病案形成过程控制与病案质量监控

病案形成过程控制与病案质量监控

新《医疗事故处理条例》的颁布，使医院的地位被动，是一种完整、及时、正确的疾病，尤其重要。病案是医院管理活动中的珍贵资料,病案管理是医院管理活动中重要组成部分。浙江省台州医院通过3级监控、色标管理等有效手段管理病案取得一定成效,现与各位同仁一起探讨。1病历管理中存在的问题1.1连接书写不及时、漏写、错写;模版套用错误;3级查房漏签名;书写格式不规范;诊断不规范;病程记录流水帐等。1.2准备链接化验单粘贴不及时、不整齐、错贴、漏贴现象;病案首页损坏、残缺;病案顺序混乱等。1.3管理链接病案数量多,流水号排放对有医疗纠纷及纠纷倾向的病历无法预警。2处理方法2.1普法教育,加强医生的法律意识病案是医务人员记录患者诊断、治疗、护理、心理、康复全过程的永久保存备查文件,是临床进行诊治的基本信息资料,是医院进行管理、科研、教学的宝贵资料。病案同时也是法律依据,在医疗保险、医疗纠纷中具有直接证据作用。在发生医疗纠纷时,由于病案质量存在缺陷,如病情知情同意书、病程记录、主任查房等各项签名漏签,抢救记录、手术记录、疑难讨论记录不及时等造成医患双方矛盾激化的情况屡见不鲜。因此要加强医师的法律意识,进行普法教育,开设讲座,组织并学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《国际疾病分类》,规范诊断名称、手术操作名称。进行病历书写水平测试:对进修、实习医师按培训——练习——反馈——教育的程序进行过程管理。开展“住院医师病历书写竞赛”,提高住院医师法律意识。2.2加强疾病病例的质量管理(1)住院病历评分医院管理决策层的重视程度直接关系着各临床医师的意识态度。以浙江省台州医院为例,根据《浙江省台州医院住院病历评分标准》,实施住院病历评分制度。病案质量的高低直接与经济收益挂钩,通过相互交流和学习,全面提高病案书写质量。(2)建立病案质量保医院引进ISO9001:2000质量管理体系的管理理念,对科主任、护士长、首席医师、首席护师进行培训。在全院范围内普及全面质量管理知识,通过专家讲课、科内辅导、自学等方法从病案形成时开始注意质量管理,建立病案质量3级负责制,对病案质量进行内审、外审。要求病历书写及时、准确、客观、完整、有据。把主任医师查房、手术记录、疑难讨论、危重病人抢救记录、新技术新项目的病历记录作为重点质量检查对象。根据《医疗事故处理条例》及时完成各项谈话记录,并签名生效。围绕诊治过程对病案质量进行全程控制,从病历中进行质量检查,逐步提高病案书写质量。(3)医学质量管理病案在经过病房的基础控制过程之后,病案室人员定期去病房收集并送回病案室。一份完整的病案直接反映医师的书写和医疗水平,同时也反映医院的医疗、管理水平。由于病房医师繁忙,再加上有些医师意识淡薄,经常造成病案未及时完成或漏签名。病案室人员承担着3级监控的角色,在病历收集完之后,由专人组成的整理小组对病案质量进行质检,重点检查主任3级查房、病程记录、手术记录、入出院记录书写规范,各种谈话记录和各种检查单是否完备,签名是否完成等。检查完之后再进行病案编目、统计、归档、保管和综合利用,并积极做好医疗质量指标管理、单病种医疗质量管理、病案质量监控管理。医院设2～3名资深医师和护师定期抽出部分病历进行质控,质控结果及时反馈,对存在问题及时通知有关人员进行修正,对优秀病案进行公示,通过奖惩机制提高医师的书写质量。2.3病案色标管理病案色标管理是指利用有颜色的等腰三角形标识标出病案的不同等级。例如:绿色——外宾、侨胞,市级以上人大代表、政协委员、劳动模范、拔尖人才及国务院津贴享受者,处级以上政府官员的病案。红色——争议性病案。涉及医疗纠纷或刑事、民事官司的病案;患者对诊疗有异议的病案;欠费1000元以上病案;非正常二次、二次以上手术或严重手术并发症、投诉及住院期间有意外发生的病案。此类病案设专柜管理,加强病案管理人员的预防意识。蓝色——含有新技术、新项目及罕见疾病病案。灰色——法定甲类及需按甲类管理的乙类传染病的病案。包括:鼠疫、霍乱、艾滋病、狂犬病、传染性非典性肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感。黄色——有商业保险的病案。即指医保、社保、农保、养老保险、生育保险以外的其他保险。黑色——死亡病案。普通病案不标识。病案色标