免疫受损与非免疫受损患者并发肺结核临床对比分析

免疫受损与非免疫受损患者并发肺结核临床对比分析

对于受免疫损伤的患者，中度细胞免疫损伤（cp）容易伴有淋巴结。成年人的潜在淋巴结感染通常是由免疫抑制引起的。临床过程复杂，诊断和治疗非常困难，死亡率高。关于ICP与Non-ICP合并肺结核在临床症状、胸片影像学、病原体阳性率、病死率等方面是否有异同,未见对比研究报道,本文收集1993～2001年的部分肺结核病例进行统计分析和对比研究,旨在为临床ICP并发肺结核的治疗和预防提供一定的依据。病例对照检测1.病例资料及来源经我院病史计算机分类检索系统检索,1993～2001年收住我院的结核病人1434例,其中免疫抑制剂应用后并发肺结核的病人56例,经病史室检索,其中资料完整、符合标准的病例39例,同时检索与免疫受损病人住院号最靠近的前后2个Non-ICP并发肺结核且资料完整的病例76例为对照组。2.诊断标准(1)经病原学或病理学证实的肺结核;(2)ICP标准:具有与免疫性疾病相关的服用糖皮质激素2个月以上或癌症病人接受正规化疗3个周期以上者,系统应用糖皮质激素、细胞毒药物和环孢霉素后1年内发生肺结核的病人;(3)排除以往各脏器活动性肺结核病史者。3.结核菌分离与培养标本来自咯痰、吸痰管及气管插管吸引物、肺泡灌洗液、胸水、肺组织或其它部位组织活检标本等,涂片后经抗酸染色镜检,用改良罗氏培养基对涂阴和部分涂阳标本作结核分支杆菌(简称结核菌)培养,孵育时间平均为38天左右。4.统计处理用SPSS软件对资料进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,相对数用率、比表示,组间比较用χ2分析或t检验。基础疾病和病例临床信息1.一般资料ICP并发肺结核39例,男23例,女16例,年龄19～66岁,平均43.26±11.69岁。合并其他病原体感染者12例,主要为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、曲霉菌、支原体、卡氏肺孢子虫等。Non-ICP并发肺结核病人76例,男55例,女11例,年龄20～72岁,平均41.82±15.58岁。合并其他病原体感染者11例,主要为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌等。结核菌主要来源于痰、纤支镜标本如灌洗液、刷检和活检标本、胸水等,见表1。抗酸染色镜检阳性85例,培养阳性28例,病理诊断12例。有结核病既往史者21例,ICP8例(20.5%),NonICP13例(17.1%)。2.基础疾病本资料ICP组基础疾病主要有系统性红斑狼疮(12例)、类风湿性关节炎(6例)、支气管哮喘(5例)、结节病(4例)、混合性结缔组织疾病(3例)、恶性肿瘤(7例)和肾移植(2例)。前5种病人主要应用肾上腺糖皮质激素,以强的松为多,剂量为15～60mg/日不等,时间3个月～4年不等。肿瘤病人化疗常用药物为:环磷酰胺、长春新碱、顺铂、丝裂霉素等,化疗最短3个周期,最长6个周期,2例肾移植病人应用糖皮质激素、硫唑嘌呤和环孢霉素A抗排异反应,分别于肾移植后第4和第7月发生肺结核病。3.临床表现与结核类型ICP并发肺结核的临床表现不典型,高热、咯痰和肺部湿罗音多见,结核常见低热、盗汗等症状少,浸润型和粟粒型肺结核、结核性胸膜炎常见,见表2和表3。4.误诊疾病ICP合并肺结核感染临床表现不典型,易与基础疾病混淆,误诊率高,主要误诊为肺炎,而Non-ICP病人主要误诊为肺部肿瘤和肺炎,见表4。5.X线表现及实验室检查115例肺结核病人的X线表现中,ICP组表现不典型,粟粒状阴影较多,片絮状阴影多均匀一致,胸水及淋巴结增大多,胸膜肥厚少,见表5。ICP组PPD试验阳性率低于NonICP组(28.2%Vs71.0%),主要实验室检,查见表6。6.肺结核的部位两组病例中,有侧位胸片或CT检查可以明确病变部位75例(ICP组29例,NonICP组46例),ICP组非肺结核好发部位发病率高,多部位感染常见,见表7。7.胸水检查35例合并胸水的病人中,行胸水检查28例(ICP组12例,Non-ICP组16例),两组病人胸水检查结果,见表8。8.治疗与转归多数病人选用3～5种抗结核药物治疗,均含有异烟肼和利福平等2～3种杀菌药,同时根据肝肾功能及时调整药物。平均住院天数48.89±42.43天。住院天数>2月32人,ICP并发肺结核15例,入院时痰涂阳性8例;Non-ICP并发肺结核17例,入院时痰涂阳性12例,出院时病情转归,见表9。并发症的发生:细胞免疫对耐药耐药个体的影响结核和非结核分枝杆菌是细胞免疫受损者并发感染的最常见病原体之一,由于HIV感染增多,1985～1990年,美国报道肺结核发病率升高15%,肺外结核发病增加,引起医学界广泛关注。随着肿瘤发病率上升,自身免疫性疾病诊断率的提高,器官移植的发展,接受放化疗和免疫抑制药物治疗的ICP不断积累和增加,其并发肺结核病比率高,在我国这样一个结核菌高感染率的国家,绝大多数成年人已受结核菌感染,类固醇和免疫抑制剂应用可抑制机体细胞免疫功能,使结核菌得以活跃、繁殖,引起内源性复燃或再感染,更应高度警惕和重视。