经会阴四维超声对产后盆底组织解剖结构改变及早期盆底功能障碍的图像特征

经会阴四维超声对产后盆底组织解剖结构改变及早期盆底功能障碍的图像特征

女性土壤功能障碍（pfd）是由肥胖、绝经期、多次分娩、便秘、盆腔疾病引起的一种复杂的骨盆支撑结构损伤和缺陷，以及由骨盆器官的位置和功能异常引起的其他骨盆器官位置和功能异常的疾病。其中，阴道自然分娩是导致不同程度的骨盆支撑组织损伤，最终导致盆地功能障碍的独立危险因素。以往疑有产妇盆底组织异常及功能障碍多采用临床方法进行检查,影像学检查方法较少应用,但临床检查仅凭手指触觉难以完整触及盆底病变范围,检查准确性难以保证。近年国内外研究显示产后超声发现盆底组织异常、明确损伤发生部位,指导孕产妇早期进行盆底功能训练,对预防盆底功能障碍性疾病的发生有重要作用。本研究临床检查结合经会阴四维超声对自然分娩后产妇盆底组织解剖结构及功能改变进行观察,总结产后早期盆底功能障碍患者超声声像图特征,为临床正确诊断及预防盆底功能障碍提供依据。数据和方法一、检查资料及方法选择2010年1月至2012年9月在首都医科大学附属北京妇产医院建档行产前检查并经阴道自然分娩的产妇100例,入选产妇年龄、身高、体重指数、孕产史,助产方式,临床盆底检查结果等检查资料均齐全;剔除有多次阴道分娩史16例、中晚孕期引产史5例、孕前检出盆底功能障碍1例、产后出血4例、会阴伤口愈合不良2例,余72例产妇(经阴道分娩时行左侧会阴切开术72例,分娩过程中产钳助产5例)依照经会阴四维超声检查提示有无盆底异常将产妇分为盆底功能障碍组和对照组,对两组产妇行经会阴四维超声检查及盆底组织测量。其中盆底功能障碍组产妇53例,年龄25~41岁,平均年龄(30.2±3.3)岁;对照组产妇19例,年龄26~41岁,平均年龄(29.8±3.5)岁。二、超声检测结果使用美国通用电气公司GEvolusonE8与GEvoluson730Expert型彩色多普勒超声诊断仪,RAB4-8D、RAB2-5容积探头,4DView10.0离机分析软件。盆底组织四维超声检查方法:产后第42天(非月经期)由有经验的妇产科医师对72例产妇盆底组织进行检查及测量:(1)检查前嘱产妇排净尿便,取仰卧膀胱截石位,容积探头外覆一次性检查套,内外层均涂以足量耦合剂,稳固置于受检者外阴。分别在静息、最大Valsalva动作(屏气用力)时采集二维和四维图像并存储,全部图像数据均导出至超声图像工作站,使用4DView离机分析软件对数据进行重建处理。(2)盆底组织测量方法:二维超声在正中矢状面显示静息和最大Valsalva两时态膀胱颈、子宫颈、直肠肛管形态及两时态相对活动度(图1),经耻骨联合后下缘作一水平线,分别在静息及Valsalva动作时测量其与膀胱颈和子宫颈间的距离。四维超声图像在重建后的肛提肌裂孔最小面积平面,显示两时态肛提肌裂孔前后径最大长度及最大面积、两侧耻骨直肠肌厚度和连续性(图2),测量盆底组织肛提肌裂孔前后径、裂孔面积、双侧耻骨直肠肌厚度、膀胱颈移动度、肛提肌撕裂范围,待测量数据完整齐全,对两组72例产妇盆底组织检测结果进行分析比较。盆底组织异常超声诊断标准:参照文献并结合临床,以超声检出膀胱颈移动度(bladderneckdescent,BND)增加、阴道前壁脱垂、子宫脱垂、直肠膨出、耻骨直肠肌撕裂诊断为盆底组织异常,5项诊断指标为:(1)Valsalva动作较静息状态膀胱颈下移大于1.5cm、Valsalva动作时膀胱颈到达或低于耻骨下缘水平诊断为膀胱颈移动度增加;(2)膀胱后壁或尿道突入阴道,最低点达耻骨联合下缘诊断为阴道前壁脱垂;(3)子宫颈距耻骨下缘水平小于3.0cm或Valsalva动作较静息时移动度大于2.0cm诊断为子宫脱垂;(4)超声显示直肠前壁局部膨隆高度大于0.5cm诊断为直肠膨出;(5)在四维图像重建后的肛提肌裂孔平面上观察高回声的“V”字形耻骨直肠肌,出现高回声中断或低回声插入诊断为耻骨直肠肌撕裂。一、超声检查结果1.临床检查结果:53例产妇临床检出盆底功能障碍24例(45.28%,24/53),临床表现压力性尿失禁15例、阴道前壁脱垂5例、子宫脱垂4例;其余29例未检出盆底组织异常。