普外科临床技术操作规范2023版

普外科临床技术操作规范2023版普外科临床技术操作规范2023版医科大学附属医院医科大学附属医院目 录第1章 肠外营养.第2章肠内营养.第3章 外科休克.第一节静脉通道的建立.一、外周静脉穿刺二、中心静脉穿刺.第二节血流动力学监测.第三节动脉穿刺. 第四节动脉置管. 第4章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节 甲状腺叶次全切除术. 第二节 甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）第三节 甲状腺叶全切除术. 第四节全甲状腺切除术.第五节近全甲状腺切除术. 第六节根治性颈淋巴结清扫木. 第七节 改良式颈淋巴结清扫术 第八节颈部淋巴结切除活检术. 第九节 甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术. 第十节 甲状旁腺探査（切除）术. 第5章乳房疾病 第一节乳房脓肿切开引流术.第二节乳房肿块切除术.第三节乳房导管内乳头状瘤切除术. 第四节单纯乳房切除术第五节乳癌改良根治性切除术. 第六节乳癌根治性切除术. 第七节乳癌扩大根治性切除术.第八节乳房癌乳房部分切除术. 第6章血管外科.第一节 静脉疾病. 一、大隐静脉高位结扎+剥脱术.二、下肢深静脉顺行造影. 三、下肢深静脉逆行造影.四、下肢深静脉血栓形成取栓术. 五、下肢深静脉瓣膜，修复术. 六、股浅静脉瓣膜戴戒术第二节动脉疾病.一、Fogarty球囊导管取栓术 二、动脉肉膜剥脱术. 三、主动脉-髂股动脉旁路术. 四、股-胭(股)动脉旁路术五、腰交感神经节切除术.第三节血管介入治疗. 一、下腔静脉滤器置入术. 二、腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术三、夹层动脉瘤支架型人工血管内膜破口封堵术.四、颈动脉支架置入术.五、肾动脉支架置入术. 六、锁骨下动脉支架置入术. 七、下肢动脉支架置入术. 八、下腔静脉支架置入术. 第7章腹外疝. 第一节传统腹股沟疝修扑手术. —、巴西尼(Bassini)手术.二、耻骨梳韧带修补手术(McVay手术). 三、修达爱斯法(Shouidice)手术 第二节腹股沟疝无张力疝修补木.一、人工合成平片修补法. 二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术.第三节股疝修补术. 一、经腹股沟上股疝修补术. 二、经腹股沟下股疝修补术. 第四节腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术. 二、腹壁切口疝人工合成补片修补术.第五节 脐疝修补缝合术. 第8章腹腔穿刺 第一节 腹腔穿刺.第二节 腹腔穿刺灌洗术第9章腹膜后血肿和大血管损伤手术.第10章胃肠手术第一节胃、十二指肠手术.一、单纯性远端胃大部切除术. 二、根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）. 三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）四、根治性全胃切除术. 五、胃、十二指肠穿孔修补术六、胃迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术七、高度选择性迷走神经切断术第二节小肠手术.一、肠套叠复位术. 二、肠粘连松解术.三、小肠排列术. 四、小肠切除吻合术. 五、肠瘘闭合术. 第三节胃肠造口 一、胃造口术. （一） 荷包式胃造口术. （二） 隧道式胃造口术. （三） 管式胃造口术（四） 活瓣管式胃造口术. （五） 管状胃造口术（用吻合器）（六） 经皮内镜胃造口术. 二、小肠造口术. （一） 隧道式小肠插管造口术. （二） 荷包缝合小肠插管造口术. （三） 套管针穿刺造口术.（四） 小肠外置造口术. 第11章结肠直肠及肛管疾病. 第一节先天性巨结肠手术. 一、经肛拖出式巨结肠根治术.二、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）. 三、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）.四、直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）五、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）. 六、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）. 七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）. 八、升结肠固肠侧侧吻合术（Boley法）.第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术 二、后盆腔清除术 三、直肠经腹切除、结肠造口术. 因、直肠低位前切除术. 五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术. 六、全盆腔清除术 七、直肠肿瘤经肛门局部切除术 八、经骶直肠癌局部切除术.九、右半结肠切除术. 十、扩大的右半结脎切除术. 十一、横结肠切除术 十二、左半结肠切除术 十三、乙状结肠切除术 十四、结肠次全切除术 第三节痔的手术. 一、内痔注射疗法. 二、开放式痔切除术. 三、闭合式痔切除术 四、痔上黏膜环切订合术（PPH） 五、血栓性外痔摘除术第四节肛瘘. 一、肛瘘挂线术. 二、肛瘘切开术. 三、蹄铁型肛瘘切开+挂线术. 第五节肛裂. 一、肛裂切除术 二、向括约肌切断术. 第六节肛管及直肠脱垂. 一、直肠脱垂注射疗法. 二、Ripstein直肠固定术 三、直脂前壁折叠术. 四、经会阴部脱垂肠管切除术. 五、肛门环缩术. 第七节直肠息肉. 一、经肛门局部切除术 二、经骶尾局部切除术.第八节阑尾切除术. 第九节结肠造口术.一、盲肠造口术. 二、横结膀双腔造口术 三、乙状结肠双腔造口木四、乙扶结肠单腔造口术. 第12章肝脏疾病. 第一节经皮穿刺引流术. 第二节肝棘球蚴病（肝包虫病）. 一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术 二、肝包虫穿刺内囊摘除水 三、肝包虫肉囊完整摘除术. 四、包虫囊肿肝部分切除术 第三节肝切除术. 第四节肝癌穿刺微创治疗术. 第五节肝血管瘤切除术. 第六节肝血管瘤捆扎术. 第七节肝囊肿开窗术.第13章肝移植第14章门静脉高压症.第一节三腔两囊管使用规范. 第二节食管静脉曲张出血内镜结扎术.第三节门体分流术.一、脾肾分流术. 二、肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧吻合术. 三、限制性门腔静脉侧侧分流术第四节贲门周围血管离断术. 第15章胆系疾病. 第一节开腹胆囊切除术. 第二节胆囊造口术. 第三节胆管空肠Roux-en-Y吻合术第四节胆总管切开探查术第五节胆总管十二指肠吻合术.第六节经十二指肠Oddi括约肌切开成形术. 第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术.第八节中、晚期胆囊癌根治性切除术. 第九节上端胆管癌根治性切除术.第十节中、下段胆管癌根治手术.第十一节胆管癌姑息性引流术. 第十二节经皮肝穿刺胆道造影术. 第十三节经皮经肝胆道引流术. 第十四节PTCD支架置放术. 第十五节经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP) 第十六节经内镜乳头括约肌切幵术(EST) 第十七节内镜内支架引流木. 第十八节纤维胆管镜的临床应用. 第16章胰腺疾病 第一节坏死感染病灶清除引流术. 第二节胰腺假性囊肿内引流. 第三节胰十二指肠切除木. 第四节胰体尾切除术.第17章 脾脏手术. 第一节脾切除术.第二节脾破裂缝合修补术.第三节脾破裂黏合止血术. 第四节部分脾切除术. 第五节自体脾组织大网膜内移植术. 第六节 带血管的自体脾脏移植术. 第七节脾动脉结扎术. 第八节脾动脉栓塞术. 第18章腹腔镜外科. 第一节腹腔镜胆囊切除术. 第二节腹腔镜胆管探査木.

