刘孔藤教授内关透外关针刺法治疗杂病经验

刘孔藤教授内关透外关针刺法治疗杂病经验

刘孔藤教授出生于1934年7月21日。他于6月8日获得学士学位。同年10月，他在北京大学获得针灸大师程新农教授的学位。自1962年10月到1996年一直在厦门大学海外教育学院中医系任教,历任厦门大学中医助教、讲师、副教授、教授;厦门大学医院中医科主任,厦门大学海外教育学院中医部主任,针灸教研室主任;福建省针灸学会顾问,厦门市针灸学会名誉会长等职。刘教授在50年的行医施教中,应用经络辨证治疗常见病以及急性病症,传承了澄江针灸学派弟子闽南针灸名家陈应龙老先生的临床经验,善于运用透刺疗法,形成了自己的学术特色。笔者自2005年起有幸跟随刘师学习有所心得,现将刘师在临床中常用的“内关透外关”针刺法做一总结。刘教授根据文献和多年临床经验认为,内关能维护与调节人体表里两经心包经和三焦经的经气,是和胃降逆、疏导水湿、宁心安神、宽胸理气、镇静镇痛的要穴。其为手厥阴心包经的络穴,又是八脉交会穴(通阴维脉)。内,指内脏;关,指关隘。因“阴维为病苦心痛”,病位在里,故本穴为主治内脏疾患之要穴。杨上善在《黄帝内经太素》中曰:“手心主至此,太阴少阴之内,起于别络,内通心包,入于少阳,故曰内关也。”而外关为手少阳三焦经的络穴,也是八脉交会穴(通阳维脉)。因“阳维为病苦寒热”,病位在外,且此穴与内关相对,故曰外关。《黄帝内经太素》中有:“此处少阳之络,别行心主外关,故曰外关也。”此穴别走心包经,刘老认为其具有清热解表,镇惊息风,通行气血,补阳益气的作用。刘孔藤老师认为,内关、外关两穴内外相对,同在两前臂距腕部横纹向上3指距离,即2寸处,位于桡骨和尺骨之间。穴位间距离较近,采用透刺之法,可一针贯通两穴,连接两经气血,协同两穴机能,疏泄三焦心包,调理气机经络,增强两穴的功效。治疗多种临床病证,获效于顷刻之间。透穴法治疗疾病由来已久,“内关透外关”首见于《循经考穴编》,此后该针刺方法在临床中一直得到广泛运用。刘孔藤教授通过长期的实践证明此法取穴精简,针感明显,操作简便,疗效迅速而显著,对不少病症只需1~3次施术即可治愈。1外关穴的穴位治本内关,位于前臂掌侧正中,腕横纹上2寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。本穴是心包经之络穴,与三焦经相通。《灵枢·终始》云:“阴溢为内关。内关不通,死不治。”“盖以阴气闭塞于内,不与外阳协调,致阴气逆行上犯,而为胸中各病,本穴可以治之,故名之为内关”149。本穴为治胸胁郁闷之主穴,可治胸腹胁肋诸般胀痛,如痰火积块,面热目昏诸症,均可取之。通过多年临床经验,刘孔藤教授总结了内关穴的穴位主治,主要用于几个方面:(1)心痛、胸闷、心动过速或过缓等心疾;(2)胃痛、呕吐、呃逆等胃腑病证;(3)中风;(4)失眠、郁证、癫狂痫等神志病证;(5)眩晕症,如晕车、晕船、耳源性眩晕;(6)肘臂挛痛。外关,位于前臂背侧正中,腕背横纹上2寸,尺骨和桡骨正中间。本穴与内关相对,因名“外关”155,治肘臂不得屈伸,五指不能握以及耳聋等症。《针灸甲乙经》云:“手少阳之别,名曰外关,去腕二寸,外绕臂,注胸中,合心主。