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文档简介

副鼻窦螺旋c多平面重组技术对面神经管的诊断价值

面神经是人体中最长的神经,也是最常见的运动神经麻痹。临床上,约90%的面神经麻痹是由骨内疾病引起的。所以研究颞骨内面神经行程及其与周围结构的毗邻关系对面瘫定位、定性诊断和治疗具有重要的指导意义。本研究采用16层螺旋CT多平面重组(multi-planarreconstruction,MPR)技术分别对成人及儿童的面神经管及其与周围结构解剖关系进行了研究,并予以量化测量,旨在为探寻能够清晰显示面神经管与周围结构关系的CT后处理方法,从而为面神经病变的早期诊断提供帮助,为耳科某些手术的成功进行提供可靠信息。1数据和方法1.1成人患者病例选择自2006年3月至2006年9月在我院进行副鼻窦螺旋CT检查的患者,属于下列情况之一被排除在外:(1)儿童患者<2岁或>6岁;(2)成人患者>70岁;(3)有耳科疾病病史(包括颞骨畸形、肿瘤史、外伤史、眩晕史、面神经麻痹及听力下降等)。符合本研究病例共70例:(1)成人50例(100耳),年龄18~68岁,平均38.8岁;其中男25例,平均年龄40.6岁,女25例,平均年龄37.1岁;(2)儿童20例(40耳),年龄2~6岁,平均3.4岁;其中男13例,平均3.8岁,女7例,平均2.7岁。1.2面神经管mpr及曲面重组扫描及重组方法:采用GELightSpeed16全身CT扫描仪,受检者取仰卧位,均行副鼻窦横断面螺旋CT扫描,电压120kV,电流200mA,准直器宽0.625mm,层厚0.625mm/16i,床速5.625mm/s,螺距0.562,矩阵512×512,FOV18cm×18cm,骨算法重组成像。将扫描数据传至Advantage4.1图像后处理工作站,分别行面神经管MPR及曲面重组(curved-planarreconstruction,CPR)。重组层厚0.625mm,重组层距0.3mm;图像窗宽4000HU,窗位700HU。斜矢状面及斜横断面重组图像见图1、2。面神经管乳突段与周围结构距离的观察与测量:(1)在横断面耳蜗下缘层面,测量面神经管乳突段前缘与外耳道后壁之间的垂直距离(图3)。(2)在横断面圆窗龛层面测量乳突段后缘与乙状窦前缘之间的距离(图4)。(3)在冠状面乳突段显示最完全层面测量乳突段内壁与颈静脉窝外缘最突出点之间的垂直距离(图5)。(4)在横断面圆窗龛层面测量乳突段前缘与圆窗龛后外缘、鼓岬外缘最突出点之间的垂直距离(图6、7)。面神经管鼓室段与周围结构距离的观察与测量:(1)在冠状面前庭窗层面统计鼓室段下缘与前庭窗下缘之间的位置关系,并同时测量鼓室段内缘与前庭窗上、下缘之间的垂直距离。(2)在冠状面前庭窗层面测量鼓室段下缘与鼓岬外缘最突出点垂直距离(图8)。(3)在冠状面圆窗龛层面测量鼓室段下缘与圆窗龛后下缘之间垂直距离(图9)。1.3统计学处理方法采用SPSSforWindows11.0统计软件包进行数据处理。对于计量资料进行组间比较前,首先对资料进行正态性检验及方差齐性检验,若符合正态分布、总体方差具有齐性,则采用t检验及方差分析,计算均值(x¯x¯)及标准差(s)。对于计数资料采用卡方检验进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1mpr斜横断面神经管形态MPR斜矢状面面神经管形态:MPR斜矢状面同时与鼓室段及乳突段所在平面平行,从前向后依次显示鼓室段、后膝部、乳突段及茎乳孔,表现为弯曲的管状低密度影(图1)。鼓室段上方为与之平行的水平半规管,下方为鼓室腔,两者之间可见鼓室段下壁的菲薄骨质,当鼓室段下壁骨壁裂缺时,面神经则直接暴露在鼓室腔内。鼓室段向后延续为后膝部及乳突段,乳突段呈斜向后下方走行,被乳突气房所包围,止于茎乳孔。MPR斜横断面面神经管形态:MPR斜横断面同时与迷路段及鼓室段所在平面平行,可以同时显示面神经管迷路段、第一膝及鼓室段(图2)。迷路段始于内耳道底部,呈管状低密度影,行向外侧略偏前方,几乎与颞骨岩部长轴垂直,并形成一轻度向外突出的弧度,介于耳蜗与前庭之间,止于面神经管的第一弯曲处即膝神经节窝,此处有膝状神经节存在。然后向后外侧沿鼓室内侧壁的上缘由前内向后外走行,移行为鼓室段。