第1章肠外营养【适应症】临床应用肠外营养的适应症很广、凡病人存在营养不良又无法进食或不宜进食者，或估计2周内无法正常饮食者，都是肠外营养治疗的指征。例如：1.短肠综合征；2.消化道瘘；3.肠道炎性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎等）的急性期；4.急性重症胰腺炎的早期；5.恶性肿瘤病人的化疗期及放疗期；6.急性肾衰竭；7.急性弥漫性腹膜炎；8.术后胃肠动力障碍；9.完全性肠梗阻；10.营养不良者的围手术期；11.大面积烧伤，口服摄入量不足时。若病人尚存在肠功能，则应首选肠内营养支持方式，而不采用肠外营养。但当病人不耐受或病情不宜实施肠内营养时，则应采用肠外营养支持。【禁忌症】肠外营养的实施并无绝对的禁忌症。但是，当病人处于严重休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。【操作要点与程序】1.建立静脉输入途径短期肠外营养可经周围静脉输入；长期肠外营养则经中心静脉导管输入。此导管经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉置入，到迖上腔静脉与右心房交界处。少数特殊情况下，可经上臂静脉（常用贵要静脉）置管插入至上腔静脉。2.选用肠外营养制剂(1)葡萄糖：商品用葡萄糖液每克糖可供热14kJ(3.4kcal)，肠外营养时常需采用其高浓度(25%〜50%)溶液。由于这些溶液的渗透压很高，只能经中心静脉途径输入。制成全营养混合液后其浓度随之下降，可从周围静脉输入。机体利用葡萄糖的能力仅每分钟6mg/kg，因此葡萄糖的输入速度不要太快，以免发生高血糖、糖尿及高渗性脱水。(2)脂肪乳剂：是仅次于葡萄糖的常用能源物质。热量密度大，1g可供37.6kJ，10%溶液仍为等渗，可经周围静脉输入。静脉输入脂肪乳剂须注意调节速度，输入太快可能出现急性反应如发热、畏寒、心悸、呕吐等。通常W%溶液在开始输入的15-30min内，输入速度不要超过1ml/min，半小时后逐渐加快，500ml可在5〜6h内滴完，不能太快。一般脂肪乳剂不适宜单独输入，应与其他营养物质混合后均匀输入。脂肪乳剂的成人用量为1,〜2g/(kg•d)，提供非蛋白质热量的30%〜50%。脂肪乳剂有含长链三酰甘油(LCT)和兼含LCT及中链三酰甘油(MCT)两种。前者属于通用型；特殊病人(例如肝功能不良者)则选用LCT/MCT乳剂(含LCT及MCT各半)。(3)复方氨基酸：复方氨基酸溶液是用人工合成的结晶左旋氨基酸以不同模式配制而成。根据配方，平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而特殊配方的氨基酸溶液则分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。用于急性肾衰竭的氨基酸溶液有以含8种必需氨基酸加组氨酸、精氨酸所组成的溶液，以及兼含必需氨基酸和多种非必需氨基酸的溶液两种。用于肝衰竭的氨基酸溶液含较高浓度的支链氨基酸(branched-chainaminoasids，BCAA)。用于应激、创伤的氨基酸溶液是在上述平衡型氨基酸溶液的配方中将BCAA浓度提高到45%。需限制人水量的病人可采用高浓度的氨基酸溶液。(4)电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及有机磷制剂甘油硫酸钠等。通常毎提供4180kJ(1000kcal)热量时，应同时补充钾40mmol，磷10mmol，钙及镤4〜5mmol。(5)维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。肠外营养治疗超过1个月者应注意补充之。(S)制定肠外营养用量配方：①根据病情，确定当天拟补充的总热量、总氮量及总人水量；②根据总热量，参考总人量，确定选用葡萄糖液的浓度及用量。通常均加用10%〜20%脂肪乳剂，糖脂比为1〜2：1；③选用合适的氨基酸溶液，根据总氮需求量，确定其用量（各种氨基酸溶液的含氮量均不同，需参阅产品说明书）；④加入适量电解质液、维生素及微量元素注射液。表1.1机体的热量和氮量需要热量[kcal/(kg•d)]氮量[g/(kg•d)]基本需要中度应激2530〜350.2〜0.25重度应激40〜50>0.33.全营养混合液（TNA）的配制上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是，先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混人3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混人。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。TNA液应新鲜配制，或在4〜10摄氏度下保存，次日使用。外源性胰岛素的补充，在TNA中应常规加入适量胰岛素，用量为胰岛素：葡萄糖=lU=8-10g。随访血糖水平，必要时增加胰岛素用量。4.营养液的输入TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用、可用重力滴注法或微量输液泵持续输入营养液16〜18h，停输6〜8h后再输次日的剂量。由于高浓度葡萄糖等高渗性物质在TNA液中已得到稀释，因此TNA液也可经周围静脉输入而不易发生血栓性静脉炎。【注意事项】输入肠外营养液可能发生多种并发症，应注意防治。1.机械性并发症其发生与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等，注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。2.代谢性并发症（1）糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症，若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过40mmol/L。紧急处置措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水（0.45%），以250ml/h速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按10-20U/h的速度静脉滴人以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。(2)肝功能损害：受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。病人有轻度黄疸，转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。另外，选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液(如14.氨基酸800)，以及改用兼含中、长链三酰甘油的脂肪乳剂(如LipofundinMCT/LCT)，有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。(3)电解质紊乱：实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。各种电解质的用量因病、因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，及时调整补充量。肠外营养时最常见的电解质紊乱是低押、低钙及低磷。(4)胆囊结石：长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。(5)肠黏膜萎缩：是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细菌移位，解决这个问题的最好办法是以肠内营养(口服或管饲)替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。