实则肘挛,虚则不收。取之所别。”在丰富的临床实践中,刘老师总结了外关穴的穴位主治,主要有以下几方面:(1)胁肋痛;(2)热病;(3)瘰疬;(4)头痛、目赤肿痛、耳鸣、耳聋等头面五官病症;(5)上肢痿痹不遂。刘老师认为,内关和外关两穴同为所属正经络穴和八脉交会穴,分别通于阴维脉和阳维脉,是机体气血阴阳灌注流通的内外关卡。同时,阴维脉调节联络各阴经以归于任脉,阳维脉调节联络各阳经以归于督脉,两奇经八脉又共同起溢蓄气血的作用。三焦、心包两经又互为表里,外关、内关为其络穴而内外相通,施术时采用“内关透外关”的刺法,一针透两穴,两经经气均得以激发并沟通,加强联络阴阳,调理气血之功,从而增强其止痛镇痛,宽胸理气、解郁通络、宁心安神之效。(2)“内关透外关”针刺配合物的邻结构不同个体间内关透外关距离差异较大,大多数人群的内外关间距在25.00~40.00mm之间,均值大概为30.00mm。但有研究表明内外关距离的数据离散度较小,说明大部分标本内关、外关间的距离长度差异不大。与“内关透外关”针刺密切相关的神经、血管、肌肉等毗邻结构依次为正中神经、骨间前神经、骨间后神经等神经干;正中动脉、静脉,骨间前动脉、静脉等血管;桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、指浅屈肌、指深屈肌、旋前方肌等前臂前群肌及前臂骨间膜,拇长伸肌、指伸肌、示指伸肌、小指伸肌等前臂后群肌。如图1所示。(3)深刺透穴手法,加强刺激在针刺时,刘教授一般取患者坐位或仰卧位,双手自然放松呈半握拳状,掌心朝上。根据病情,取单侧或者双侧内关和外关穴,皮肤常规消毒,取用40mm或50mm不锈钢毫针,采用深刺透穴手法,由内关穴避开皮肤可见静脉,紧贴桡侧腕屈肌腱内侧向外关远侧进针,产生触电感为宜,至针尖在外关穴皮下为度(不要穿透皮肤)。进针后行提插捻转手法,给予强刺激1~2分钟,心脏疾病平补平泻为主,局部可出现酸麻胀感并向上放射传递,针感可经腕背、肘臂传至肩部,甚至达侧头部及耳区。得气后垂直留针30分钟,其间每隔5~10分钟捻转1次。(4)中央神经损伤,患者回血时,正确处理“两张皮”的循环经皮为取得良好的治疗效果,刘孔藤教授强调,透刺时使用的针要长短适中,避免太短达不到透刺的目的,太长则会给患者带来心理压力的情况,内关透外关最常用的针长度应为40mm或50mm。常人的腕背横纹位置较腕掌横纹距离掌根部稍远,所以内外关两穴不在一个水平面,外关穴与内关穴相比距手掌根稍远。针刺时,针尖的进针方向应与前臂横切面约呈4°夹角,向距掌远侧进针。值得注意的是,正中神经是内关—脊神经节—心脏联系的主要途径,因此,为了通过刺激正中神经达到治疗疾病的目的,针刺时应尽可能接触或刺到正中神经。一般正中神经的循行靠近桡侧腕屈肌腱内侧深面,进针时紧贴桡侧腕屈肌腱内侧更易刺到正中神经。刺到正中神经时手臂会产生触电感。正中神经和骨间前神经、骨间后神经是周围神经,对轻微物理性损伤有自我修复能力,刺中神经产生不良后果的可能性不大。即便如此,刘老在临床针刺内关透外关时,常以使手臂产生的触电感不超过二三次为宜,不宜对神经行过多过强的针灸刺激。