小儿感染性发热性疾病诊断与误诊分析

小儿感染性发热性疾病诊断与误诊分析

发烧是儿科疾病的常见症状，许多病因可以引起。许多病例可以根据病史、症状和实验室检查进行诊断。虽然有一些病例经过详细检查，但发热原因无法确定，容易引起诊断。根据病因,发热分为感染性发热和非感染性发热,感染是导致发热的最常见原因,可由细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫感染所致,其中可引起长期发热最常见的感染性疾病有结核病、败血症、伤寒、副伤寒、血吸虫病、肺吸虫病、传染性单核细胞增多症、慢性肾盂肾炎、肝脓肿、膈下脓肿、脑膜炎、感染性心内膜炎、骨髓炎、疟疾、黑热病、慢性扁桃体炎等。现就几种容易造成误诊的小儿感染性发热性疾病分析如下。1核电站诱发的诊断和治疗1.1急性粟粒型实内发育检查诊断各型肺结核均可表现为长期发热,体温升高程度不一。因此,各型肺结核引起的发热均可误诊。原发性肺结核引起的发热一般伴有轻微或间断的呼吸道症状,能够提醒医生考虑到呼吸道疾病,其胸片的异常与发热几乎同步出现,若能及时进行胸片检查,可发现原发性肺结核的表现,但常误诊为肺炎。根据笔者对误诊病例的分析,认为误诊的主要原因是:①未曾考虑到肺结核的诊断;②不了解原发性肺结核的临床和影像特点:患儿呼吸道症状较轻、体征少,与胸片的异常不相称,胸片和CT可见肺门或纵隔淋巴结肿大,这些与肺炎不同;③忽视结核感染的依据:不仔细询问结核病接触史,不进行PPD检查。因此,只要考虑到原发性肺结核是长期发热的原因之一,并仔细阅读胸片和CT,对可疑者及时做PPD试验,一般能够避免误诊。急性粟粒型肺结核发热最易被误诊,其可仅表现为长期发热,无呼吸道症状,病后1～2周胸片可能正常,可误诊为败血症、伤寒等疾病或考虑为不明原因发热。此外,由于急性粟粒型肺结核有长期发热、外周血白细胞升高、中毒症状相对较轻、抗生素治疗无效、病程早期胸片正常的特点,若随后未动态复查胸片,或胸片出现粟粒样阴影,但呈非典型的三均匀表现,患儿因病情重、PPD阴性或未检查PPD,可误诊为结缔组织疾病,这种情况似有增多的趋势。又由于急性粟粒型肺结核早期的胸片表现为肺纹理增多和变粗,有网状影或毛玻璃影或有稀疏的、分布欠均匀的结节影,易误诊为肺炎。笔者认为急性粟粒型肺结核发热误诊的原因主要是:①未考虑到本病是长期发热的原因之一,尤其对于有结核病高危因素者(农村居住、无卡瘢)。②未及时寻找结核病感染的依据,如结核病接触史、常规PPD试验。③未仔细阅读胸片和胸部CT:因儿童急性粟粒型肺结核主要由原发性肺结核恶化而来,在典型的三均匀(密度、大小、分布)粟粒阴影出现之前,胸片可有原发性肺结核的征象,如纵隔淋巴结肿大和/或原发病灶,也可有胸腔积液。早期胸片可呈网状影或毛玻璃影或稀疏的、分布欠均匀的粟粒结节等。④未动态观察胸片的变化:胸片表现不典型又不能除外急性粟粒型肺结核的诊断时,应动态复查X线片,有时需复查2～3次胸片才有典型发现。也有一些急性粟粒型肺结核的胸片表现不典型,可误诊为其他疾病。避免误诊的原则仍是寻找结核病感染的依据,PPD试验阳性或胃液、痰液结核菌检查阳性,必要时根据抗痨治疗的反应诊断。1.2体会结核性嘴唇引起热血反应的原因在结核性脑膜炎的病程早期,患儿以发热为主,神经系统症状轻微,易被忽视,可误诊为不明原因发热或上呼吸道感染等其他发热性疾病。