失衡。正确的围术期输液输血治疗对保证手术成功、减少术后并发症具有重要作用。1妇围术期输血治疗1.1低渗性古代嘴唇、尿量分布情况围术期的体液失衡通常是水、电解质紊乱同时存在。水和钠按正常比例丧失为等渗性缺水,是妇科病人最易发生的(临床表现及分度见表1)。低渗性缺水(失钠多于缺水、血Na<135mmol/L)仅于重度才出现口渴、尿量减少;高渗性缺水(缺水多于失钠、血Na>150mmol/L)口渴、尿量减少明显,但循环系统症状较轻。通过血电解质测定可了解缺水的类型(等渗、高渗、低渗)以及是否同时存在电解质紊乱,血pH、PaCO2、[HCO3-]测定可发现存在的酸碱失衡。1.2抗体液与晶体液的相互作用有晶体液和胶体液两大类,围术期液体治疗时晶体液与胶体液的选用依病情需要而定,晶体液可补充细胞外液和循环血量欠缺,并有抗酸、保护肾功能作用,但在扩容时需以3倍容量补充丢失的血容量;胶体液可以以等量体积补充丢失的血容量,需快速扩容时效果优于晶体液,且可改善心排出量和氧运输,但无明显的抗酸和肾保护作用(常用晶体液、胶体液的特点及功用见表2)。目前临床较统一的观点为:对血容量减少较少的病人,晶体液足以满足要求;若有效循环血容量明显不足,多将胶体液和晶体液并用,以胶体液为主补充血容量,以晶体液补充基础需要量和额外丢失量。1.3输注电解质液根据患者术前一般情况差异以及病情轻重缓急不同,对急症和择期手术前输液的目的和方案也不同。异位妊娠、卵巢黄体破裂等伴有腹腔内出血的妇科急症,常存在细胞外液容量减少和有效循环血量不足,术前输液是为补充有效循环血量、纠正休克以及水、电解质失衡。补液前应估计血容量丢失情况(失血量评估见后文表3),根据丢失量决定输液的量及种类:一般出血量<20%血容量时,可以不输血或血液成分,只输电解质液或胶体液补充循环血量;出血量>20%血容量时,在输注电解质液同时尚应输注红细胞或全血。一般情况好、能经口充分摄取水分和营养物质的择期手术患者,常不需术前输液。然而部分患者如卵巢癌患者因腹胀、饮食不佳、肿瘤消耗等原因可导致在术前即存在体液失衡以及营养不良,此时需术前输液纠正水、电解质紊乱和改善营养状况。对以脱水和电解质紊乱为主要表现者,按照缺什么补什么,缺多少补多少的原则进行输液,补液量包括累积丢失量、基础需要量和继续丢失量三方面,有时累积丢失量的补充可能需时48~72h。机体对水和电解质的生理需要量为:(1)水:2000~2500mL(水的日平均丢失为:尿1500mL、粪150mL、肺400mL、皮肤450mL);(2)钠4~6g;(3)钾3~4g;(4)钙1g。良好的营养状态是围术期机体组织修复所必需的,对术前已有营养不良、手术范围大、创伤大的患者应在术前7~14d给予营养支持治疗,方案基本同妇科手术后的营养支持。1.4术中血压的计算患者术中输液一般由麻醉科医师负责完成,输液由补偿性扩容、累积丢失量、基础需液量(维持输液量)及继续丢失量组成。麻醉前或诱导时静滴5~7mL/kg的平衡盐液可对抗麻醉引起的血管扩张和循环血量改变,此即补偿性扩容。累积丢失量主要指手术麻醉前较长时间(约8~12h)的禁饮禁食损失的体液,按4-2-1原则根据禁食时间计算,即体重第1个10kg的液体量以4mL/(kg·h)计算,第2个10kg以2mL/(kg·h)计算,其余公斤体重所需液量以1mL/(kg·h)计算,例如体重60kg妇女禁食12h丢失的液体量约为(10×4+10×2+40×1)×12=1200mL。术前未补足的累积丢失量术中还应继续补充。维持输液主要补充手术过程中的生理性体液丢失,一般按3~4mL/(kg·h)计算。所有手术病人术中均会有不同程度的细胞外液丢失,如失血、第三间隙丢失量(如腹水)等,术中失血量可根据吸引瓶中的血量加上手术敷料吸附的血液估算,一块湿透的纱布一般吸附10mL血液,湿透的血垫则吸附100~150mL血液;若较难估计出血量,动态监测HCT可作为参考指标。对于失血可以3倍量的晶体液或等量的胶体液补充;对于术中腹水丢失的液体补充,尚无统一规定,原则上观察其对中心静脉压的影响及影响程度,决定是否补充液体及补充的液量。1.5液的制备和抗菌药的使用对于一般情况好、经历中等大小妇科手术(如附件手术或全子宫切除术)的患者,术后输液主要是为恢复手术所造成的血流动力学和水、电解质紊乱,补充热量,同时作为抗生素及止血药的载体;对于手术范围较大(如晚期卵巢癌细胞减灭术)、术前即营养不良术后又摄入不足者,除恢复水、电解质平衡以外,通过术后营养支持可帮助机体尽快恢复营养代谢平衡。1.5.1术后补钾与血钾输液量包括基础需要量+累积丢失量+继续丢失量3部分。中小手术一般维持输液为:(1)液体总量2000~3000mL/d。