3.感染性并发症是肠外营养的常见严重并发症之一。中心静脉导管置入过程及全营养混合液的制备过程容易受细菌污染，营养液又是细菌的良好培养液，且导管还是机体的异物，病人体内其他部位往往还存在着感染灶。这些都是引起导管性败血症的条件及因素。在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管性败血症已经存在。应立即采血培养，弃去营养液及输液皮条，更换新的输液皮条后输入其他液体.若观察8〜12h后发热仍不退，则应立即拔管，并做导管头及血培养。多数病人在拔管后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。若发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。第2章肠内营养【适应症】1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。2.胃肠道功能不良者。3.胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝、肾衰竭者。【禁忌症】鼻胃管途径禁用于有胃排空障碍、食管反流或神志障碍等有误吸危险者。胃-空肠造口管饲禁用于胃溃疡、胃肿瘤或机械性幽门梗阻者。空肠造口禁用于克罗恩病、放射性肠炎及腹水等。【操作要点与程序】1.口服法开始时每次50〜100ml，时间间隔不少于1h，此后逐步增至所需剂量。适用于能经口进食者，禁用于有胃排空障碍者。常见不适为恶心，多因病人对肠内营养制剂味道的不耐受所致，必要时可适当添加调味剂。2.管饲法即便添加调味剂，就是健康人也很难耐受较长时间的经口服用肠内营养制剂，所以肠内营养多需管饲给予。(1)经鼻管饲：导管要柔软，一般适于管饲时间不需超过8周者a①鼻胃管途径：其操作方法与放置普通胃肠减压管法相同。②鼻十二指肠-空肠管途径：适于不宜经胃管饲者。操作方法有两种。非导丝法：将前端封有金属球且柔软的十二指肠-空肠管按鼻胃管法置入胃内，多取右侧卧位。导丝法：先将导丝置入鼻饲管内，在导丝引导下将管经胃通过幽门置入十二指肠或空肠。X线监视下可提高成功率。(2)胃-空肠造口管饲：适于管饲时间需要超过8周者。①经皮内镜下胃-空肠造口途径：病人平卧，选择较高位的胃前壁“无血管区”，造口进行置管。有误吸危险者应将管端置入空肠。②手术胃-空肠造口途径；同造口术。【注意事项】1.目前市售肠内营养制剂多数为液体，一般开封即可使用，无须配制，使用方便，很少污染，所以应尽量使用液体制剂。粉状制剂需要进行适当配制，常用方法如下：称取需要量的粉状制剂，先用50摄氏度左右温开水调成糊状，再用65摄氏度左右温开水稀释至所需要量，拌匀即可输注。每日用前现配。开封的液态制剂及配制后的粉状制剂，室温下放置不宜超过8h，4摄氏度放置不宜超过24h。开封的粉状制剂最长保存时间为3周。2.喂养前要确认管端的位置正确，必要时借助X线证实。3.喂养时，要采取坐位或半卧位。4.痴呆、昏迷、咽反射消失及胃排空障碍者不宜给予胃内喂养。5.对于国人，肠内营养制剂进入机体前的温度以37摄氏度左右为宜。6.制剂输注前浓度以不超过25%为宜，必要时依病人具体耐受情况做适当稀释。7.管饲病人尽可能用输液泵控制输注速度，建议开始滴速为10ml/h，此后依病人病情及其耐受情况逐渐加快.8.每日更换营养液容器及输注器。9.每次停输后或经管给药后，都要用20ml温开水冲洗喂养管，以防管道堵塞。第3章外科休克第一节静脉通道的建立一、外周静脉穿剌在紧急情况下，操作者应选择一条粗大的易穿刺的静脉，如头静脉、股静脉或颈外浅静脉。【适应症】1.给药与输液。2.获得静脉血供实验室检査。【禁忌症】1.低血流状态时，外周血管可能塌陷，宜选取中心静脉。2.心搏停止期间，经外周给药到达中心静脉时间较长，此时宜选取中心静脉。【操作要点与程序】1.穿刺点近端绑扎止血带。2.确定所穿刺静脉并以乙醇或碘伏行局部皮肤消毒。如为清醒病人置入较大内径的导管，应在穿刺部位做局部麻醉。3.于穿刺点远端绷紧皮肤，固定静脉。4.针头斜面向上，距离静脉0.5〜1.0cm处穿入皮肤，在静脉侧面或上面进入静脉。5.有回血后将导管顺穿刺针向前送入静脉，去除止血带，退出穿刺针，将导管固定在皮肤上。【注意事项】1.高张或刺激性液体不应经外周静脉给药，以免引起静脉炎。2..在复苏期间，所有的药物注射后应快速冲入至少20ml输液，以确保药物进入深循环。3.扩容时应该使用校度较短且内径尽可能大的导管。二、中心静脉穿剌【适应症】1.心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。2.胃肠道太手术后、短肠综合征、高位肠瘵、消化道梗阻怯期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。3.须饫期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。【禁忌症】1.凝血功能障碍或全身肝素化的病人。2.胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。3.躁动不安无法约束者。4.不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。5.做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。【操作要点与程序】1.锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：①采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。②常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。③于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°〜40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.5〜4cm即达锁骨下静脉。④助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装人注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推进硅磨管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。（2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。②取锁骨中点内侧1〜2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。③局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。④一般成人进针3〜5em即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。2.颈内静脉穿刺插管术①平卧，头低20°〜30°角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。②找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。③常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节卞后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。3.股静脉穿剌插管术①备皮、消毒、铺巾。②通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置，③对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。