由于部分结核性脑膜炎患儿合并急性粟粒型肺结核,突出表现为高热,神经症状被掩盖,也易造成误诊。笔者体会结核性脑膜炎引起发热误诊的主要原因是:①未考虑到结核性脑膜炎也是长期发热的原因之一;②忽视结核性脑膜炎的早期诊断线索,因在结核性脑膜炎的早期,由于神经系统症状较轻,或呈间歇性,脑膜刺激征缺乏,常将神经系统症状(如呕吐、头痛)误为发热的伴随症状,未及时进行脑脊液检查,如忽视早期出现的神经系统症状(呕吐、头痛、性情改变等),尤其是对于有结核病高危因素的儿童。1.3肝或脾热反应的诊断单独的肝或脾结核也可以是长期发热的原因,因肝或脾结核少见,常误诊。误诊的原因多是:①不了解单独的肝或脾结核也是长期发热的原因,未考虑到诊断;②不熟悉肝或脾结核的表现。若肝或脾结核引起长期发热,其病理表现为干酪性坏死,B超可发现肝脾内有低密度病灶,腹部强化CT可发现肝脾低密度病灶周围强化,有这些表现时应及时进行PPD检查,PPD阳性对诊断非常有价值。必要时进行肝穿刺,依病理确诊。由于真菌感染增多,单纯病理检查有时与真菌感染很难鉴别,需要做病原体检查,如抗酸染色、真菌染色、组织或脓液真菌培养、结核菌培养。2常见发烧病毒诊断分析2.1新生儿麻醉,多为热重、少为局部,易感染或有血我国自普种麻疹疫苗后,麻疹的好发年龄渐向两极分化,≤8月龄和≥15岁人群发病率明显增加。婴儿麻疹多因体内存留一定量胎传特异性保护抗体,临床表现常不典型,易误诊。与典型麻疹相比,多数婴儿麻疹前驱期短,眼结膜炎和呼吸道卡他症状轻,麻疹黏膜斑不典型、缺如或与皮疹同时甚至稍后出现,皮疹较稀少。但多数具有疹出热高的特点,并能见到疹退后皮肤脱屑和较浅淡的色素沉着,有助于临床诊断。由于婴儿体内仍有胎传IgG抗体的干扰,还可能造成麻疹IgM抗体假阳性。临床上,对8个月以下婴儿或未按时接种麻疹疫苗的较大婴儿,有发热伴皮疹时应高度警惕本病,以避免误收入普通病房,导致麻疹病毒的院内传播。2.2患儿热性充血基因反应的诊断与鉴别诊断EBV是传染性单核细胞增多症(简称传单)的首要病因,占90%以上。典型表现为发热、咽峡炎和淋巴结肿大(颈淋巴结肿大最为明显)三联征,常伴脾肿大或肝脾肿大,典型血常规改变为淋巴细胞绝对数和相对数增多和异常淋巴细胞增多(>10%)。发热在三联征中最早出现(年长儿可先有2～3d前驱表现,如头痛、不适等),几乎见于所有病例,体温通常高于39℃;随后出现扁桃体咽峡炎和淋巴结迅速肿大;淋巴结和脏器肿大常常在病后2～4周内表现突出,典型血常规改变在病后1～4周内,多于2～3周出现。由于本病常可累及多个脏器或系统,临床表现多样,症状轻重不一,在某些患儿病情表现严重,故为最易发生误诊的发热性病毒性疾病。本病在下列情况下容易发生误诊:①在疾病早期,发热明显,但其他典型表现未出现或不明显,易误诊为呼吸道感染或其他发热性疾病。加强对本病的认识,有助于及时发现典型表现,避免误诊。②由于本病半数以上病例肿大充血的扁桃体有白色膜状分泌物,易被误诊为化脓性扁桃体炎。当然,约5%病例确可伴有链球菌感染。此时,应关注其他体征和血常规的改变;若按链球菌咽峡炎治疗48h后,发热等症状仍无改善应考虑本病。③某些少见的器官或系统损害特别突出,尤其是在疾病早期和典型征象出现之前,例如患儿在疾病初期仅仅表现为出血伴血小板减少、面神经麻痹、惊厥、严重肝炎等,而更常见的传单征象如淋巴结肿大和异常淋巴细胞增多尚未出现或未被认识。