临床上,若患者在透刺后,做屈肘、屈腕、屈掌指关节、屈指间关节、旋前时,前臂前群肌会不同程度地收缩易造成透刺针弯曲;若做伸肘、伸腕、伸掌指关节、伸指间关节、旋后等相应动作,前臂后群肌亦有收缩而造成透刺针弯曲。故留针时,患者应尽可能放松手臂手腕,不做任何动作,以免产生弯针、滞针。特殊情况下,临床上取内关穴时如患者掌长肌腱难发现,建议在桡侧腕屈肌腱内侧取穴;有正中神经位于掌长肌腱尺侧的罕见的变异者,为了通过刺激正中神经产生治疗作用,应将进针点改为掌长肌腱的尺侧。2局部施“内关透外关”以疏筋活络《铜人》记载外关穴“治肘臂不得屈伸,手五指尽痛不能握物,耳聋无所闻。”《针灸甲乙经》:“刺内关者,伸不能屈。”《针灸大成》:“中风肘挛内关。”刘教授认为,凡邪气阻滞经脉,气血运行不畅,或经筋弛缓拘急所致的手臂红肿疼痛、痿痹不遂、手指屈伸不利等,可局部施用“内关透外关”以疏筋活络,活血消肿,行气止痛。刘师一般均取患侧,平补平泻为主,可配用曲池、阳池等穴,留针30分钟,中间行针1~2次。(2)针刺内关透外关治疗反渗透膜病古代文献均有内关、外关穴治疗头痛的记载,如《针灸大成·十二经治症主客原络》中有“内关上脘大陵疟疾头痛眩晕,吐痰不已。”《医学入门·杂病穴法歌》记载“一切风寒暑湿邪,头痛发热外关起。”《拦江赋》云“伤寒在表并头痛,外关泻动自然安”。临床实践证明,针刺“内关透外关”治疗头痛确有良效,并且治愈率与病程有非常显著的相关性,病程越短,治愈率越高。刘孔藤教授在临床上运用“内关透外关”疗法对各型头痛,如眼耳鼻病伴发头痛、紧张性头痛、偏头痛、高血压头痛等均有效。他强调针刺手法,以“内关透外关”为主穴,气血虚弱者加足三里;前额痛可加上星;后枕痛加取风池;两颞痛可加太阳;肝阳上亢加太冲;痰盛加丰隆;肾虚加太溪。太冲、丰隆用泻法;足三里、太溪用补法;其余诸穴均用平补平泻法。(3)阴阳平衡,则梦中心失眠,中医病名为不寐,病因多种多样,大体有肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚等,但不外乎与阴阳失调有关。随着社会的发展,生活压力的增加,失眠已成为当今社会的常见病。《灵枢·大惑论》:“阳入于阴谓之寐,卫气昼行于阳经,阳气盛则醒,夜行于阴经,阴气盛则眠”。阴阳平衡,寐乃安。刘教授认为:内关乃手厥阴心包经络穴,别走手少阳三焦经,是八脉交会穴中阴维脉的会穴,有养心安神之功,维系诸阴之经。内关为八脉交会穴,通任脉,任脉为阴脉之海。外关是手少阳三焦经的络穴,别走手厥阴心包经,通于阳维脉,维系诸阳之经。以内关和外关可调人体阴阳平衡。刘教授认为:善用针者,从阴引阳,从阳引阴,透针内关外关两穴,平衡阴阳,调和气血,使内环境稳定,阴平阳秘,精神乃治,能治失眠。顽固性失眠者可配用安眠、四神聪、神门等穴。(4)侧痛取双侧穴位外关手少阳三焦经脉上行循于项部,内关透外关能够疏通少阳经气,解除少阳经脉的气血壅滞,舒筋止痛,主治项部筋脉拘急功效显著。项部筋急,多见晨起后颈项掣痛,活动受限。