第十八章冠心病患者康复

冠心病康复指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。第一节概述

二、危险因素高血压高脂血症高体重（肥胖）高血糖（糖尿病）精神神经因素遗传因素性别吸烟寒冷刺激饮食第一节概述

三、临床分型隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭型冠心病猝死型冠心病第一节概述

四、主要功能障碍循环功能障碍呼吸功能障碍运动功能障碍代谢功能障碍行为障碍第一节概述

五、康复分期住院期（Ⅰ期）恢复期（Ⅱ期）持续发展维持期（监护阶段Ⅲ期）维持期（非监护Ⅲ期）第一节概述

六、适应证和禁忌证适应证I期患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率＜110次/分，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。II期患者生命体征稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。III期临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。第一节概述

禁忌证凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗方案理念都有关系。例如患者不理解或不合作康复治疗者不宜进行康复治疗。第一节概述

第二节康复功能评定

一、心功能分级

NYHA心功能分级心功能临床情况I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。一、心功能分级根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：A级无心血管疾病的客观依据；B级客观检查示有轻度的心血管疾病；C级有中度心血管疾病的客观依据；D级有严重心血管疾病的表现。

Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态第二节康复功能评定

二、运动功能评定心电运动试验

症状限制性运动试验低水平运动试验简易运动试验超声心动图运动试验代谢当量测定第二节康复功能评定

三、行为类型评定行为类型是美国著名心脏病专家和于20世纪五十年代首次提出的概念。许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为“A型行为类型”（TABP）。B型行为是与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。第二节康复功能评定

第三节康复治疗一、康复治疗原理

Ⅰ期康复：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良影响。Ⅱ期康复：患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加Ⅲ期康复锻炼。Ⅲ期康复

外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。中心效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。危险因素控制

二、康复治疗目标I期康复治疗目标低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200米或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2～3METs，能够适应家庭生活。使患者理解冠心病的危险因素与注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。第三节康复治疗Ⅱ期康复治疗目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4～6METs，提高生活质量。对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。

Ⅲ期康复治疗目标巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素；改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。

第三节康复治疗三、康复治疗方案与实施Ⅰ期康复以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动（见教材表18-7）。康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。第三节康复治疗Ⅱ期康复主要进行室内外散步、医疗体操（如降压舒心操、太极拳等）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。活动强度为40%～50%Hrmax，活动时RPE不超过13～15。一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。第三节康复治疗Ⅲ期康复

康复训练的基本原则

循序渐进原则持之以恒原则兴趣性原则全面性原则个体化原则第三节康复治疗康复训练方法

运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。运动形