大量不保留灌肠技术操作规范、流程、评分标准

#大量不保留灌肠技术操作规程［目的］1、刺激肠蠕动，软化和清除粪便排除肠内积气,减轻腹胀。2、清洁肠道,为手术、检查和分娩做准备。3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒4、为高热病员降温.［禁忌症］妊娠、急腹症、消化道出血、肝昏迷病员禁用肥皂水灌肠。［评估］1、评估患者：了解患者的病情、年龄、临床诊断、意识状态、心理状况、排便情况、理解配合能力。2、向患者解释灌肠的目的、操作方法、注意事项和配合要点，嘱患者排尿。［准备］护士：衣帽整齐,戴口罩，洗手物品：治疗车上层：①灌肠筒：治疗盘内盛：灌肠筒一套、一次性肛管、消毒润滑剂、棉签、止血钳（或调解夹）、弯盘、水温计、纸巾、一次性尿垫（或橡胶单、中单）、PE手套、快速手消剂。②一次性灌肠包：治疗盘内盛：一次性灌肠包（内有一次性灌肠筒/袋、肥皂冻一包、消毒润滑剂、PE手套、）、弯盘、水温计、纸巾、一次性尿垫（或橡胶单、中单）、量杯、快速手消剂.灌肠液（根据医嘱配制，温度39-41℃、降温时用28—32℃、中暑时用4℃）。治疗车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶、便盆、便盆巾.病房内备输液架、屏风/围帘环境准备：酌情关闭门窗,屏风遮挡患者。保持合适的室温.光线充足或有足够的照明。体位：患者取左侧卧位,双膝屈曲，臀齐床沿.［方法］处置医嘱、核对一备齐用物，携用物至床旁一核对并解释一关门窗一协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，臀齐床沿一脱裤暴露臀部一臀下垫一次性尿垫一盖好被子一纸巾及弯盘于臀旁一备润滑剂及肛管一将灌肠液倒入灌肠筒（袋）挂于输液架上（液面品朋工门40-60cm）一戴手套一连接肛管（一次性灌肠袋直接排气，润滑肛管前端）一排气一夹管一润滑肛管前端一核对一垫纸巾分开肛门一嘱患者深呼吸一将肛管轻轻插入直肠7—10cm一固定肛管一松管夹一观察液体流入情况及患者反应一灌肠毕一夹闭管夹一拔出肛管，擦净肛门一分离肛管弃于医用垃圾袋一整理用物一脱手套一协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留5—10min后再排便一核对一整理床单元一开窗通风一手消一记录一推车回治疗室一正确处置用物一洗手。［评价］1、认真执行查对制度，操作方法正确、熟练、轻巧、2、语言沟通恰当、指导正确，注意保暖。3、灌肠液选择正确，灌肠筒的高度及肛管插入的深度适宜。4、床单元清洁、无污染，排便效要好.五、注意事项1.、妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠2、伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）.3、肝昏迷患者灌肠，禁用肥皂水,以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0。9%氯化钠溶液灌肠。4、准确掌握灌肠时溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。5、灌肠时患者如有腹胀或便意时,应嘱患者做深呼吸,以减轻不适。6、灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速.面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，可能发生肠道剧烈痉挛或出血应立即灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。7、该姿势使乙状结肠、降结肠处于下方，利用重力作用使灌肠液顺利流入乙状结肠和降结肠8、防止气体进入直肠使患者放松,便于插入肛管顺应肠道解剖结构，勿用力，以防损伤肠粘膜。如插入受阻，可退出少许,旋转后缓缓插入。小儿插入深度4~7cm如液面下降过慢或停止，多由于肛管前端孔道被阻塞，可移动肛管或者挤捏肛管，使堵塞管孔的粪便脱落如患者感觉腹胀或有便意，可嘱患者张口深呼吸，放松腹部肌肉，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻,以便转移患者的注意力，减轻腹压，同时减少灌入溶液的压力9、避免拔管时空气进入肠道及灌肠液和粪便随管流出，使灌肠液在肠中有足够的作用时间,以利粪便充分软化容易排出10、降温灌肠，液体要保留30min，排便后30min，测量体温并记录大量不保留灌肠技术评分标准科室姓名考核老师成绩日期项目标准分值扣分内容扣分得分操作准备操作者5着装不规范未按六步洗手法洗手或洗手不认真、顺序错误-3一2查对4未查对患者床号、月腕带各-2评估6未评估患者病情、排便情况、合作程度、自理能力未解释各-1—2环境4未关闭门窗、未遮挡患者 2用药准备6少一件灌肠液浓度、量、温度不正确各一1各一1操作步骤安全舒适6未注意患者安全未协助取舒适体位-3—3插管前12未垫单液体悬挂高度不合适未润滑未夹管、未排气、排液量过多—2-2-2各-2插管6深度不合适、动作粗暴各-3

放液10入液受阻或患者有便意未处理速度不合适、未观察病情各一3各-2拔管12拔管前未夹闭污染床单未嘱患者忍便、便盆卫生纸未放好未擦肛周各一3各一2-2观察4为观察、未交待注意事项各-2整理10未整理床单位未协助患者取舒适体位污物乱放、遗留用物在病房未分类放置未按六步洗手洗手或洗手不认真、程序错误未记录-1-2—2—1-2—2整体评价态度沟通4态