刘教授在施术时选准穴位,单侧痛取患侧穴位,双侧痛取双侧穴位,由内关穴进针透刺外关穴,刺激强度以患者能够耐受为度,在施行捻针手法的同时,让患者以由小到大的幅度左右活动颈部,捻转约2~3min,留针30min,中间行针1~3次。一般对于项部软组织扭伤都可收效,而且一二次即愈。颈部伤筋,多因睡姿不正和风寒侵袭,颈部筋络受损,气血阻滞所致,针刺内关透外关,能迅速温通颈部经脉,解除挛急并止痛,有效地缓解症状。外关为治疗颈部疾病的要穴,针刺内关穴,能明显提高机体的痛阈,起到温经止痛作用,尤其是对颈部的止痛效果作用较好。刘孔藤教授临床上采用内关透外关穴的针刺法或掐压法,能迅速止痛,缓解肌肉痉挛,起到舒筋活络,行气活血,解除经脉受压、拘急,消除病症的作用。(5)阳化气,消滞汗《针灸大成》阴维脉考穴治病记载“内关二穴心包经,去掌二寸两筋间……主心胆脾胃之病”;《八脉交会穴主治歌》曰:“食难下膈酒来伤……内关独当”。《医学入门·杂病穴法歌》更记载了治吐时内关的针刺方法:“吐针内关,入三分,先补六次,泻三次,行子午捣臼法三次,提气上行,又推战一次,病人多呼几次,即吐,如吐不止,补九阳数。调匀呼吸,三十六度,吐止,徐出针,急扪穴,吐不止,补足三里。”儿科也有应用,如《阴掌图各穴手法仙诀》中有“一推外关间使穴,能止转筋吐泻,外八卦,通一身之血,开脏腑之秘结,穴络平和而荡荡也。”刘教授强调:内关有通络安神、和胃止呕之功,是治疗呕吐的首选穴位,亦可用治酒醉呕吐。外关为手少阳三焦经络穴,有解表退热和解少阳之功,可用治邪犯少阳所见的呕吐。两穴合用有醒脑开窍、通络止痛、宽胸理气、和胃止呕作用。故“内关透外关”临床常用于呕吐的治疗。刘师强调针刺时进针25mm为宜,平补平泻手法为主,留针时间30~60min,中间行针1~3次,不宜强刺激。(6)加针刺以养脑膈肌痉挛属中医学呃逆范畴,起因多由寒、火、郁、食、虚等因素作用于胃,致使胃气上逆,失于和降所致。刘教授认为,针刺内关穴作用于手厥阴心包经,使得气血协调,气机畅达;针刺外关穴,可使三焦通畅,逆气下降,气道复常。刘师在施针时先刺入20mm深,得气后,行雀啄术提插手法10~15次,期间令患者做深呼吸运动,可促使隔肌痉挛的解除,而有利于宽胸利膈,理气降逆,使气机通畅。对惧针的患者,亦可用拇指示指按压内、外关穴,也有明显的止呃逆作用。(7)焦经穴治疗心胸疾病指心包、三焦经气失调所致病症,包括现代医学的一些功能性疾病,如肋间神经痛、胃神经官能症、心神经官能症等。外邪侵犯两经,加之情志郁而不达,经气失调,出现心慌、心悸、胸闷、胁肋疼痛等症。内关为手厥阴心包经的络穴,也是治疗心胸疾患的常用经验穴位,《四总穴歌》载“心胸内关谋”。外关穴属手少阳三焦经腧穴,较少用于治疗心胸疾病,但如《医宗金鉴》所云:“心中动悸,内热手心热,胸腋与臂手疼痛……唯有外关针极灵”,故亦有其特殊功效。《针灸大成·卷十一》曰“胁肋疼痛:支沟章门外关”。《针灸甲乙经》载:“实则心暴痛,虚则烦心,心惕惕不能动,失智,内关主之;心澹澹而善惊恐,心悲,内关主之。”刘师认为:内关透外关,以阴经透刺阳经,乃从阴引阳之意,两穴内外相通,起到宽胸理气、解郁通络、宁心安神的作用。透刺二穴可协调表里经之经气,使郁气得疏,经气乃调。刘孔藤教授临床上用内关透刺外关穴,治疗心胸疾患,收效满意。