④穿刺针连接5ml或10ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45°或90°）进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。⑤穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。⑥降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。⑦导管最好缝扎固定。【注意事项】1.严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。2.严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1〜2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。3.连接输液管时应防止发生气栓。4.妥善固定静脉导管，防止脱落。5.保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素盐水冲洗。6.每日更换输液导管。7.不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。第二节血流动力学监测常用Swan-Ganz热稀释球囊漂浮导管。这类导管顶端有1个可充气的气囊。充气后，能顺血流携带导管通过右心进入肺动脉。根据不同临床需要，可选用2〜5腔导管。通常便用较多的是4腔导管。其中1个管腔开口于远端，用于监测肺动脉压和肺动脉楔压；第2个腔开口于近端恰当部位，可测量右心房压；第3个腔开口于腔静脉入口，用于测定中心静脉压；第4个腔为与远端热敏电阻相连接的导线，可计算心排血量。【适应症】1.急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全；2.鉴别心源性或非心源性肺水肿；3.急性下壁心肌梗死合并右心室梗死；4.急性巨大肺栓塞；5.急性心肌梗死合并严重心力衰竭、低排综合征或休克；6.急性心肌梗死合并反复发作的心绞痛，梗死后心绞痛；7.多脏器功能不全的重症病人；8.应用扩容、血管扩张药、心肌收缩药、血管收缩药物的监测和处理；9.心脏大血管手术病人；10.外伤病人的液体疗法。【禁忌症】1.对肝素过敏者；2.脓毒败血症病人、高凝状态、进行抗凝治疗或最近曾行溶栓治疗者；3.急性或亚急性细菌性心内膜炎；4.活动性风湿病、心肌炎；5.近期有肺动脉栓塞者；6.严重肝、肾损害，且有出血倾向者；7.严重排异性病人。【操作要点与程序】 1.在无菌条件下行锁骨下或颈内静脉穿刺插管，将导管轻轻前送，在抵达上腔静脉时部分充盈气囊。2.导管抵达右心房后，将气囊充盈为0.8〜1.0ml，可记录到右心房压力(RAP)。3.继续送导管至右心室可记录右心室压力曲线(RVP)，连续前送导管可记录到肺动脉压(PAP)曲线。4.继续前送导管至不能再前进时，可测得肺小动脉楔压(PAWP)。放气后退出1〜2cm，即获得肺动脉压(PAP)曲线。5.插管成功后，将通向肺动脉与右心房的管腔、肝素冲洗装置管腔与冲洗用5ml注射器，分别与三通活塞管连接，再与压力监护仪上的传感器连接。然后，将可充气的带囊管腔(供测楔压用)与1ml注射器相连；测量心排血量的管腔和心排血量仪器相连。6.需要测定血流动力学各项数据时，可通过三通活塞各个开关进行调节。【注意事项】1.一切操作均应严格遵守无菌原则。2.每次测压前应检査压力监护仪是否水平放置，注意压力定标是否合适。监护仪的零点位置是否准确。3.持续监测时，导管顶端最好在肺动脉内。不测压时，导管气囊应处于放气状态。需记录肺小动脉禊压时，须向气囊内充气，尽量缩短嵌入时间（应在2〜3min以内），以防止肺梗死的发生。4.要加强心电监护，防止心律失常，一旦发生，应缓慢移动（退或进）或轻轻转动导管，或放气后退出15〜20cm，待心律失常缓解后再重新推进。5.向气囊内充气要适量，防止发生气囊破裂而形成气栓。6.测压持续时间一般为72h。7.拔管后，局部加压包扎2〜4h。拔管后24h内应继续监测血压、脉搏、渗血等。8.插管成功后，各连接部位要紧密固定，防止脱开出血。9.测压期间，严防气体窜入。测压后应记录生命体征。10.保持导管通畅，肝素冲洗液应持续点滴冲洗。11.应经常检査肢体末梢循环情况，有无肤色、脉搏、毛细血管充盈等异常变化，若有异常应及时处理。12.拔管后局部用宽胶布加压固定。必要时用小沙袋加压。拔管后24h内应注意局部有无渗血及肢体有无肿胀等。第三节动脉穿刺【适应症】1.凡需要确定或排除呼吸或代谢性酸碱失衡者；2.对代谢性或呼吸性疾病的性质、严重程度及预后进行评估；3.判断有无低氧血症及缺氧的严重程度和氧疗效果的监测；4.收集机械通气前的重要病理生理指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机以及插管、拔管提供重要依据。【禁忌症】无特殊禁忌症。若病人凝血功能异常，在穿刺后适当延祆局部压迫时间可防止发生出血。【操作要点与程序】1.穿刺部位通常选用挠动脉（也可选胧动脉或股动脉），采血量为3〜病人手心向上，腕关节轻度过伸，扪及挠动脉搏动，选择动脉搏动最强处为进针点。2.碘酊、75%乙醇消毒局部皮肤，将注射器抽取少量肝素溶液，使之与针头及管壁充分接触后推出多余的肝素溶液。3.左手示指及中指扪及桡动脉搏动。右手持空针由远端沿血管走行，从示指与中指之间垂直或与皮肤呈30°角进针。针头一旦穿入动脉，血液可随动脉压力自动压人针管，一般不必抽吸。若使用塑料针管时则须回抽。4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵针头。用双手来回搓滚注射器5〜15s，使肝素溶液与血样充分混合。5.在拔除针头后，用力压迫穿刺点数分钟，其力度以摸不到脉搏为准。【注意事项】1.塑料注射器可影响血样的氧分压，而且易进入气泡，穿刺一般采用玻璃注射器。2.注射器内存留过多的肝素溶液可使所采血样的PaO2升高和PaCO2降低，而直接影响碳酸氢盐的测定。3.采取的血样应尽快送检。若不能立即检査，可放入冰箱内（4〜10°C）保存，2h内检测不至于影响结果。假如不能尽快进行血气分析测定，或在较高的温度下放置时间过长，可因氧气被白细胞、血小板、网织红细胞消耗造成pH降低，二氧化碳分压升高。4.假如需在同一部位多次或频繁釆取动脉血样，应考虑动脉置管。第四节动脉置管【适应症】1.用于严重创伤和多脏器功能不全，以及其他血流动力学不稳定病人的围手术期处理；2.大量出血病人拟行手术时；3.各类休克、严重高血压及其他危重病人围手术期；4.术巾需进行血液稀释、控制性降压的病人；5.低温麻醉的病人；6.须反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。【禁忌症】1.Allen试验阳性者禁行同侧挠动脉穿刺。2.局部皮肤感染者应更换测压部位。3.凝血功能障碍者为其相对禁忌症。【操作要点与程序】动脉压随血管分支而逐渐降低，但大血管内的压力下降极小，所以理论上任何一支管径＞2〜3mm的动脉血管都可作为监测部位，如挠动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、踝动脉等。挠动脉穿刺测压前需常规进行Allen试验，以判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。1.病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷，使腕关节背伸，拇指保持外展。常规消毒铺巾，清醒病人在腕横纹桡动脉搏动的表面用少量局麻药做浸润麻醉，直达血管两侧，以预防穿刺时发生动脉痉挛。2.定位：在挠侧屈肌腱与挠骨下端之间纵沟中，挠骨茎突上下均可摸到搏动，摸及挠动脉搏动，示指在远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显的远端0.5cm处。3.套管针与皮肤呈45°角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有鲜红的血流溢出为止，然后将穿刺针尾压低至10°角，向前推动穿刺针1〜2mm，使穿刺针尖完全进入动脉管腔，然后将套管送入动脉，抽出针芯，即穿刺成功。4.如无血流出，将套管压低呈30°角进针，并将导管缓缓后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。5.排尽测压管道通路中的空气，接上连接管，装上压力换能器和监测仪，调至零点，加压袋压力保持26.6kPa(200mmHg)。6.将穿刺针用胶布固定于腕部，以防针滑出，去除腕部纱布垫，将腕关节固定于中间位。用肝素盐水冲洗导管1次，保持导管畅通，或以每分钟2〜4滴的速度连续冲洗管道。【注意事项】1.应当持续冲洗导管，保证通畅，防止血栓的发生。2.动脉穿刺时可出现低血压，并有心动过缓，给予阿托品可迅速纠正。3.应注意动脉留置针的位置及保持管腔通畅，当留置针尖端贴壁或管腔内血栓形成导致管腔部分堵塞时，动脉波形的收缩压明显下降，平均压变化较小，波形变得平坦。4.在压力监测观察压力数据的同时，应观察压力波形的形态，出现异常时应查找原因并及时排除之。

