银屑病、药疹课件

银屑病一、概述银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。发病率1.23‰~1.65‰好发于白种人，其次为黄种人、黑种人较少。发病年龄：出生-108岁，以青壮年为主，平均26.5岁，15岁以前发病预示病情严重，治疗效果差。无性别差异。

二、病因和发病机理病因：确切病因不明，认为是一种遗传因素与环境因素相互作用。发病机理：一种免疫介导性多基因遗传性皮肤病。病理生理：细胞增殖加快，表皮通过时间从28

天缩短到3-4天。（一）遗传因素1、有家族史者约20-30%

单亲或双亲患者子女可能发病率分别为16%

和50%2、HLA与银屑病明显相关

HLACW6在银屑病患者表达率明显高于正常人，我国除上述明显增高外，

HLAA1亦明显增高。3、单卵双胎的银屑病一致性率增高，单卵双胎与双卵双胎发病率分别为68%和30%。

（二）促发因素1、环境因素

冬重夏轻。2、创伤

皮损易初发于外伤处。3、感染

一直认为是银屑病的促发或加重因素，15%~76%有感染促发史。54%的患儿在呼吸道感染后2~3周出现皮损加重，HIV

阳性患者约1.3%~2%伴有银屑病。4、应激事件、手术、妊娠、酗酒等。5、药物

糖皮质激素、锂、β-肾上腺素组滞剂及抗疟药能使银屑病加重或发作。

（三）免疫因素△皮损部位主要浸润细胞为T细胞和树突状细胞。△活化的T细胞分泌IL-1、2、6、8及IFN-γ等有趋化炎症细胞及促进角朊细胞增殖作用，另有CD分子、粘着分子ICAM-1、生长因子等参与。

三、临床表现

（一）寻常型银屑病

最常见基本损害：有银白色鳞屑的丘疹或斑丘疹。蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象（Auspitz征）皮损形态多样：点状、钱币状、地图状、环状、

蛎壳状、慢性肥厚性等。

皮损可发生于全身各处，头皮及四肢多见。头部银屑病

可单独，也可同时有躯干、四肢损害。皮损边界清楚，厚鳞屑性红斑，可融合成片，发际处多见，发成束状、毛发正常，无脱发、断发。

常见有顶针甲、甲板不平、失去光泽、纵嵴，横沟、混浊、剥离、缺如。

50%有甲损害

病程经过缓慢、易反复、呈冬重夏轻，

自觉有不同程度瘙痒，全身健康不受影响。

病程可分为三期⑴进行期不断有新皮疹出现，皮疹增多、扩大、色潮红，有同形反应。⑵稳定期病情稳定，基本无新疹，旧疹渐扩大，有较多厚鳞屑。⑶消退期皮疹色变浅，数目渐减少，皮损变平，缩小，呈环状或色素沉着斑，或减退晕，消退顺序：躯干→上肢→头皮及下肢。

同形反应（koeber现象）是指外观正常的皮肤在各种刮伤、刺、注射、涂抹性质强烈的药物刺激后，发生与原发皮疹相同的皮损。（二）脓疱病型银屑病分泛发性和局限性1、泛发性脓疱病性银屑病▲病因不明

与外用药刺激、感染、皮质激素骤停有关。▲发病急,

弛张热、全身不适、关节酸痛和肿胀。▲可伴有肝肾功能损害，继发感染，电解质紊乱、衰竭而危及生命。

皮疹:红斑上突然出现泛发浅在的黄白色无菌小脓疱，针尖至粟粒大小。脓疱融合成片→“脓湖”，泛发全身，以四肢屈侧及皱襞部多见，粘膜可见小脓疱，舌面有深沟。

▲病程慢性，周期性复发，起疹处皮肤有

灼痛及刺痛，出现脓疱持续数日、数周

后缓解→全身脱屑→红皮病。

▲反复发作，病程数月或更久。

2、局限性脓疱型银屑病▲皮疹局限于手掌足跖。▲周期性发作，有疼痛及轻度瘙痒，可有甲损害。

皮疹为对称性，红斑上成群浅黄色针头至粟粒大小脓疱，疱壁不易破，约1-2周自行脱屑。（三）关节型银屑病▲90%在寻常型银屑病基础上发生，１０％先于皮损前发生。▲男性多见，关节症状与皮疹平行。▲任何大小关节均可受累。▲ESR↑、RF（—），X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度关节侵蚀和软组织肿胀。

可表现为非对称性外周小关节炎，以手、手腕、足小关节为多见，尤以指趾末端关节受累为普遍。▲早期为关节红肿疼痛。▲晚期可变形、侵犯大关节，引起关节积液、红肿疼痛、活动受限，强直变形、功能障碍。（四）红皮病型银屑病多见于成人,常因治疗不当引起。▲长期激素治疗，突然停药或减量过快。▲急性期外用刺激性强的药物。▲全身脓疱病型银屑病后期。全身症状：畏寒、发热、关节痛、头痛、全身不适、浅表淋巴结肿大。血象升高、病情漫长、预后差。

