急诊科培训课件-高血压危象的评估与处理

高血压危象的评估与处理定义*原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，或在某些诱因作用下，血压急骤升高引起的严重临床表现

*威胁病人生命需要及时准确诊断迅速有效治疗分类*高血压急症（HE）

急性致命性极度的高血压（常>220/140mmHg），由于急性/进行性的靶器官（终末器官）损害，需要立即（常1小时内）有效地降低血压*高血压亚急症（HU）

具有显著升高的血压（>180/110mmHg），可以有较重的临床症状（如头痛、呼吸困难），但没有/轻微急性靶器官损害；或有上述高血压急症情况但症状较轻

高血压急症（1）（1）急进型/恶性高血压伴视神经乳头水肿；（2）脑血管疾病：高血压脑病，动脉粥样硬化性脑梗死，脑内出血，蛛网膜下腔出血，头部创伤；（3）心脏疾病：急性主动脉夹层,急性左室衰竭，急性心肌梗死/不稳定型心绞痛，冠状动脉旁路术后；（4）肾脏疾病：急性肾小球肾炎，肾血管性高血压，胶原血管病变引起的肾脏危象，肾移植术后重度高血压；

高血压急症（2）（5）循环儿茶酚胺过量：嗜铬细胞瘤危象，应用单胺氧化酶抑制剂时饮食或服药不当，拟交感神经药物（可卡因）应用，突然停用降压药物后血压反跳，脊髓损伤后自主神经反射亢进；（6）先兆子痫和子痫；（7）外科问题：需紧急手术的病人患严重高血压，手术后高血压，术后血管缝合处出血；（8）严重烧伤，严重鼻出血等高血压亚急症急进型/恶性高血压围术期高血压轻度烧伤轻度鼻出血临床表现

*与发生功能障碍的终末器官直接相关*血压升高常>140mmHg*眼底镜检查发现渗出、出血、视神经乳头水肿

*神经系统症状头痛、神志模糊、嗜睡、木僵、视力丧失、癫痫发作、昏迷；

*心血管系统表现心尖搏动明显、心脏增大、充血性心衰，心电图提示左室劳损或扩大；

*肾脏损害少尿、尿毒症；

*胃肠道反应恶心、呕吐、消化道出血临床评估进行及时、有针对性的

病史询问

体格检查

实验室检查对极度升高血压的病人进行初始评估区别出高血压急症和高血压亚急症病史（1）*高血压情况

发现/诊断高血压的时间和血压升高程度

既往服用的降压药物和血压控制水平

治疗依从性如何

是否存在停用药物及其他诱发因素

发病前相关症状头痛、胸痛、呼吸困难、水肿、急性疲劳、乏力、鼻出血、抽搐、意识改变等病史（2）*靶器官损害情况

既往史左室肥厚、慢性肾脏疾病、中风史、心肌梗死病史等*其它药物应用情况

口服避孕药、非甾体类抗炎药、环孢素、泼尼松、兴奋剂和饮用酒精等体格检查靶器官损害（TOD）的证据*准确测量四肢血压*眼底检查评估眼底渗出、出血和视乳头水肿*心血管系统检查颈静脉情况、腹部（肾脏）杂音、周围脉搏情况*肺部听诊发现干、湿性罗音*神经病学检查包括精神状况实验室检查化验

血常规，尿液分析，电解质，血肌酐测定检查*常规做心电图*胸片气促、胸痛等提示心衰或肺部病变时*头颅CT扫描病史或体检提示中枢神经系统病变时，必要时增强*胸部增强CT扫描或MRI检查严重胸痛、脉搏不对称和/或胸片发现纵隔增宽时治疗原则高血压急症需要立即降压治疗

但不一定降至正常第一步数分钟至1小时内降低25%左右第二步2-6小时内降至160/100mmHg上下在以后24--48小时逐步降低到正常水平。高血压亚急症在24-48小时内逐渐降低血压监测与监护快速、过度降压