治疗时取双内关穴快速垂直进针20~25mm,透向外关穴,快速捻转2min使之出现酸、麻、胀、重感,并激发针感向肘、腋、胸部传导。若针感局限于局部,可加指压手法于内关近手掌部位,再次运针,诱发感传;若针感向指端放散,提示刺中正中神经,可退针于皮下,调整针尖方向使之向上再次进针,留针30min,中间行针1次。注意治疗时令针感上行是关键,除针尖向上斜刺外,用雀啄或提插手法为好。(8)针刺保证,导心宣导急腹痛包括急性胃炎、急性肠炎、胃肠痉挛、胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、痛经等急性腹部疾患引起的腹痛,主要病机是气的运行失常,治疗以针灸调气为主。古人把三焦经称为阳气之父,把心包经称为阴血之母,两者有统调全身气血的功能;又三焦主诸气,心包起于胸出肋络三焦,针取心包经的内关透刺三焦经的外关,可宣导三焦的气机,不但主治胸腔疾病,亦调整脾胃的运化功能,对于血瘀气滞所引起的腹痛等腹部疾患具有一定效果。《玉龙歌》记载:“腹中气块痛难当,穴法宜向内关防,八法有名阴维穴,腹中之疾永安康”。实验证明,针刺配合深呼吸动作,更可进一步改善腹腔脏器因受到各种刺激时产生的痉挛状态而缓解腹痛。刘师针刺时常让患者仰卧屈膝,取单侧或双侧内关穴针刺,可深达30mm,以不穿透皮肤为宜,然后反复施行雀啄术提插手法。期间嘱患者做均匀而长的深呼吸5~7次,同时医者以手抚摸轻揉腹部1~2分钟,患者即感腹部舒适,疼痛减轻。以后每隔5分钟重复上述手法1次,待腹痛消失后,留针30min即可出针。(9)阴阳维脉和踝关节急性腰扭伤后腰部脉络损伤,气血瘀滞,伤处局部疼痛剧烈,肌肉痉挛,若局部取穴再予刺激,往往患者痛苦增加,难以忍受,取穴难达调气行血之目的。刘老据《灵枢·终始》:“病在上者,下取之,病在下者,高取之”,《素问·缪刺论篇》“左盛者右病,右盛者左病”,常以远部取穴治疗取效。针刺内关透外关提高痛阈,“能宣通上中下三焦之气机,交通阴阳之气,气行则血行,血行则脉络通,通则不痛”。针刺时用40mm毫针从内关向外关透刺,用提插捻转泻法,留针30min,每隔10min行针1次。内、外关分别为八脉交会穴通于阴、阳维脉,与阴、阳维脉分别通络于内、外踝,李时珍在《奇经八脉考》中云:“阳维起于诸阳之会,其脉发于足太阳金门穴,在足外踝下一寸五分。”“阴维起于诸阴之交,其脉发于足少阴筑宾穴。”由此可见,阴阳维脉和踝关节关系密切。在治疗踝关节损伤中,内关透外关穴能得到理想疗效。(10)辨治三焦、包络之络肩周炎即肩关节周围炎,是由于肩关节周围的肌肉、滑囊、肌腱、韧带等组织发生的非细菌性退行性炎性病变,多由于肩周围软组织发生充血、水肿、渗出,纤维组织增生、关节囊粘连等,导致肩周疼痛、肩关节功能障碍。手少阳、手厥阴经与肩周疾病关系密切。《灵枢·经脉》:“三焦手少阳之脉……上贯肘,循臑外,上肩”,“心主手厥阴心包络之脉,其支者,循胸出胁,下腋三寸,上抵腋下,循臑内”。刘老据经脉所过,主治所及,而三焦、心包两经又互为表里,外关、内关为其络穴而内外相通,认为取一针而通两穴,有通利关节、除凝止痛之功效。“内关透外关”为远端取