第4章 甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术【适应症】1.甲状腺一侧叶次全切除(1)甲状腺一侧叶腺瘤；(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；(4)微小癌局限于一侧腺叶内。2.甲状腺双侧腺叶次全切除(1)甲状腺功能亢进症；(2)多发性甲状腺腺瘤；(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；(6)微小癌。【禁忌症】1.年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2.年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3.妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作要点与程序I1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2.切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3.游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。4.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。5.处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。6.处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3〜4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经，7.处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。8.楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。9.甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10.引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点，见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3-5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌。【注意事项】1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2.切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分別处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3.较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检査，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4.注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需結扎甲状腺下动脉，应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5.注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6.注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检査腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检査，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7.加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8.术后暂禁饮食，应用静脉内营养1〜2d，适量使用抗生素药物。9.术后可拔除引流管或引流条。10.术后取头高30°斜坡位2〜3d，以利呼吸。11.病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）【适应症】1.孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。【禁忌症】1.除上述适应症外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；2.高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。【操作要点与程序】1.体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2.游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3.显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数量及性质、如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4.切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探査清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检査出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5.引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。【注意事项】1.术中应仔细血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。2.如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范闱。3.术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。4.其余事项同甲状腺叶次全切除术、第三节甲状腺叶全切除术【适应症】1.甲状腺乳头状癌病灶局限于、侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一侧腺叶全切除；2.甲状腺乳头状微小癌；3.甲状腺腺瘤；4.多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。【禁忌症】1.甲状腺滤泡状癌、髓样癌和未分化癌；2.甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；3.甲状腺癌与气管、食管、颈部大血管或喉返神经粘连者；4.