2.2余测量项目左右侧别配对t检验结果表明,乳突段距颈静脉窝外壁距离在侧别之间差异有统计学意义(P<0.05),右侧小于左侧;余测量项目左右侧别之间差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1。两独立样本t检验结果表明,各测量项目性别之间差异无统计学意义(P>0.05),结果见表2。2.3统计学学处理配对t检验结果表明,乳突段距颈静脉窝外壁距离在侧别之间差异有统计学意义(P<0.05);余测量项目左右侧别之间差异无统计学意义(P>0.05),结果见表3。两独立样本t检验结果表明,各测量项目性别之间差异无统计学意义(P>0.05),结果见表4。2.4不同年龄组静脉窝外壁距离不同年龄组之间比较两独立样本t检验结果表明,乳突段距乙状窦前壁、颈静脉窝外壁距离不同年龄组之间差异有统计学意义(P<0.05),儿童小于成人;余测量项目不同年龄组之间差异无统计学意义(P>0.05),结果见表5。2.5通过研究鼓室部分的低缘和前庭窗的低缘位置关系,观察了表63讨论3.1与周围结构的测量虽然国内外关于面神经管解剖径线的测量已经有很多报道,但是研究多集中在对成人面神经管的测量,对面神经管与周围结构的关系的测量则鲜见报道,且多是对标本的测量。但是,临床上某些手术多是在儿童患者当中实施的,例如人工耳蜗植入术、外耳道成形术等,所以研究儿童面神经管影像解剖尤为重要,可在术前为临床医师提供可靠依据,减少手术并发症的发生。故本研究同时对成人及儿童面神经管及其与周围结构的解剖关系分别进行了观察与测量。3.2面神经管ct成像技术面神经管结构细微,行程极为复杂,传统X线平片无法显示。高分辨率CT(HRCT)目前已成为颞骨影像检查的首选方法。常规行横断面、冠状面扫描,根据需要可以直接行斜矢状面扫描。扫描需选择不同角度,横断面多采用听眶上线为基线,冠状面多采用听眶下线的垂线为基线,采用薄层靶扫描以及骨算法重组,可清楚显示面神经管。但是难以保证准确的扫描角度,尤其是直接斜矢状面扫描实际操作起来比较困难。无论是横断面、冠状面还是直接斜矢状面扫描,在每一层面中都只能显示面神经管局部,无法直观显示全程,难以为临床医师提供全面可靠的信息。多层螺旋CT,由于Z轴方向的空间分辨率提高,基本实现了各向同性成像,使得各种重组技术逐渐完善,克服了传统CT成像平面的单一性,并可以实现更薄层厚的重组处理,对于细微的面神经管显示更加清楚,有利于对其解剖径线进行较准确测量。陈青华等应用双斜位MPR技术重组出面神经管斜矢状面图像,可同时显示鼓室段、后膝部及乳突段。本研究将该方法扩展,利用其原理可再重组出斜横断面图像,可同时显示面神经管迷路段、前膝部及鼓室段,从而得以全面、直观地观察面神经管行程、管径及毗邻。3.3面神经快速切除的原因本研究结果表明,乳突段内缘与颈静脉窝外缘最突出点的距离左、右侧别之间差异有统计学意义(P<0.05),右侧距离为(5.44±2.24)mm,左侧距离为(6.52±2.86)mm,右侧距离小于左侧,考虑与颈静脉窝大小有关。刘筠等研究结果表明颈静脉窝双侧大小不同,通常右侧大于左侧,其原因可能是右侧颈内静脉移行为较短的无名静脉,受右心房舒张时造成的负压吸引力较大,在颈静脉孔处形成较大的涡流对颈静脉孔冲击较大所致。所以这也是导致面神经管乳突段与颈静脉窝的距离右侧小于左侧的原因。在行乳突段面神经减压术或面神经瘤切除术时,应考虑到此差异的存在,避免损伤颈静脉窝。本研究显示乳突段后缘距乙状窦前缘距离、乳突段内缘距颈静脉窝外缘的距离在成人和儿童之间差异有统计学意义。乳突段后缘距乙状窦前缘距离成人测值为(9.89±2.15)mm,儿童测值为(7.36±1.62)mm,成人测值大于儿童(P<0.05);乳突段内缘距颈静脉窝外缘的距离成人测值为(5.44±2.24)mm,儿童测值为(4.04±2.16)mm,成人测值大于儿童(P<0.05)。考虑与乳突气房发育有关,儿童乳突气房未完全发育,则导致乙状窦前移,颈静脉窝变深,与面神经管乳突段的距离较成人缩短,在对儿童患者行中耳乳突手术时要考虑到此差异的存在,避免损伤乙状窦、颈静脉窝等重要结构。3.4外耳道后壁距、距成人面神经管垂直距离2.耳科手术中面神经受损率达4%~10%,是严重的并发症之一,而面神经管解剖变异的存在,更增加了其受损概率。面神经管解剖变异包括骨壁裂缺、行程异常、双支变异、长度及直径的变异等。