医院心电图培训课件：《宽QRS波心动过速的鉴别诊断》

宽QRS波心动过速的鉴别诊断主要内容WCT的识别要点WCT的概述WCT的诊断流程WCT的概述定义分类VT(80%)SVT(20%)StewartRB.AnnInternMed1986WideQRSComplexTachycardia

QRS宽度＞120ms心室率＞100bpm规则或基本规则WCT的定义WCT的分类室上速（窦速、房速、房扑、房室结折返性、顺向性房室折返性）预激性（逆向性房室折返性）室性心动过速RBBBLBBB室内阻滞差传合并以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。WCT的分类4.

起搏器介导性心动过速（pacemakermediatedtachycardia，PMT）典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速；广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。病史的价值首先明确有无器质性心脏病合并MI、扩心病、HF时高度怀疑VTMI+WCT，98％可能VT先MI,后WCT,几乎100％VT抗心律失常药物（AAD）对QRS宽度的影响心动过速频率愈快,AAD减慢传导作用愈强病史愈长(>3年)，SVT可能性愈大寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的收缩压不等心电监测下行增加迷走张力动作心动过速突然终止，室上速？显现VT的室房传导显露房扑/房颤

体检的重点心律的特征：室房分离心室夺获室性融合波QRS波图形的特征QRS波宽度额面电轴分析胸导联波形分析心电图的一般性分析心电图长条记录有助发现VA分离

室房分离的间接征象：ST-T不规整

食管内电图WCT一例食管内电图室速时的心室夺获和融合波

V1EFCVT(E)融和波(F)夺获(C)室速时的心室夺获和融合波

CFCQRS宽度：愈宽，VT可能性愈大RBBB型>140ms、LBBB型>160ms，85％为室速，尤其是窦律QRS波正常时，但应注意室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚等，>140ms差传少见。QRS波宽度的诊断意义无人区电轴（noman’sland）当QRS波的额面平均电轴位于-90°

～-180°区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴），心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反额面电轴无人区电轴的意义窦性心律:95％属于病理性改变

5％属于生理性变异（又称SⅠSⅡSⅢ综合征）

WCT:10％的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性几乎100%

心电轴极度右偏－VT胸导联波形分析胸前导联QRS波同向性V1和V6的QRS波形态胸前QRS导联同向性高度提示VT约占室速心电图的20％，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10％，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90％。如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的图形。胸导联波形分析胸前导联QRS波同向性胸前导联QRS负向同向性:几乎完全VT

胸前导联QRS正向同向性:绝大多数VT

V1和V6的QRS波形态

左室室速图形（V1主波向上）右室室速图形（V1主波向下）

RBBB型WCT提示VT的特征

LBBB型WCT提示VT的特征

预激合并房颤的特征性表现

心室率极快（>220bpm）QRS更宽（>140ms）绝对不整（乱）房颤伴旁路前传

依Brugada流程诊断VT

aVR单导联诊断的4步流程(2008年）Vereckei,etal.EHJ2007;28,589–600第二步：QRS波起始r或q波＞40ms第三步：QRS波起始部有顿挫第四步：Vi/Vt≤1存在问题Vi/Vt的局限性盲区（aVR低电压）预激性心动过速

aVR单导联诊断的4步流程优势诊断正确性高（91.5%）