合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。【操作要点与程序】1.体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2.显露曱状腺显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎中状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉，处理甲状腺下动脉，在靠近颈外动脉内侧，将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；3.切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；4.切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤。5.止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】1.同“甲状腺叶次全切除术”。2.如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。3.分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。4.腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节全甲状腺切除术【适应症】1.分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌）；2.甲状腺双腺叶多灶性癌；3.髓样癌；4.滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用1311放射治疗；5.早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6.甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。【禁忌症】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2.全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；3.中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。【操作要点与程序】1.体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。2.显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。3.甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。4.应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结，如有应切除送冷冻切片检査，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5.放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。【注意事项】1.同“甲状腺叶全切除术”。2.术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。第五节近全甲状腺切除术【适应症】1.分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌）；2.甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；3.髓样癌。【禁忌症】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2.全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3.未分化癌；4.滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5. 甲状腺恶性淋巴瘤者。【操作要点与程序】1.体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2.显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3.峡部和锥状叶应同时切除。4.如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群，5.如为甲状腺癌病例，应常规探査双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检査，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6. 置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术”。第六节根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应症】1.分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2.髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌症】1.晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；2.全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；3.未分化癌并颈部淋巴结转移者；4.颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作要点与程序】1.体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15°〜20°2.切口切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。3.皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2cm，向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。4.解剖颈动脉鞘，切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。5.清除淋巴结将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上，自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颁骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。6.颌下三角区处理在下颌骨中点下方1cm处，分离、结扎并切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下领角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7.解剖颈外侧区将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8.关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1.术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经，避免损伤。2.如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。3.切口内如无积液或引流液极少的，可在术后24〜48h内拔除引流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4.