行程异常是一种常见的面神经畸形,从临床医师的角度来看,行程异常比骨壁裂缺更为重要,因为前者在术中难于预料,而后者在术中易于识别。先天性外耳道闭锁患者常伴面神经走行异常,包括面神经管鼓室段低位和乳突段前移。面神经管鼓室段低位常导致遮盖前庭窗,使术中无法判断前庭窗大小或是否存在。本研究对正常耳测量结果显示面神经管鼓室段下缘位于前庭窗下缘水平上方者占33.57%,位于其下方者占19.29%,与该水平平行者占47.14%,说明在正常耳中也存在着一定的鼓室段遮盖前庭窗的概率,所以判定外耳道骨性闭锁患者的鼓室段是否低位仅以是否遮盖前庭窗为判定标准是不够的。笔者在日常工作中发现部分外耳道骨性闭锁患者不仅存在着鼓室段低位,同时存在着不同程度的向内移位,所以本研究测量了鼓室段内缘距前庭窗上、下缘的垂直距离,以期进一步阐明鼓室段与前庭窗的正常位置关系,为临床判断是否存在鼓室段低位畸形提供正常影像解剖学数据。研究结果表明,鼓室段内缘距前庭窗上缘的垂直距离在成人为(1.24±0.26)mm,在儿童为(1.16±0.14)mm;鼓室段内缘距前庭窗下缘的垂直距离在成人为(1.96±0.27)mm,在儿童为(1.99±0.16)mm,上述测值在成人和儿童之间差异均无统计学意义(P>0.05)。故可认为当鼓室段下缘位于前庭窗下缘水平或位于该水平下方时,同时鼓室段内缘距前庭窗上缘垂直距离<1.0mm、距前庭窗下缘垂直距离<1.7mm时,可以认为鼓室段低位畸形存在,这对手术方案的设计很重要。对于面神经管鼓室段严重遮盖前庭窗者,可以考虑行水平半规管开窗术,以使患者获得听力。目前对先天性外耳道骨性闭锁患者行外耳道听力重组主要有经乳突和乳突前径路两种术式,异位的面神经管有时会位于手术径路中,因此术前判断面神经管乳突段的位置对避免损伤面神经具有重要意义。研究结果表明,乳突段前缘距外耳道后壁距离成人为(4.19±0.73)mm,儿童为(4.52±0.77)mm;乳突段前缘距圆窗龛后外缘垂直距离成人为(3.22±0.76)mm,儿童为(2.92±0.58)mm;乳突段前缘距鼓岬外缘最突出点垂直距离成人为(4.24±0.87)mm,儿童为(3.89±0.51)mm;上述测值在成人与儿童之间差异均无统计学意义(P>0.05)。若患者面神经管乳突段发生前后移位,则与外耳道后壁、圆窗龛、鼓岬以及乙状窦之间的距离就会发生改变。外耳道后壁与乳突外表面交点距乳突段外缘距离在成人为(16.39±2.21)mm,儿童为(13.57±2.01)mm,成人测值大于儿童,差异有统计学意义(P<0.05),说明儿童面神经管乳突段距乳突表面的位置更表浅,考虑与儿童乳突气房未完全发育有关。若患者面神经管乳突段向外偏移,则从乳突表面到面神经的深度明显变浅,削低桥部时容易损伤乳突段面神经,所以了解上述正常影像解剖数据对手术径路的选择及手术方案的设计极为重要。人工耳蜗植入是针对重度、极重度感音性耳聋患者最有效的康复方法,经乳突后鼓室径路行人工耳蜗植入是国内外常用的术式。在人工耳蜗植入术中,耳蜗切开部位有圆窗、卵圆窗、鼓岬及耳蜗顶回,而圆窗和鼓岬是国内外最常采用的切开部位,即通过圆窗膜或间接通过鼓岬进入鼓阶。该术式的关键在于打开面隐窝,暴露后鼓室,找到圆窗龛,钻开鼓阶,将电极无损伤地插入耳蜗鼓阶。但面隐窝解剖结构细小复杂,其后界为面神经管乳突段,术中容易损伤面神经和鼓索神经等重要结构。国内外关于人工耳蜗植入相关的解剖学研究多集中在大体解剖上,而关于影像解剖的报道非常少见。本研究结果表明,乳突段前缘距圆窗龛后外缘垂直距离成人为(3.22±0.76)mm,儿童为(2.92±0.58)mm;乳突段前缘距鼓岬外缘最突出点垂直距离成人为(4.24±0.87)mm,儿童为(3.89±0.51)mm;鼓室段下缘距鼓岬外缘最突出点垂直距离在成人为(2.20±0.38)mm,儿童为(2.00±0.43)mm;鼓室段下缘距圆窗龛后下缘垂直距离在成人为(2.39±0.48)mm,儿童为(2.17±0.37)mm;上述测值在成人与儿童之间差异均无统计学意义(P>0.05)。鼓岬外缘最突出点距圆窗中点、圆窗龛后外缘、锥隆起顶点、面隐窝后缘、面隐窝前外缘顶点的距离在成人测值分别为

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