④EB血清学反应特殊性:血清抗VCAIgM和IgM型嗜异性抗体是本病病因诊断的常用指标,但在4岁以下小儿,血清抗VCAIgM水平低,消失快,常于病后3～4周内消失;5岁以下患儿嗜异性抗体阳性率低;抗VCAIgG峰值在急性期,而抗EA(早期抗原)和抗EBNA(核抗原)IgG抗体出现晚,滴度增加缓慢,故观察急性期和恢复期双份血清特异性IgG滴度≥4倍增高的通用标准,对诊断急性原发EBV感染的价值不大。这些EBV血清学反应的特殊性都可能导致漏诊和误诊。临床医师应该掌握这些知识,对幼小患儿应注意及时做血清学检测,并注重临床征象的综合分析,必要时辅以病毒基因检测而确定病原。⑤本病并发、继发其他疾病,如川崎病、噬血细胞综合征、类风湿关节炎等,已陆续有临床报道。这些疾病可在本病的急性阶段发生,更多见于慢性活动性EB病毒感染者,此时易造成诊断和鉴别诊断上的困难。⑥与其他病原(巨细胞病毒(CMV)、弓形虫、腺病毒、风疹病毒和HAV等)引起的传单,主要是CMV相关性传单,可发生混淆。除主要借助病原学诊断手段外,后者嗜异性抗体阴性、淋巴结肿和咽峡炎少见、异常淋巴细胞常≤5%等临床特点亦有助鉴别。2.3毒嘴唇相混淆本病多见于成人,但在幼小儿童,原发性单疱病毒(HSV)感染时有发生。如果在夏季发病,发热和惊厥等神经系统损害明显,易与流行性乙型脑炎或肠道病毒脑炎等相混淆。笔者发现,有些幼小儿童血清抗HSVIgM出现较迟,可能在病程第2周或更晚时间才出现,这也会造成病原诊断不明或误诊。由于早期、全程、正规静脉使用阿昔洛韦治疗对降低本病的病死率和神经系统后遗症有显著意义,故笔者建议,对于局灶性脑炎,特别是累及颞叶、额叶或枕叶的单侧或不对称(一侧重一侧轻)病灶者应早期规范使用阿昔洛韦,同时动态监测血清和/或脑脊液中特异性IgM抗体,早期抗体阴性者不要轻易放弃抗病毒治疗。2.4儿童艾滋病发病率将会增加我国已进入HIV感染快速增长期,随着育龄女性HIV感染率增加,经母婴传播被HIV感染儿童的数量将随之增高。同时,20世纪90年代接受不洁血制品输注儿童也将进入艾滋病期,故儿童艾滋病发病率将呈逐渐增加趋势。慢性或反复发热是儿童艾滋病的常见表现,但由于疾病早期消耗综合征表现可能并不突出,其机会感染类型和表现多样,而感染又是儿科常见疾病,如果不注意追问输血等高危因素病史,极易发生误诊和漏诊。临床医师对反复或长期发热、与年龄或药物使用史不相称的机会感染、慢性腹泻、不明原因进行性消瘦的患儿应高度警惕本病。3非典型微生物引起感染的临床症状由于非典型微生物(支原体、衣原体等)感染常见于年长儿,所以常常忽略婴幼儿的感染,近年来,支原体感染有小龄化的趋势。马清平等报道了35例支原体感染的婴幼儿,占同期支原体感染的28.57%,其中31例误诊(81.58%)。肺炎衣原体、军团菌均可在婴幼儿发病,而且婴幼儿非典型微生物感染临床症状更不典型,细菌、病毒不易区分,加上没有流行病学知识,很容易误诊。非典型性微生物所致感染以累及呼吸系统最常见,因此多数伴有发热、咳嗽、气喘等呼吸道症状。但有的患儿呼吸道症状可以不明显,仅以发热为主要症状,且相当部分非典型微生物引起的肺部感染缺少肺部体征,如气喘、肺部音等,如果不借助胸片等辅助检查常常漏诊。而且部分病例以肺外脏器受累为首发表现,