腰痛的诊断与治疗

腰痛的诊断与治疗

腰痛是临床上最常见的症状之一。引起腰痛的疾病很多,如外科、内科、妇科、泌尿科及神经科的某些疾病均可引起。因此,对每一例腰痛的患者都必须仔细询问病史,认真地进行检查,从多方面进行分析考虑,才能作出正确的诊断。1诊断1.1腰痛的发生机制1.1.1由腰背筋膜、骶棘肌、韧带、关节囊的损伤,劳损或肌肉纤维织炎等引起的腰痛。如急性腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤、椎间关节韧带损伤、腰骶关节损伤、急性后部小关节紊乱、棘间韧带劳损、髂腰韧带劳损——肌筋膜性腰痛。1.1.2腰痛剧烈并有典型放射性坐骨神经痛者。如腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、腰椎椎管狭窄症、黄韧带肥厚或钙化——根性腰痛。1.1.3由腰骶部解剖变异或畸形而产生的腰痛。如腰骶部移行椎(腰椎骶化、骶椎腰化)、隐性脊椎裂、脊椎分离及脊椎滑脱、吻性棘突、水平骶椎——变异性腰痛。1.1.4由腰椎椎体、椎间关节及其周围组织或因病变肿瘤破坏、外伤骨折引起的腰痛。如脊椎结核、类风湿性脊柱炎、脊椎骨折及后遗症、脊椎恶性肿瘤及转移癌——骨关节腰痛。1.1.5由老年后脊椎出现一系列退行变化而造成的腰痛。如老年性骨质疏松、闭经期骨质疏松、变形性脊椎症、椎间盘变性、老年性椎间关节变形性关节症——老化性腰痛。1.1.6并非由腰部疾病引起,而是由某些内脏疾病刺激后腹膜所致的腰痛,若刺激或压迫腰丛、骶丛可引起坐骨神经痛、骶尾神经痛——牵连性腰痛。1.2腰痛的病因1.2.1由急性腰椎间盘突出症、急性腰背筋膜及韧带损伤、椎间关节搓伤,腰部外伤所致椎体骨折、横突骨折等引起的腰痛——急性腰痛。1.2.2由脊柱及腰背部软组织疾病所引起的腰痛,如慢性肌筋膜性腰痛、变形性脊椎症、骨质疏松症、脊椎分离滑脱症、压缩性骨折、脊柱变形、脊柱转移癌、脊髓肿瘤、脊椎结核、椎管狭窄症;或由消化、呼吸、循环、泌尿等系统及妇产科疾患所引起的腰痛——慢性腰痛。2诊断和诊断2.1急性腰痛的诊断2.1.1腰椎近生理时疼痛有急性腰扭伤史,腰痛突发时可听到响声,腰痛剧烈,不敢咳嗽及深呼吸,重者不敢站立,能指出疼痛部位;早期压痛较弥漫,日后逐渐局限,多在腰部棱形区,部分伴有下肢放射样痛;腰椎强硬,活动受限,生理前弯消失,脊柱偏斜;压痛点封闭后疼痛立即消失,活动改善。直腿抬高试验阳性,但背屈试验阴性。2.1.2压力、膝关节、关节旋转试验有急性扭伤史,为一侧下腰及骶髂部立即剧痛,站立及走路加重,咳嗽、喷嚏、弯腰可加重疼痛甚至复发;压痛位于髂后上棘,屡发病例尚出现足跟及腹股沟放射痛;躯干微向病侧前倾,腰骶部脊柱侧弯,凸侧多向健侧,患者站立、坐位、上床时皆呈特有姿势。骨盆分离试验及骶髂关节旋转试验均阳性;X线斜位片可见骶髂关节面排列紊乱,骶髂关节面隆凸部与髂骨关节面隆起部相对,关节间隙较健侧加宽。2.1.3x线正位片的皮肤痛觉变化有急性腰扭伤或着凉史,先腰痛,后为根性腰痛,疼痛难忍、有麻、胀、沉及不灵活感,咳嗽、深呼吸等可加重疼痛;棘旁压痛伴有放射痛,臀上神经压痛;疼痛性脊椎侧弯,生理前弯消失且后凸,棘突偏歪偏向。若L3,疼痛可放射至大腿前方及小腿前内方,股神经自发痛及压痛,膝腱反射多减弱或消失,跟腱反射正常,L3-4神经分布的皮肤痛觉减弱,足内侧知觉迟钝;若L4,疼痛可放射至小腿前方、足背、拇趾,膝跟腱反射无改变,L5神经分布的皮肤痛觉减退,小腿外侧,拇趾内侧一半,拇与二趾之间知觉迟钝;若L5,腰痛放射至足跟及足底,跟腱反射减弱或消失,骶神经分布的皮肤痛觉减退或消失,2～5趾基底背侧及小腿后侧感觉迟钝。X线正位片可见腰椎侧弯及椎间隙侧宽于患侧,侧位片腰生理前弯消失或平直,椎间隙前窄后宽;脊髓造影可见椎间盘后外侧膨出和小口径破裂、椎间隙后外侧大口径破裂、全盘变性、椎体内突出、椎间盘经骨突出五种形态改变。