低于脑、肾脏、冠脉自动调节范围

会减少器官灌注，引起缺血和梗死宜收住ICU

严密监测血压、心率、呼吸、尿量、神经系统状况等对于波动性大、难以控制的高血压，宜行动脉内置管测量血压高血压危象处理策略

高血压亚急症高血压急症BP>180/110mmHg常>220/140mmHg

症状有/轻头痛、呼吸困难有/重胸痛，

水肿严重呼吸困难

意识改变,局部神经病学改变

体征常无急性TOD/轻致命性TOD(AMI,中风,

脑病,急性肾衰/心衰)降压目标24—48小时降低2小时内降低15—25%治疗地点常在院外院内，ICU治疗药物快速起效的口服药物静脉药物偶用静脉药物观察随访24-48小时视院内处理而定

理想药物起效和失效迅速可预测量效关系，无或极少蓄积效应容易根据血压降低预计值进行调整高效、安全不会升高颅内压或引起冠脉窃血易于转换为口服降压疗法硝普钠起效快、易调节、作用时间短（2-3min）非常适合于高血压急症的治疗内源性NO，非特异性扩张血管副作用恶心，呕吐

长时间使用所引起的硫氰酸盐中毒用于治疗主动脉夹层时，需合用β-B硝普纳(50mg)

（对肾功能有损害，一般不超过3天,6h换瓶）

——扩张动脉和静脉，开始为0.5μg/kg.min，一般3μg/kg.min，极量为10μg/kg.min1.静脉点滴：5%GS250ml+硝普纳50mgivdrip2.微泵注射：NS50ml+硝普纳50mgiv泵注——1.5ml/h起（0.5μg/kg.min），一般9ml/h,极量为30ml/h酚妥拉明是强力的α1受体拮抗剂起效迅速常用于儿茶酚胺危象嗜铬细胞瘤危象副作用直立性低血压、面红、头痛、

反射性心动过速乌拉地尔阻断突触后α1受体和外周α2受体激活中枢5HT1A受体降低延脑心血管调节中枢的交感反馈

硝酸甘油改善冠脉血流血压中等升高合并AMI的HE扩张容量血管作用较动脉强降压作用较硝普钠弱常见副作用包括头痛、呕吐长期应用后耐受硝酸甘油(5mg:5ml)——扩张静脉为主，也有扩张冠脉作用，5μg/min起，每5分钟加5μg/min，达20μg/min仍无效时可以10μg/min递增，推荐量50μg/min，最大剂量200μg/min微泵注射：NS45ml+NG25mg（5ml）iv泵注——0.6ml/h起,每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24ml/h静脉点滴：5%GS250ml+NG25mgivdrip——30ml/h(相当于50μg/min)，最大120ml/h硝苯地平

二氢吡啶类CCB

起效迅速，可经口、舌下、直肠给药

FDA从未核准速效制剂用于任何类型高血压的治疗

由于其严重的副作用，如急性冠脉事件、缺血性中风：提示速效制剂不应该应用于高血压、心绞痛和心肌梗死

其他依那普利ACE抑制剂，快速起效非诺多泮选择性突触后多巴胺受体（DA1）激动剂，具有扩张血管和利钠作用维拉帕米起效迅速、可以静脉应用，注意其心脏传导阻滞危险肼苯哒嗪直接扩张小动脉，快速起效，已应用于高血压危象多年，尤适用于子痫艾司洛尔超短效选择性β1受体阻滞剂，起效快，作用时间短，易调节高血压急症首选药物药物静注剂量静滴速度起效时间作用时间注意点硝普钠无0.25

10μg/(kg.m)10-30s2

3m恶心、低血压硫氰酸盐/氰化物中毒硝酸甘油无5

50μg/m2

5m5

10m头痛心动过速、呕吐酚妥拉明1

10mg5

10mg/h1

2m10

30m心动过速直立性低血压拉贝洛尔10

80mg0.5

2mg/m2-5m2

4h支气管痉挛心脏阻滞乌拉地尔12.5

25mg5

40mg/h3

5m4

6h低血压呋塞米40mg5

10m2

3h脱水维拉帕米5-10mg5-25mg/h1-5m30-60mAVB心动过缓尼卡地平3-5mg4-15mg/h15-30min40min主动脉夹层

非诺多泮，依那普利，艾司洛尔理想药物起效和失效迅速可预测量效关系，无或极少蓄积效应容易根据血压降低预计值进行调整高效、安全不会升高颅内压或引起冠脉窃血易于转换为口服降压疗法高血压脑病