(2)钠摄入量为50~100mmol/d(17mmolNa+相当于1gNaCl),对不能经口摄入的患者,从静脉补给生理盐水或5%葡萄糖盐水500mL已能满足基本需求。(3)钾约为40mmol/d(13.4mmolK+相当于1gKCl),一般依据每排尿1L补KCl1.5g计算补钾,静脉补钾浓度以20~40mmol/L为宜(每升液体中KCl不超过3g,滴速不超过每分钟80滴)。但对于严重低钾血症患者,目前的观点认为:(1)10%KCl可经静脉慢推。(2)钾不仅可经外周静脉补充,尚可从中心静脉补充。(3)在严密监测ECG与血钾的情况下,静脉补钾浓度可达60mmol/L(即每升液体中KCl4.5g)。对于创伤较大的手术,术后应复查血常规、尿常规以及血电解质情况,根据具体情况补充水及电解质欠缺。输液希望达到的目标是:尿量1mL/(kg·h),尿比重1.010~1.020,血钠、钾、氯等电解质以及酸碱各项指标在正常范围。术前已存在且未完全纠正的体液失衡在术后补液中应一并考虑;术后尚需补充额外丢失量(引流、蒸发等),还应考虑专科手术对液体治疗的需要如宫腔镜手术易引起TURP综合征(容量负荷过重及低钠血症),术后应注意补液量并监测血电解质情况。1.5.2基础能量消耗及营养支持量机体在手术后处于分解代谢状态,体内促分解代谢激素(儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等)分泌增多,而胰岛素分泌减少或正常,导致糖原分解和糖异生增加,血糖增高;同时蛋白质分解加剧,尿中尿素氮排出量增多,出现负氮平衡,危重病人特别是恶性肿瘤患者经历大手术后此过程尤其明显,不及时纠正将增加手术并发症并影响恢复,术后不能经口摄入充足能量的患者,应经静脉补充能量及营养物质。首先应正确评估患者对能量的需要,临床上常按Harris-Benendict公式计算基础能量消耗(BEE):女性BEE(kJ)=[655+(9.6×W+1.8×H-4.7×A)]×4.18,其中W=体重(kg);H=身高(cm);A=年龄。不同疾病状态加上临床校正系数:体温>37℃时,每升高1℃,所需能量增加12%;大手术时所需能量增加10%~30%;营养支持量=BEE×临床校正系数×1.5。对于一般情况好、手术较小、禁食时间短、仅需短期输液供给能量的患者均以葡萄糖供给能量,每克葡萄糖提供16.74kJ(4kcal)热量,正常成人对葡萄糖的最大利用率为5mg/(kg·min),手术后机体利用葡萄糖能力常降低至0.25g/(kg·h)以下,为避免发生高血糖和利尿,静脉滴注葡萄糖液的速度不宜超过此值(如5%葡萄糖静滴不宜超过每分钟80滴)。术后给予氨基酸制剂0.5~1.5g/(kg·d)可提供蛋白合成的原料,降低负氮平衡。对于术前营养不良或经历较大手术创伤的患者,术后能量需求大,且严重应激常有胰岛素抵抗,葡萄糖利用率降低,需减少葡萄糖供热的比例,热量的30%~40%由脂肪提供,每克脂肪提供37.62kJ(9kcal)热量。对于同时行肠道手术、1周内不能进食的患者可经肠外营养支持补充个体所需的热量、脂肪和氨基酸,现已应用于临床的“全合一”营养产品卡文采用三腔袋设计,每袋1440mL,其中11%葡萄糖液885mL、18氨基酸300mL、20%脂肪乳剂255mL,总能量4184kJ(1000kcal)。2妇科围术期输血治疗疾病或手术操作等原因引起的围术期有效循环血容量减少和(或)血液成分明显变化,在输液的同时还涉及输血问题。2.1术后出血量si异位妊娠腹腔内出血等急性失血可引起有效循环血容量减少、贫血(失血量评估见表3)。休克指数[SI,SI=脉率/收缩压(mmHg)]有助于判断休克的有无及轻重,SI=0.5,表示血容量正常;SI>1.0为休克;SI>2.0为严重休克。对纱布、血垫、吸引瓶中血液的精确计算以及Hb、HCT的动态监测有利于评估术中术后出血量。妇科疾病造成的慢性失血则以血液成分变化为主。2.2血液自体回输单目前普遍认为不合理输全血是一种浪费,并可给受血者带来不必要的危害。急性和慢性失血术前输血治疗方案不同:急性失血量<20%血容量、HCT>30%或Hb>100g/L者应不予以输血,但应输液补足血容量;活动性出血已控制、血容量偏低者可先输液补充血容量,再输注红细胞提高血液携氧能力;失血量较大、活动性出血尚未控制、血容量低已发生休克或濒临休克者,可以输液和输血同时进行。对需择期手术的慢性贫血病人,由于贫血可增加手术和麻醉的危险性,一般应将Hb维持在近于100g/L水平。将容量治疗与成分输血有机结合可减少围术期全血输注量,必须输血者可输注红细胞,合并出血性疾病需行手术时,可根据需要输注所需血液成分。自体输血可避免输入他人血液引起的疾病传