53例产妇均未检出直肠膨出和耻骨直肠肌撕裂。2.经会阴四维超声检查结果:53例产妇经会阴四维超声检出膀胱颈活动度增加38例(71.70%,38/53,图3),阴道前壁脱垂15例(28.30%,15/53,图4),子宫脱垂4例(7.55%,4/53,图5),直肠前壁膨出17例(32.07%,17/53,图4),耻骨直肠肌撕裂8例(15.09%,8/53,单侧撕裂6例、双侧撕裂2例,图6)。3.盆底组织结构超声测量结果:53例产妇经会阴四维超声检出膀胱颈活动度增加、阴道前壁脱垂、子宫脱垂、直肠膨出和耻骨直肠肌撕裂的产妇Valsalva动作时肛提肌裂孔面积测值分别为(23.67±1.72)cm2、(25.87±2.28)cm2、(27.95±3.89)cm2、(23.68±2.50)cm2和(23.40±5.04)cm2。二、盆底组织异常1.临床检查结果:19例产妇临床表现为压力性尿失禁3例(15.79%,3/19),未检出盆底其他组织异常。2.经会阴四维超声检查及盆底结构超声测量结果:19例产妇经会阴四维超声未检出盆底组织异常(0/19);盆底组织结构测量结果:Valsalva动作时肛提肌裂孔面积测值为(19.73±1.74)cm2。两组72例产妇临床及经会阴四维超声检查结果见表1。三、两组新生儿科氏原螯虾评估结果1.年龄及体重指数比较:盆底功能障碍组产妇平均年龄为(30.21±3.30)岁,平均体重指数为(21.55±2.92);对照组产妇平均年龄为(29.79±3.47)岁,平均体重指数为(21.03±2.80),两组产妇平均年龄和平均体重指数测值均相近。2.超声检测值比较:(1)静息状态时盆底功能障碍组产妇肛提肌裂孔长度[(5.51±0.17)cm]、裂孔面积[(16.12±0.93)cm2]、双侧肛提肌厚度测值[左侧(6.19±0.43)mm,右侧(6.31±0.44)mm]均与对照组产妇超声测值[肛提肌裂孔长度(5.32±0.24)cm,裂孔面积(15.74±1.64)cm2,左侧肌肉厚度(5.85±0.76)mm,右侧肌肉厚度(6.16±0.69)mm]相近。(2)Valsalva动作时盆底功能障碍组产妇肛提肌裂孔长度[(6.29±0.22)cm]和裂孔面积[(23.33±1.61)cm2]测值均大于对照组产妇[分别为(5.88±0.35)cm和(19.73±1.74)cm2]。(3)盆底功能障碍组产妇两侧肛提肌厚度测值[左侧(6.59±0.46)mm,右侧(6.90±0.48)mm]均小于对照组产妇[左侧(7.29±0.85)mm,右侧(7.61±0.97)mm],且两组产妇Valsalva动作时的盆底肌肉厚度均较静息时增厚。两组72例产妇盆底组织经会阴四维超声检测结果见表2。研究显示经阴道分娩是盆底功能障碍的独立危险因素,产后6周临床检查盆腔器官脱垂(thepelvicorganprolapsequantitativeexaminationsystem,POP-Q)分度Ⅰ级及以上盆底功能障碍的发生率为47.88%。产后盆底损伤的进一步发展可逐步发生并加重女性尿失禁、盆底器官脱垂、排便异常及性功能障碍,影响患者的生活质量。盆底功能障碍的诊断和治疗多始于患者出现明显临床症状后,大部分患者处于围绝经期,就诊前排尿障碍、盆底器官脱垂等症状已持续多年,早期对女性盆底组织异常进行诊断及非手术干预(盆底功能训练等方式),可有效延迟严重盆底功能障碍的发生,提高患者的生活质量,因此早期发现盆底功能障碍有非常重要的临床意义。一、盆底组织mri检查与三维超声检查以往对产妇盆底组织器官脱垂多采用临床检查方法进行诊断,包括POP-Q分级、棉签实验、尿动力检查等,而影像学检查方法应用较少。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)虽检查效果确切但检查费用高,不宜在产后普遍应用。四维超声检查对盆底组织器官的空间分辨力接近MRI,且有实时性;应用4DView离机分析软件可重建任意三维平面图像,在相应生理学动作时态测量盆底组织多项数据,具有回放图像功能,显示静息状态和Valsalva动作时盆底组织器官的运动形态,并可多次采集图像,捕捉盆底组织发生脱垂时最严重状态的图像进行分析,方法简便,易于普及应用。