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文档简介
老年项目的需求调查问卷尊敬的受访者,您好!我们是一家致力于老年人健康和幸福的组织,我们将通过这份调查问卷了解老年人在日常生活中的需求和问题。我们衷心感谢您的参与和支持,您的回答将对我们的研究和实践有重要的帮助。本调查问卷采取匿名方式,您所提供的信息将被严格保密,仅用于研究和分析。您可以根据自己的实际情况选择回答或不回答。如果您有任何问题,欢迎随时与我们联系。以下是问卷内容:一、个人信息1.您的性别:()男()女2.您的年龄:()60岁以下()60-70岁()70-80岁()80岁以上3.您的教育水平:()小学及以下()初中()高中/中专/技校()大专及以上4.您的婚姻状况:()未婚()已婚()丧偶()离异5.您的居住地:()城市()乡村()其他(请注明)_____________________二、生活状况6.您是否独居?()是()否7.您是否有居住障碍(如无电梯、无卫生间等)?()是()否8.您是否有收入来源?()是()否9.您是否需要照顾?()是()否10.您是否有健康问题?()是()否三、社交活动11.您是否参加社交活动(如聚会、锻炼、旅游等)?()是()否12.您是否愿意参加社交活动?()是()否13.您是否有交通工具?()有()没有14.您是否能够自由行动?()是()否四、健康问题15.您是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病、关节炎等)?()是()否16.您是否有精神压力或情感问题?()是()否17.您是否需要长期护理?()是()否18.您是否有日常生活中的困难(如煮饭、洗衣、购物等)?()是()否五、服务需求19.您是否需要社区服务(如早餐、督导、照顾等)?()是()否20.您是否需要医疗服务(如医护人员上门、健康咨询等)?()是()否21.您是否需要社交陪伴服务(如志愿者探访、互联网社交等)?()是()否22.您是否需要合适的居住环境(如带电梯的住房、带卫生间的住房等)?()是()否23.您是否需要娱乐服务(如唱歌、跳舞、卡拉OK等)?()是()否24.您是否需要保健服务(如按摩、理疗、中药等)?()是()否25.您是否需要交通服务(如出行代驾、送餐等)?()是()否六、总体评价26.您对目前社会对老年人的关注程度如何?()不太关注()一般()比较关注()非常关注27.您是否对社会为老年人提供的服务满意?()非常满意()比较满意()一般()不太满意()非常不满意28.您是否有其他建议或意见?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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