应用抗生素，防治感染。第七节改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。【适应症和禁忌症】同“根治性颈淋巴结清扫术”。【操作要点与程序】1.体位同“根治性颈淋巴结清扫术”。2.切口一般采用“7”或“L”形切口。3.皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。4.清除淋巴结分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至领下，向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将领下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝。5.注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6.切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保留与锁骨附着的肌束。7.仔细止血后放置引流物。8.缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性颈淋巴结清扫术”。第八节颈部淋巴结切除活检术【适应症】1.性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检査以明确诊断者；2.孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。【禁忌症】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。【操作要点与程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例：1.体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长3〜4cm的横切口。3.切除淋巴结切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检査。4.创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。5.必要时切口内放置引流片。6.如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。7.缝合切口。【注意事项】1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离，以免损伤。2.锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。4.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。5.病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。第九节 甲状腺舌管嚢肿（瘘）切除术【适应症】1.甲状腺舌管囊肿。2.甲状腺舌管瘦管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。【禁忌症】1.急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。2.合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。【操作要点与程序】1.体位仰卧位，上半身抬高20度肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。2.切口切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞做一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心做一梭形切口。3.显露囊肿切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1cm，显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。4.分离囊肿在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿。提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。5.切除舌骨中部锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颏舌骨肌，向上、下拉开，将舌骨中段切断，并切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起，继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。6.切除甲状腺舌管的舌内部分于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为瘘管形成，在舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指伸入病入口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2.5cm，切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。7.创面处理如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血，冲洗伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可不缝合，将舌骨上、下方肌肉用间断或间断褥式缝合法缝合。8.引流如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内应置胶皮片引流。郊囊肿切除完整，止血充分，伤口内无渗血渗液，也可不必置引流物。9.关闭切口缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。【注意事项】1.手术中应将囊肿或瘘管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易引起复发。为避免残留上皮组织和复发，可在术前12h自瘘管口注入亚甲蓝液少许，有利于术中显露瘘管，便于彻底切除。也可在术中先将一探针放进瘘管内，以指示切除方向。2.如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检査，注意与甲状腺锥体叶囊肿区别。3.术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部静脉淤血而增加手术出血。4.如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该类病人约有50%仅有舌部甲状腺组织）。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一旦术中误切除此惟一的甲状腺，可用生理盐水浸洗，切成约1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层或浅层。5.术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。第十节甲状旁腺探查（切除）术【适应症】1.原发性甲状旁腺功能亢进症，定位诊断发现甲状旁腺瘤或甲状旁腺直径超过1cm者；2.高钙血症，经B超、CT、选择性动脉造影术，选择性颈静脉插管采血测定PTH浓度，有阳性发现者；3.慢性肾功能不全或肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进症，需施行肾移植术者；4.严重骨骼痛有进行性纤维囊性骨炎，经内科治疗无好转者；5.