全身皮肤迅速出现弥漫性潮红浸润、有大量麸皮样鳞屑。原银屑病特征消失。损害间可见片状正常皮岛。甲混浊变形、脱落。

组织病理

角化过度伴角化不全，可见Munro微脓疡，颗粒层减少后消失。棘层增厚，表皮突整齐向下延伸，真皮乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张，周围可见淋巴细胞及周兴粒细胞浸润。脓疱性银屑病表现为Kogoj微脓疡。五、诊断与鉴别诊断根据皮损特点、好发部位、慢性经过，易于复发及病理特点可确诊。需与以下疾病鉴别

脂溢性皮炎

1、皮损为片状鳞

屑红斑，鳞屑细

小油腻

2、刮除鳞屑无点状

出血

3、皮损境界不清

，无束妆发类风湿性关节炎

1、关节炎症状呈对称性进行性加重

2、多数侵犯近端小关节

3、类风湿因子阳性

4、无银屑病皮损及甲损害连续性指端皮炎

1、多有指趾外伤史

2、群集性发生于外

伤处，形成脓湖

3、向上匍行蔓延

4、抗生素、激素、锌

剂、维生素E疱疹样脓疱病

1、多发生于妊娠妇女

2、好发于皱褶初处

3、为成群环状或多环状

脓疱

4、全身症状明显

头癣二期梅毒扁平苔癣慢性湿疹

六、治疗治疗原则1、寻常型银屑病是一良性皮肤病变，不应轻易采用能导致严重毒副反应的药物，如糖皮质激素和抗肿瘤药。2、预防感染和抗感染治疗，消除诱发因素。

3、急性期寻常型银屑病、点滴型银屑病、

红皮病型银屑病及脓疱病型银屑病，不

能使用具有刺激作用的外用药治疗。

4、对局限性病损，以局部治疗为主。

5、治疗方案，因人而异。

（一）外用药治疗1、糖皮质激素

应用广，疗效明显。注意激素副作用。2、维

A酸霜剂

浓度0.025%~0.1%，可与激素或紫外线疗法合用。高浓度可引起刺激。3、维生素D3衍生物4、角质促成剂

（二）全身治疗1、免疫抑制剂

适用于红皮病型、脓疱病型及关节病型银屑病，用其他治疗欠佳时。⑴甲氨喋呤

每周7.5mg，症状控制后2.5mg

巩固，2周见效，2~3个月改为维持量。⑵环胞菌素⑶雷公藤多甙2、维生素制剂VitA、VitB12、VitC、Vit

D2、AlphaD3

3、维A酸类芳香维A酸类、依曲替酯0.75

（Kg/d）1~2周后见效，一月后25mg/d维

持。注意副作用。

4、抗生素青霉素、红霉素、克林霉素、甲

砜霉素。

5、糖皮质激素注意适应症、副作用。

生物制剂（靶向免疫调节剂）针对靶点：T细胞（TNF-a）和细胞因子LI-12/23阿法西普、依那西普、英吉利单抗、阿达木单抗等适应症：中、重度银屑病及关节病性银屑病。缺点及副作用：价格贵,诱发潜在感染及肿瘤发生可能。（三）物理疗法1、光化学疗法PUVA

口服8-甲氧基补骨脂素0.6mg/kg,2小时后照UVA,每周2~3次。2、光疗

每日搽煤焦油，数小时后洗去，再接受

UVB照射。3、浴疗

药疹

药疹亦称为药物性皮炎。是药物通过内服、注射、吸入、栓剂、灌肠等途径进入体内，在皮肤粘膜上引起的炎症反应。

一、病因

1、个体因素

2、药物因素

引起药疹的药物很多，任何一种药物在一定的条件下都可以引起药疹。1、抗生素类：青霉素类、头孢类、链霉素、氯霉素、四环素、土霉素、磺胺类、痢特灵。2、解热镇痛药：主要成分是阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、水杨酸类。3、镇静催眠药与抗癫痫药：如苯巴比妥、