此外,四维超声可重建肛提肌裂孔平面,直观显示临床检查难以完整触及的耻骨直肠肌整体形态和连续性,测量耻骨直肠肌撕裂范围,对盆底组织解剖结构的检查更直观和准确。二、分离株患者尿失禁症状的观察与发现耻骨直肠肌在盆底支持系统中起重要作用,产妇阴道分娩后耻骨直肠肌撕裂是盆底功能障碍的重要影响因素,有研究采用MRI图像分析发现阴道分娩后产妇确实存在盆底肌组织撕裂。而目前临床检查耻骨直肠肌撕裂仅凭手指触觉,由于耻骨直肠肌范围较广难以完整触及,检查准确性难以保证。本研究盆底功能障碍组53例产妇,经会阴四维超声检查发现8例存在耻骨直肠肌撕裂,有撕裂者与无撕裂者Valsalva动作时的肛提肌裂孔面积测值相差不大;而在临床检查中均未发现产妇耻骨直肠肌撕裂,表明经会阴四维超声对早期发现耻骨直肠肌撕裂更加敏感和准确。VanKessel等对阴道顺产和产钳助产的产妇随访7年,发现产钳助产比阴道顺产者发生尿失禁症状的发病率增高10倍。本研究盆底功能障碍组53例产妇中5例产程中使用产钳助产,超声图像均显示单侧或双侧耻骨直肠肌撕裂,而耻骨直肠肌作为盆底重要的支持肌肉,盆底肌肉撕裂与产妇尿失禁的发生有无相关性需进一步研究证实。Valsalva动作时盆底功能障碍组产妇中双侧耻骨直肠肌厚度较对照组变薄,证实经阴道分娩胎儿通过产道时挤压产道周边肌肉组织,可对耻骨直肠肌造成一定损伤。但Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径和面积测值虽有不同程度的增大,但盆底肌肉厚度并非想象中因拉伸而变薄,反而较静息时增厚,这一变化可能为防御性反射的一部分,但与盆底功能障碍的发生有无相关性需进一步研究。三、新生儿睾丸中超声检查检测结果膀胱颈移动度的增加被认为与女性压力性尿失禁关系密切,在有盆底功能障碍的产妇中,膀胱颈移动度增加和阴道分娩也有明显相关性。本研究盆底功能障碍组53例产妇临床检查难以发现不伴阴道前壁脱垂的膀胱颈移动度增加,而经会阴四维超声可直观显示膀胱颈移动度增加,并可测量其移动距离;且超声检查发现膀胱颈移动度增加的38例产妇中临床检出不同程度压力性尿失禁15例,占临床检出排尿异常的83.3%(15/18),说明产后早期盆底超声检查发现膀胱颈移动度增加可为排尿异常提供客观准确的数据支持。临床检出阴道前壁膨出5例,超声检出17例,超声检出例数多于临床,可能与阴道处于自然状态有关(无手指及检查器械压迫),轻度阴道前壁脱垂更易由超声检查发现有关。由于无法使会阴与探头紧密结合,无法显示足够清晰的诊断图像,经会阴超声检查可能受扫查条件限制,对宫颈已脱出阴道口或更严重的子宫脱垂诊断较困难。本研究中盆底功能障碍组产妇子宫脱垂程度较轻,宫颈最低点均位于阴道内;经会阴超声与临床检查均发现相同的4例子宫脱垂产妇(4/53),表明超声与临床检查结果一致。四、基因双方面膨出程度差异选择病例手术结果总诊断指盆底功能障碍组53例产妇中经会阴超声检出直肠膨出17例,而临床均未检出直肠膨出,可能与本研究入选病例直肠膨出程度较轻(最大膨出范围为2.37cm×0.93cm),且均未伴随阴道后壁脱垂,临床检查无法发现有关。早期发现轻度直肠膨出,临床可提示产妇调整饮食和排便习惯,减轻或延缓产妇排便异常症状的发生。五、评估新生儿盆底功能本研究盆底功能障碍组与对照组Valsalva动作时肛提肌裂孔最大面积的变化最明显,盆底功能障碍组产妇肛提肌裂孔面积[(23.33±1.61)cm2]较对照组产妇肛提肌裂孔面积[(19.73±1.74)cm2]大。Dietz等研究同样支持肛提肌裂孔面积与盆腔脏器脱垂的发生相关。Dietz等另一项研究表明Valsalva时肛提肌裂孔面积大于25cm2时发生盆底器官脱垂的可能性增加。本研究盆底功能障碍组产妇经阴道分娩后6周发生膀胱移动度增加、阴道前壁膨出、子宫脱垂和直肠膨出等盆底异常的产妇,Valsalva动作肛提肌裂孔最大面积测值明显大于无盆底异常的产妇,显示Valsalva动作时肛提肌裂孔最大面积可能与产后盆底功能障碍的发生密切相关。经会阴四维超声检查Valsalva动作时的肛提肌裂孔面积对提示产妇盆底功能障碍有重要意