脑结核瘤的表现及鉴别诊断

脑结核瘤的表现及鉴别诊断

随着近年来坚果感染率的提高，颅内坏死的发病率也有所增加。颅内结核瘤的临床表现不典型,以往临床诊断主要依靠CT检查,但CT所见的诊断特异性不高。为进一步提高对颅内结核瘤的认识,笔者总结我院近10年来经手术病理或临床随访确诊的32例颅内结核瘤,报道如下。病例治疗结果本组32例,男女各16例,年龄4～46岁,平均22岁。患者主要临床表现为癫痫和颅内压增高。其中13例伴有身体其他部位的结核病,以肺结核为主。7例经手术病理、1例经尸检确诊;10例患者脑脊液结核抗体阳性,另14例经临床正规抗痨治疗后,病灶消失或缩小,发生钙化而确诊。MRI应用Siemens1.0T(Impact)扫描机,自旋回波T1WI,自旋回波或快速自旋回波T2WI,层厚6～8mm,间隔1.5mm,视野(FOV)230mm×230mm。所有病例除平扫外,均行常规剂量(0.1mmol/kg)钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描。结果一、粒性结实瘤部位本组结核瘤单发25例,多发7例,其中脑膜结核瘤和脑内粟粒性结核瘤各1例;共有病灶46个(粟粒性结核瘤1例未统计),幕上36个,幕下10个;病灶直径小于1cm的21个,1.0～2.5cm的18个,大于2.5cm的7个。二、mri显示32例不同类型结核瘤的MRI表现见表1。1.成熟淋巴结瘤13T1WI呈低信号,T2WI为高信号,结核瘤周围水肿较重,增强后病灶呈均匀结节状强化(图1～4)。2.t1wi与t1wi信号对血小板水肿情况包括干酪性伴实性中心结核瘤和干酪性伴液性中心结核瘤。干酪性伴实性中心结核瘤(8个),均为单发,T1WI呈低或等信号,T2WI为等或低信号,结核瘤周围仍有水肿,增强后呈环状强化。干酪性伴液性中心结核瘤(24个),T1WI为低信号,T2WI病灶中心为高信号,外周可有低信号环,结核瘤周围水肿轻或没有水肿,增强后亦呈环状强化(图5,6)。3.特殊类型脑膜结核瘤和脑内粟粒性结核瘤(图7～12)各1例。三、术前治疗及随访7例手术患者中的4例因临床有严重的癫痫和脑积水症状,且病灶较大(直径2.7～4.5cm),直接行手术切除;1例脑膜结核瘤行尸检。余27例进行正规抗结核治疗,并在治疗后2～3个月进行了复查(11例CT、16例MRI),其中3例尽管病灶不大,但患者的症状无明显改善,影像学显示病灶无缩小,亦行手术切除;余24例患者症状有明显改善,病灶周围水肿明显吸收,继续抗结核治疗6～12个月后复查,小于1cm的病灶全部吸收,大于1cm的病灶10个完全吸收,3个病灶明显缩小,2个形成钙化残留。诉讼期与免疫组化颅内结核瘤是结核杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿,可累及任何年龄,我国主要见于儿童和青少年;发达国家主要累及成人,患者通常伴有免疫缺陷。关于结核瘤的MRI表现笔者尚未见国内报道,现结合国外文献讨论如下。一、确定干酪性物质,促进信号转换MRI软组织分辨率高,有利于显示结核瘤的不同组织成分。初期结核瘤为增生性结核结节,随后结节中心出现干酪性物质,周围有炎细胞浸润和被膜形成,进而干酪性物质出现不同程度的液化,晚期被膜可以钙化。结核瘤中心除富含类脂质的干酪性物质外,还有局部纤维变性、胶质增生、巨噬细胞浸润等多种成分。干酪性物质与这些成分的比例决定T2WI的MRI信号特点。被膜以纤维组织为主,与钙化均缺少水分,T2WI呈低信号。结核瘤的MRI信号特点见表2。二、mri显示结节肿瘤的mri表现、治疗和预后之间的关系1.周围水肿的治疗病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期表现。此期MRI平扫不易区分病灶与周围水肿,增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界清楚(图1～4)。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟,宜采取药物保守治疗,治疗时间不能少于18个月,否则难以奏效。病灶周围水肿消退,病灶变小或吸收为治疗有效,部分病灶发生钙化残留。2.影像学检查及手术切除病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤,本组病例成熟结核瘤实性中心T1WI为稍低或等信号,T2WI呈低或低、等混杂信号,与文献报道T2WI多呈低信号不符合。液性中心的成熟结核瘤T1WI显示病灶中心低信号、外围等信号;T2WI为中心高信号,外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化,有时可见多个环形强化病灶聚集。陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可见钙化,T2WI呈低或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗,少部分病灶(特别是幕下病灶)有时疗效不佳,仍需手术切除。结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫,若药物控制效果不好,亦应行手术切除。应该注意MRI不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿。3.twi的信号表现包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见,通常继发于结核性脑膜炎,病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状,T1WI为稍低信号,T2WI呈稍高信号,增强后病变明显强化(图7,8)。后者多伴肺结核或其他部位原发结核,可与结核性脑膜炎并存,病灶直径通常小于2mm,T1WI无异常改变,T2WI呈小斑点状高信号,增强扫描见多发点状强化(图9～12)。三、致病性肉芽肿的发病机制典型的结核瘤MRI有特征性表现,较容易诊断。但是不典型结核瘤难以与以下疾病相鉴别:(1)经血行或脑脊液途径播散到中枢神经系统的各类感染性肉