苯妥英钠、眠尔通、卡马西平。

4、异种血清制剂及疫苗

5、中药：引起药疹的约为3‰，常见的有

板蓝根、大青叶、丹参、六神丸、云南

白药。

6、各种生物制剂：抗痛风药、抗甲状腺功

能药。

发病机理

发病机理复杂，分为超敏反应机理及非超

敏反应两大类

超敏反应机制有关药疹的特点：

1、只发生于少数对药物过敏者；

2、与药物的物理作用无关，与剂量无一定相关性。

3、有一定潜伏期。

4、皮疹形态多样，很少有特异性。

5、交叉过敏和多价过敏现象。

6、抗过敏药物如激素治疗有效。

★交叉过敏

是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹。

★多价过敏

是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与化学结构不同的药物也出现过敏现象。（二）非超敏反应机制1、药物直接诱导炎症介质释放，如阿司匹林、鸦片、造影剂为组胺释放剂,引起荨麻疹。2、剂量过大----中毒性药疹。有些药物治疗量与中毒剂量接近，易发生中毒反应。如甲氨喋呤。3、蓄积作用：长期服用溴化剂、碘化剂----痤疮样皮疹；砷----掌跖角化；阿的平----皮肤黄染。4、反应异常、耐受异常（生理条件改变，如饥饿）5、酶缺陷或抑制6、光毒性反应三、临床表现药疹的临床表现多种多样，同一药物在不同的患者可出现各种不同的皮疹；相同的皮疹可由不同的药物引起。（一）固定性红斑：★常由磺胺类制剂、解热镇痛剂、巴比妥类等药物引起。★损害可发生与任何部位，但以皮肤粘膜交界处多见，如口唇、口周、龟头、肛门等处。手足背处也常发生。圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，直径1-4cm，边界清.严重时上可出现水疱、大疱。

停药后约一周左右红斑消退，留灰色色素沉着斑，经久不退。（二）荨麻疹型药疹：

较常见，多由青霉素、血制品引起，痢

特灵症状与荨麻疹相似，可伴有血清病样症

状，如发热、关节痛、蛋白尿（三）麻疹样或猩红热样药疹较常见，多由青霉素、链霉素、巴比妥类解热镇痛要引起。猩红热样药疹：初发为小片红斑，从面部向下发展，遍布全身，相互融合—-全身红斑。面部四肢红肿，类似猩红热。麻疹样药疹：呈散在或密集红色，大头针或米粒大小斑疹，或丘斑，对称分布，泛发全身，以躯干为主，类似麻疹。（四）湿疹型药疹

1、有外用抗生素药物

后，局部引起接，触

性皮炎史

2、再次用相同的药物引

起全身泛发性，湿疹

样改变

3、慢性者病程较长，常

在1个月以上（五）紫癜型药疹

1、常见于抗生素、巴比

妥类、利尿剂

2、通过ⅡⅢ型超敏反应

介导

3、表现为针尖至绿豆大

的淤点、淤斑

4、病情严重者可有关节

痛、腹痛、血尿、血便

（六）多型红斑型药疹：

皮损特点为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆型水肿性红斑，中间带有水疱，边缘带紫色，对称性分布于四肢、躯干及口唇。▲严重者可引起眼、口腔及外阴粘膜损害，发水疱、糜烂

▲有痛痒感常伴有发烧、关节痛、腹痛。

▲伴有粘膜损害属重症药疹，进展快▲伴有高烧及多个脏器的损害，造成严重的后果。（七）剥脱性皮炎

为重型药疹多由巴比妥类、磺胺类、苯妥英钠、保泰松、青霉素、链霉素、抗结核药、痛风药、别嘌呤醇等引起.◆多数发生在用药时间较长者，首次发病潜伏

期约20天左右，有些是在已发药疹的基础上

继续用药所致。

◆全身症状：可有不规则发烧，全身淋巴结肿

大，中毒性肝炎、感染性肺炎，全身衰竭死

亡。

皮疹初为麻疹样或猩红热样皮疹，伴瘙痒，以后融合，全身弥漫性红斑、肿胀，可有渗出、结痂、脱屑可有渗出、结痂、粘膜渗出、糜烂、脱屑，以面部和手足为重。眼结膜充血、水肿，分泌物增多、角膜溃疡◆约2周左右，全身皮肤脱屑，呈鳞屑状、或落叶状，手足呈手套、袜套状，头发指甲脱落，迁延数月。（八）大疱性表皮松懈型药疹▲药疹中最严重的一型，常由磺胺类、解热止痛剂（安乃静）、抗生素等引起。▲起病急，全身中毒症状明显高烧、乏力、咽痛等。▲严重者产常因继发感染，肝肾功能障碍、电解质紊乱、出血等死于并发症。▲药疹约2周左右控制或死亡。

▲皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑，迅速遍及全身触痛明显，随之在红斑上出现松弛性水疱，稍一搓即成糜烂面，形成大片表皮坏死松解，▲尼氏征阳性，类似II度烧伤▲口腔粘膜、眼结膜、呼吸道和胃肠道粘膜也糜烂、溃疡、脱落（九）痤疮型药疹（十）光感性药疹

光毒反应性药疹

光超敏反应性药疹十一药敏反应综合症

特点

1、常伴发嗜酸性细胞增多及系统症状

2、用药后2-6周发生，可有环氧化物水

解酶的缺陷

3、引起的药物有别嘌呤、米诺环素、雷

尼替定等

4、发病突然，发烧、皮损、淋巴结肿

大、血液系统异常及器官受累

5、预后较差实验室检查

1、体内试验

（1）皮内试验、划破试验、点刺试验、

皮窗试验、斑贴试验

（2）药物激发试验

（治疗量的1/8-1/4或更小）

2、体外试验

嗜硷性粒细胞脱颗粒试验、放射变应

原吸附试验等