机理血压急剧升高，突破脑阻力性小动脉的自动调节限制，脑循环高灌注和血脑屏障受损，引起脑水肿和颅内压增高特点发病前常有诱因（劳累、情绪激动），血压升高以舒张压为主临床表现颅高压和脑水肿症状，剧烈头痛、呕吐、视力障碍，抽搐、偏瘫，意识改变以至昏迷；眼底检查可发现视乳头水肿、渗出、出血等高血压脑病（2）鉴别诊断颅内出血,中风,脑膜脑炎,脑肿瘤,中毒和代谢性昏迷处理MAP超过150-200mmHg影响自动调节功能，应尽快将血压降低20-25%，但应避免过度降压以防止低灌注和脑缺血

首选硝普钠静滴，以1-8μg/(kg.min)速度滴入，视血压调整滴速，血压降至160-180/90-110mmHg时，减量维持血压稳定

亦可静脉应用硝酸甘油或拉贝洛尔

可给20%甘露醇250mL加入地塞米松10mg静脉滴注脱水，安定10-20mg静脉注射制止抽搐缺血性中风血压急骤升高或既往有血压升高，其后升高的血压会逐渐降低升高的血压非HC表现，是维持缺血区域脑灌注的保护性生理反应对缺血性中风病人的降压治疗，由于局部自动调节功能受损，可能减少脑灌注，造成进一步缺血性损害，使血压“正常化”的做法有潜在的危险针对急性缺血性中风，一般不进行降压治疗缺血性中风（2）需要进行降压治疗

进行溶栓治疗

合并脑外的急性器官损害

血压极度升高SBP>220或DBP>120mmHg降压目标

24小时内降低10-15%研究表明急性缺血性中风后的高血压与良好的神经病学预后相关，降低血压可能有害缺血性中风（3）缺血性中风药物性升压

研究发现应用血管收缩药物能够使20-40%病人获得短期神经病学改善而没有任何副作用；其方案为升高MAP20%或达到130-140mmHg，同时控制SBP<200mmHgAHA指南推荐：SBP>220mmHgDBP121-140mmHg拉贝洛尔/尼卡地平DBP>140mmHg硝普钠出血性中风血压常达较高水平

与颅内压升高及占位效应引起的脑干功能失调有关在小到中等范围急性颅内出血病人,降低血压是安全的SBP>200mmHg,DBP>110mmHg,或MAP>130mmHg可以开始降压治疗可应用尼莫地平、尼卡地平、呋塞米、卡托普利等需注意过快降压可能导致死亡率增高

不稳定型心绞痛

急性心肌梗死

吸氧应用阿司匹林、吗啡使用β-B和长效钙拮抗剂静脉应用硝酸甘油、硝普钠降低血压，加用ACEI类余治疗参考ACS处理急性肺水肿突然升高的血压引起急性左室衰竭应该尽快减轻心脏前、后负荷乙醇湿化吸氧应用吗啡首选硝普钠静滴,亦可用硝酸甘油加酚妥拉明呋塞米静注，加用卡托普利等ACEI类洋地黄类药物（地高辛、西地兰）急性主动脉夹层

血压升高并胸痛者，应该考虑主动脉夹层的可能性临床特征*有高血压病史者，突然发生剧烈的、撕裂样胸痛，向背部或腹部放射*约一半发生于降主动脉，可扩展到颈动脉、冠状动脉、心包、甚至肾动脉*疼痛部位、症状和体征因夹层位置和扩展方向而异*血压多升高，也可正常甚至降低，可出现四肢脉搏和血压不对称*夹层的扩展受升高的血压影响,也和左室射血速率有关急性主动脉夹层（2）诊断*因表现多样致诊断困难*影象学检查80-90%胸部X线检查心影增宽