本研究结果显示ICP并发肺结核在临床表现和X线、以及诊断和治疗方面同Non-ICP有许多不同点。ICP并发肺结核临床表现重,多合并其他微生物感染(ICP:Non-ICP=12/39Vs11/76,P<0.05),高热、咯黄痰、胸闷气急和呼吸困难较多,肺部湿罗音明显,与普通细菌肺部感染相似,临床诊断较困难。X线胸片显示,ICP并发肺结核时,血行播散较多,粟粒状阴影多见,呈大小疏密不一阴影,甚至散在分布。浸润性肺结核多表现为均匀一致的片絮状阴影,缺少成人继发性肺结核的多形性特征。肺内播散多,可以表现为弥漫纤维网状阴影(5.1%)。合并肺门或纵隔淋巴结肿大(17.9%)和胸水(48.7%)多。胸膜肥厚、粘连少于Non-ICP组(15.3%Vs23.6)。在一定程度上表明免疫抑制剂应用使机体免疫机制损害,病变不易局限化,增殖性反应较弱,与国内较早研究报告相符,与Lawn的研究亦基本一致。由于免疫防御机制遭破坏,肺结核可呈爆发性经过,甚至短时间内死亡。本资料ICP组住院>2个月的15例中,死亡3例,其中2例死于爆发性肺结核,而Non-ICP组的17例中无1例死亡。Kaplan等亦发现最严重的爆发性结核发生于联合应用化疗、放疗和糖皮质激素的患者。对此应引起高度重视。本研究观察到,ICP播散型和粟粒型肺结核的发病明显高于Non-ICP病人,这一现象不能单纯用基础疾病解释。Ortbals等研究发现,未化疗肿瘤病人并发肺结核的临床表现与非肿瘤肺结核病人无明显不同,Kaplan等亦发现ICP并发肺结核后,28%为播散型,但在化疗前感染肺结核的病人中,仅5%为播散型。HIV感染病人结核菌感染,亦易发生播散型结核和粟粒型肺结核,且播散和粟粒型结核病的发生与病人的免疫抑制程度有关。这进一步证明细胞免疫在结核病的控制中发挥重要的作用。由于细胞介导的免疫反应与脓肿形成有关,局部抗原浓度较高时,迟发超敏反应将导致干酪样坏死和组织破坏,且痰涂片阳性率又与空洞有关,故ICP的肺部空洞发生率低于对照组(15.4%Vs22.4%),痰涂片阳性率亦偏低,本资料中,仅30.8%合并肺结核的ICP痰菌阳性,大部分结核菌来源于纤支镜标本(28.2%)和胸水(20.5%),说明纤支镜是一项适用于ICP并发肺结核诊断的安全有效的手段,同时应强调联合采样,以提高诊断率。提示我们在ICP合并肺结核难以确诊时,应积极寻找肺外结核病灶,辅助肺结核诊断。当合并肺结核感染时,由于细胞免疫的抑制,ICP的结素试验阳性率明显低于Non-ICP(28.2%Vs71.0%,P<0.001),故当结素试验阴性时,不能除外肺结核的存在。而有研究认为,PPD复强效应阳性可提示结核感染或活动性病灶存在可能,该效应对ICP并发肺结核具有导向追踪的临床价值。临床化验和胸水检查显示,ICP合并肺结核时,血白细胞和中性粒细胞较高,可能与病人合并感染较多和基础疾病有关。胸水ADA含量明显低于非ICP组,以此诊断结核病,敏感度和特异度均低,诊断价值有限,机制有待进一步研究。由于激素或免疫抑制剂可抑制、干扰或掩盖肺结核的症状和体征,使其发病和临床经过变得隐匿和不典型,基础疾病的临床表现如发热、肺浸润等与肺结核的表现相混淆和重叠,肺结核痰菌阳性率低,PPD试验阴性较多,给临床诊断带来困难,故ICP并发肺结核误诊率高。由于浸润性病灶多呈均匀一致性阴影,缺少一般成人肺结核的多形性X线特征,ICP并发肺结核误诊为肺炎较多(20.5%)。Non-ICP合并肺结核时,病灶易局限,结核球多见,故误诊为肺部肿瘤较多(5.3%)。有文献报道ICP感染结核菌的误诊率为3%～27%。本组ICP合并肺结核误诊率明显高,一方面由于本院收治疑难病例较多,同时也在一定程度上表明综合性医院非呼吸科医生对ICP结核菌感染重视不够,应进一步加强宣传教育。ICP并发肺结核后,抗结核治疗是有效的。合理化疗应采用几种杀菌药的最强有力联合治疗方案,但受患者耐受性、抗结核药与免疫抑制剂相互作用的制约。器官移植受者中,利福平可加速环孢霉素A和糖皮质激素的代谢与清除,有增加排异反应的危险。本组2例器官移植受者中,均应用了利福平抗结核治疗,同时加大了环孢霉素A的用量,未发生明显的排异反应。标准抗结核治疗应包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺治疗2个月,异烟肼和利福平继续治疗4个月。由于其临床和X线表现不典型或与基础疾病混淆,辅助治疗跟不上,难以治疗的耐多药结核菌感染增多,死亡率增加。在抗结核治疗过程中是否加用免疫抑制药物,应根据病情具体掌握。对基础疾病的相对稳定期者以抗结核治疗为主,对结缔组织疾病处于活动期者,有效抗结核的基础上应加用激素。反之,长期应用免疫抑制剂治疗基础疾病时,能否加用部分抗结核药物预防结核病的发生,各家报道不一。Sterling研究认为,在HIV感染病人中,联合应用结素试验和异烟肼预防结核病的发生,效果强于接种卡介苗。同样有学者认为,细胞免疫