儿童重症结核病危险因素分析

儿童重症结核病危险因素分析

在现代医疗环境下，儿童重症监护的病例很少，但肺结核病的病例近年来有逐渐增加[1]，值得我们关注。本文回顾性研究涟水县1980年以来30例儿童重症结核的临床资料,采用单因素Logistic回归模型,分析与儿童重症结核病相关的危险因素,以期为今后儿童重症结核病的预防提供参考依据。1新生儿疾病概况选取涟水县1980年以来收诊的30例重症结核患儿为研究对象,其中男性18例,女性12例,自动转出院3例;<3岁7例,3~6岁12例,7~12岁11例;粟粒性肺结核1例,结核性腹膜炎6例,结核性脑膜炎23例;6例无卡介苗接种史,1例卡介苗接种史不详;11例有结核病接触史。30例患儿父母吸烟的有27例,不吸烟的3例;居住地空气质量良好的26例,有化工污染的4例;父母低收入的23例,中等收入6例,高收入1例;其他外界因素未纳入统计范围。(1)所有患儿均有不同程度的全身严重的明显结核中毒症状,高热30例,咳喘28例、紫绀19例。(2)粟粒性肺结核1例,患儿病程短,起病急促,出现反复咳嗽、发热,在门诊误诊为肺炎,病情拖延,入院时已发展为重症粟粒性肺结核,最终死亡。(3)结核性腹膜炎患儿6例,均有腹痛,伴明显压痛1例,腹部膨隆3例,腹水2例(其中1例伴有肾结核),揉面感3例,误诊为阑尾炎2例。(4)结核性脑膜炎患儿23例,巴彬斯基征全部呈阳性,嗜睡7例,浅昏迷10例,深昏迷6例;颅内高压表现头痛、剧烈呕吐7例,惊厥12例,早期误诊1例,漏诊1例。(5)自动转出院3例,未予以统计。所有患儿隔离治疗,并按传染病防治程序进行上报与治疗:所有患儿采用结核指南推荐的标准方案治疗:链霉素20~30mg/(kg·d),每日1次肌注,1个月后改为隔日1次,总疗程不超过3个月;异烟肼10~15mg/(kg·d),疗程12~18个月;利福平10~20mg/(kg·d),3~6个月。在治疗过程中监测所有患儿的谷丙转氨酶:5例出现相应的药物不良反应,进行护肝治疗,并将利福平和异烟肼用量减为≤10mg/(kg·d),均能耐受治疗;病程中监测患儿听力,均无听力损伤。2例患儿死亡时煤粒性秩序被数值处理的死亡23例结脑治愈9例,好转9例,死亡5例;6例结核性腹膜炎治愈5例,伴发肾结核的1例患儿死亡;1例粟粒性肺结核患儿死亡。对30例患儿的父母收入、居住环境、肺结核接触史等变量进行单因素条件Logistic回归分析显示,肺结核接触史、卡介苗未接种史、肺结核早期误诊漏诊对儿童重症结核的预后关联有统计学意义,被动吸烟、父母收入及居住环境空气质量等与儿童重症结核的预后无明显关联性,见表1。3发现与早期检查结果儿童发生重症结核的原因主要包括以下几点:(1)无卡介苗接种史:预后不良的7例患儿中,6例无卡介苗接种史,1例接种史不详,表明卡介苗接种对重症结核病有预防作用,未接种卡介苗是儿童重症结核病的危险因素(OR值为6.5957;P=0.0000)。在偏远落后地区,可能还存在卡介苗漏种现象,对此我们应加大预防接种工作力度。(2)有结核病接触史:30例患儿中11例有肺结核病接触史,故对于婴幼儿及儿童的结核病防治工作更不能马虎,文献报道有肺结核接触史的患儿发病率是无接触史的4倍左右〔2〕,与本文结果一致。(3)早期漏诊、误诊:儿童的结核病症临床表现大多不典型,早期常误诊为肺炎、病毒性脑膜炎、尿路感染、阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等。因为病例少见,发病率低,往往导致医务人员漏诊、误诊,最终迁延,如本案中粟粒性肺结核1例,在门诊误诊为肺炎,病情拖延,入院时已发展为重症粟粒性肺结核,最终导致死亡。统计分析显示肺结核早期误诊、漏诊是儿童重症结核发生的不可忽略的因素(OR=30.1312、P=0.0000)。(4)辅助检查结果阴性:临床医师有时过度依赖辅助检查,本案中显示患儿结核菌素试验阴性率高达30%,PCR法查脑脊液、腹水及尿液TB-DNA及结核抗体检测阳性率均低于成人〔3〕;胸片检查所有患儿仅1例全肺粟粒状改变,其余病人胸片无异常发现。如此高的阴性检查结果,提示对于疑似肺结核的患儿病例要予以高度重视,不能单纯依赖辅助检查结果,必要时可以权衡予以试验性抗结核治疗〔4〕。分析显示被动吸烟、父母收入及居住环境空气质量与儿童重症结核的预后无明显相关性。我国的结核病控制进程缓慢〔5〕,治愈率也相对较低,重症结核致死性也相对偏高,本组为23.3%(7/30),故对于儿童结核病的防治重在预防,医务人员在临床工作开展中要高度重视疑似病例,予以建卡跟踪治疗,确保患儿得到及时诊治,降低儿童重症结核病的发生率。1.1临床数据1.2临床表现1.3结核性腹膜炎(1)结核菌素试验:+~++3例,++~+++18例,9例阴性。(2)血沉试验(ESR):加快20例,正常9例,减慢1例。(3)脑脊液试验:①22例结脑患儿脑脊液细胞数(50~500)×106/L;淋巴细胞>50%,潘氏试验阳性,蛋白定量增高,蛋白最高4.8g/L;②糖、氯化物同时减低17例;糖明显降低、氯化物正常8例;氯化物明显降低而糖正常5例;2例氯化物正常,1例糖正常,2例细胞数正常。(4)体液PCR法检查结核杆菌DNA(TB-DNA):脑脊液阳性3例,腹水阳性2例,尿液TB-DNA阳性1例。还进行了结核性腹膜炎患儿腹水和结核性脑膜炎患儿脑脊液的抗酸染色检查,以及全部病例的血结核抗体检查。(5)医学影像检查:CT检查23例结核性脑膜炎,脑积