2.2慢性腰痛的诊断2.2.1硬结部位皮肤损伤有慢性腰部隐痛、胀痛、酸痛,腰痛位置固定;腰背部硬结部位皮肤常有感觉障碍及出汗异常(无汗);除有前弯受限外,可无其他障碍;其压痛点在第三腰椎横突尖,往往有感应性疼痛,腰骶部易触到硬结。2.2.2拾物试验阳性早期只有腰部酸痛,易与劳损相混,小儿及青年多,多无神经症状,可有角状后凸畸形,活动受限;血沉快,慢性病容,寒性脓肿,拾物试验阳性。X线可见椎间隙变窄,椎体破坏,腰大肌脓肿阴影。2.2.3术后疼痛部位患者年纪较大,不定形式的腰痛,易疲劳,多无神经根压迫症状,有时可见到驼背,脊柱活动范围缩小,腰背肌紧张,安静时疼痛减轻。X线可见椎间隙及椎间孔变窄,椎体边缘唇状增生。2.2.4第三腰椎横突尖疼痛表现以异常有一侧或两侧腰痛,慢性酸痛感;腰骶区感觉异常,臀部可有放射痛,外形无异常,活动不受限,于第三腰椎横突尖压痛,直径3～5cm,痛点封闭后疼痛消失。2.2.5神经根、尾动脉多见成年人,腰痛在腰骶区及臀部,运动及负重后加重,卧床休息减轻,妊娠后加重;常有神经根及马尾刺激症状,陈旧性病例常有下肢麻木及无力感;腰椎生理前弯加大,棘突呈阶梯状凹陷。腰前屈受限明显,后屈很少受限;滑脱明显时躯干变短,脐近于耻骨,后腰部髂骨翼上有环形深沟。X线斜位像可见如猎狗颈上有一项圈。2.2.6腰椎后弯,侧方后弯慢性病容,行动不便;腰背酸痛与天气有关,病期长,强直后则疼痛消失,多无神经症状,活动受限,强直后腰部弓状后弯,头前伸,侧方观看不便;血沉、抗“O”加快,查类风湿因子多为阳性。X线可见骶髂关节模糊,髂骨关节面附近硬化与疏松交替,脊柱周围韧带钙化呈竹节状改变。2.2.7根性放射性反应是区别于类风湿的另一种慢性关节炎,以腰腿痛为主,脊柱僵硬明显,骶髂关节扭转试验阳性,很少有明显的根性放射痛,休息亦不能完全缓解,有些症状与椎间盘突出类似;血沉快,组织相容性抗原B27(HLA-B27)阳性。X线可见骶髂关节变宽,边缘呈锯齿状,软骨下骨有硬化,后期关节面模糊,关节间隙狭窄甚至完全融合。2.2.8神经根、觉及鞋反射有外伤史,疼痛局限于骨折部或骨折的上、下部,有时可有神经根、知觉及腱反射改变症状;骨折部可有一定程度的后凸畸形及活动受限;骨折处上下代偿性弯曲加大。X线可见椎间隙变窄及椎体楔形变。2.3根性腰痛的诊断2.3.1放射性部位变化有急性腰扭伤及着凉史,腰痛、坐骨神经痛,棘旁压痛且向下肢放射;臀上神经痛,依突出部位而出现不同部位的放射痛及知觉区域、腱反射、趾骨伸肌力的改变;疼痛性脊柱侧弯,生理前弯消失且后凸;直腿抬高试验阳性,Hoover征阳性(抬高患肢对侧肢体肌肉收缩),可出现臀部轮廓变形(glutealskyline)。X线正位片可见椎间隙变窄及侧弯,侧位片生理前弯消失。2.3.2术后疼痛与术后屈位片反应可为先天性的,随年龄增长而逐渐发生,多在40～60岁;压痛不明显,根性腰痛、坐骨神经痛加马尾性间歇性跛行,活动轻度受限,走路及站立时加重,不能远行,走百米左右蹲下休息,疼痛即能缓解;腰生理前弯存在,常取略前屈体位以减轻疼痛,后伸时因椎管变窄而疼痛加剧。X线侧位片可见椎间孔前后径小于1.5cm,正位片椎弓间距变小,小关节突椎弓根增大。脊髓造影呈现“洗衣板状”或“蜂腰状”征象。2.3.3腰椎前弯试验有局部外伤、劳损史或同腰椎间盘突出并发,急性期间与腰椎间盘突出相似,晚期本身症状明显,伸直位及后伸时腰痛加重;患病部位棘旁压痛且向下肢放射,马尾受压明显时亦可向下肢放射,腱反射及知觉改变同腰椎间盘突出;呈固定性腰椎前凸位,弯腰时腰椎保持此种体位不变;直腿抬高试验阳性,腱反射知觉改变同腰椎间盘突出。X线平片可见腰生理前弯减小;脊髓造影可有假阳性。2.3.4骨大切迹、梨状肌的疼痛无外伤史、可有着凉史,疼痛以腰臀部及坐骨神经痛为主,沿坐骨