稍少些病例表现为上纵隔增宽

其他经食管超声、CT、MRI致命性临床状况及时诊断并积极处理是改善预后关键迅速降压到能维持其它器官灌注的最低水平急性主动脉夹层(3)*立即给杜冷丁或吗啡肌注

静脉应用硝普钠和β阻滞剂，单独应用血管扩张剂可引起反射性心动过速，增加主动脉射血速率，促进夹层扩展；常规合并应用β阻致剂，如美托洛尔、拉贝洛尔或艾司洛尔*争取在30

60min控制血压降至100-120/60-80mmHg，迅速降低血压，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低脉搏波的陡度（ΔP/ΔT），减轻对主动脉内膜的剪切力，限制夹层扩展，有利于采取进一步措施*亦可应用利血平、胍乙啶，甲基多巴*应咨询心血管外科医师，明确是否需要手术处理肾功能衰竭

所有HE病人，均应检测Scr和进行包括沉渣检查的尿液分析提示肾脏急症新的或急性加剧的肾功能恶化，尿中出现红细胞管型或变形红细胞判断与升高的血压有关,开始降压治疗,可选硝普钠或拉贝洛尔严重高血压的快速降压，可导致肾小球滤过率的一过性降低，此亦可发生于非肾性高血压急症，需要密切监测肾功能、电解质和血容量，必要时进行短期透析肾功能衰竭(2)

长期进行肾脏替代治疗（血透、腹透）的病人，无尿或尿量极少，会因不当进食、饮水、输液等引起急性容量负荷过重，表现为极度高血压，甚至引起急性肺水肿*可先静脉应用降压药物，如硝酸甘油、美托洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔；不宜使用硝普钠*宜用少量液体加入药物静脉泵注以减少液体入量*必要时加强透析治疗（强化血液透析、单纯超滤、高浓度腹透液应用）先兆子痫

子痫

高血压是影响妊娠最常见的病理状况之一，在美国，约12%妊娠合并高血压，其引起的死亡占孕产妇死亡的18%先兆子痫：BP>140/90mmHg，SBP升高>20mmHg或DBP升高>10mmHg；蛋白尿（300mg/24h，或1g/L）；全身或踝部水肿，或体重增加>2.27Kg/w子痫：上述情况合并抽搐先兆子痫与子痫（2）降压处理的难处很多降压药物在妊娠期禁止使用可以选择的药物甲基多巴、硫酸镁，亦可选择CCB或β-B应用药物能够扩张血管、预防抽搐和控制血压分娩是决定性治疗方法降压治疗应该能够防止脑出血和心衰，而不影响脑灌注或降低已经减少的胎盘血流目前主张将血压控制在140-160/90-105mmHg先兆子痫与子痫（3）由于此类病人血压不稳定、目标血压范围窄，应该加强监护，必要时入住ICU和进行有创性动脉置管测压血压>160/105mmHg，

口服甲基多巴

硫酸镁4-6g+5%GS100mLIV/15-20min，继而加入液体以1-2g/h速度静滴，需注意观察尿量和深反射

严重时使用硝酸甘油、酚妥拉明、拉贝洛尔

不宜应用硝普钠和ACEIFDA尚未特别推荐用于妊娠的抗高血压药物高血压急症治疗的药物选择

急症类型适用药物禁用药物高血压脑病乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔可乐定脑血管意外乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠硝苯地平急性左心衰硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔拉贝洛尔

β受体阻滞剂心肌缺血硝酸甘油、硝普钠二氮嗪主动脉夹层β受体阻滞剂+硝普钠硝苯地平子痫乌拉地尔、拉贝洛尔硝普钠肾衰乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔儿茶酚胺危象酚妥拉明、拉贝洛尔β受体阻滞剂+硝普钠高血压亚急症无靶器官损害时，可应用口服药物，包括利尿剂，β阻滞剂、ACEI、α1受体阻滞剂，钙拮抗剂让病人卧床休息，注意观察血压变化如难以控制，可应用静脉注射药物高血压亚急症口服药物

药物剂量起效时间维持时间禁忌证副作用硝酸甘油0.3-0.6mgSL5m5-10m主动脉夹层