甲状旁腺癌或有颈淋巴结转移而无远处转移者。【禁忌症】1.病情已发展到晚期，合并有肾衰竭，颈、胸、腰椎发生病理性骨折者；2.甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。【操作要点与程序】1.体位、切口同“甲状腺叶次全切除”。2.甲状腺显露同“甲状腺叶次全切除术”。3.探查甲状旁腺(1)首先探查4个甲状旁腺正常所在部位：先从甲状腺右叶开始，切断、结扎甲状腺右叶中静脉。必要时可将甲状腺上动、静脉和下动、静脉的一些分支结扎、切断，以便暴露。把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后壁疏松组织，直达食管及颈椎体侧筋膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。一般在环状软骨下缘水平，靠近食管的后外缘可找到上方甲状旁腺，在甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的浅面可找到下方甲状旁腺。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。如有2枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，呈灰白色，常与周围组织粘连。如探查右侧未发现可疑病变或增生时，应继续探査左侧。(2)探査异位甲状旁腺瘤：通常分3个解剖区域探査：①颈部甲状腺区；②胸骨柄后区；③上纵隔医，需劈开胸骨探查胸腺。4.切除甲状旁腺瘤或病变的甲状旁腺根据探查结果确定手术方式、范围，确定该腺体是否甲状旁腺。可切除腺体的一部分或一半送冷冻切片病理检査，待确诊为甲状旁腺后再行腺体切除术。(1)钝性分离肿大的腺瘤，切断、结扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；(2)切除增生的甲状旁腺：如果探査发现2枚以上旁腺明显肿大，可判定为增生，在探査4枚后，选其中一个切取部分组织送冷冻切片。待病理证实为增生时，可摘除3枚，仅留下1枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能；(3)如诊断为甲状旁腺癌，应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃，可保留喉返神经。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时，则应一并切除。5.缝合颈前肌群及皮肤切口甲状旁腺腺瘤切除后，将创面可靠缝合止血。将甲状腺放回原处，可不放引流，缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌，手术范围广，创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。切口缝合方法同甲状腺切除术。【注意事项】1.甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速做冷冻切片，根据病理报告结果，采取相应术式。2.手术操作须细致，轻柔、无血。如在腺旁组织内有少出血，腺体即可被掩盖。探査中，应将可疑的腺体组织切下行冷冻切片病理检査。3.手术中探査寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶，必须探査前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难，可劈开上段胸骨，探査或切除胸腺。4.解剖时注意颈部淋巴结有无肿大或转移。5.术后1〜3d内，由于甲状旁腺功能不足，血钙过低，可发生手足抽搐。必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙或口服维生素D3(Rocatrol)和钙剂。如累4周后血钙仍低，可给予双氢速甾醇。6.由于甲状旁腺素不足，术后应注意尿量。如尿量过少或无尿，应充分静脉输液纠正。7.其他局部切口引流，呼吸道通畅，预防感染等同“甲状腺次全切除术”。第5章乳房疾病第一节乳房脓肿切开引流术【适应症】1.乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。2.乳房深部脓肿，局部波动多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛明显处或在B超导引下，以粗针（9号针头）穿刺，确定诊断后即行切开，【禁忌症】1.急性乳腺炎病程较早，尚未形成脓肿。2.怀疑乳房深部脓肿，但未穿刺到脓液。【操作要点与程序】1.麻醉脓肿小而浅表者，可釆用局部麻醉。较大深在的脓肿也可果取静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位。3.切口按脓腔部位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于乳晕部者可沿乳晕部位弧形切口，切口达皮下，勿过深，以免切断乳管、脓肿位于腺叶间者，为减少乳管损伤，可以乳头为中心做放射状切口，其长度与脓腔基本一致。如脓腔较大或有分隔时，需做对口切开。脓肿位于乳房周边或乳房后者，可在乳房周边与胸壁皱褶处做弧形切口，该切口不损伤输乳管，且出血较少。如行对口切开时，两切口分离后的脓腔应相交通。注意深部的创口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小，难以充分引流。4.方法切开皮肤、皮下组织，用血管钳做钝性分离，以减少乳腺组织及乳管损伤。然后以血管钳插入脓腔后撑开，排出脓液。乳房脓肿多有分隔，需伸入示指分开间隔，以达到彻底引流的目的。5.引流脓液排尽后，用凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底至切口外，折叠置入脓腔内、脓腔大者，可用多条纱布条填塞：开始应塞紧脓腔及切口，以压迫止血，扩大创道。然后覆盖纱布包扎。【注意事项】1.切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深部脓肿术前穿刺尤为重要。不必抽脓过多，以免脓腔缩小后难以寻找。脓液送细菌培养及药敏试验。2.较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。3.较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。4.病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。5.术后换药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉芽组织由内向外生长，使皮肤切口最后愈合。如放置深度不够或过早去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿。6.如形成乳瘘，经换药多能自行愈合。如迁延日久，应予以退奶，乳腺停止分泌乳汁后，乳瘿即可很快愈合。第二节乳房肿块切除术【适应症】1.乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生症。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁积症、经久不愈的炎性瘘管、乳瘘及反复发作的乳腺结核等。【禁忌症】1.慢性炎症急性发作期。2.月经期。【操作要点与程序】1.麻醉局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧上肢外展90%。3.切口乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。4.手术步骤切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中心，与周围少量乳腺组织一并切除。创面仔细止血后，逐层缝合。若肿块较大，创面大，可在缝合皮肤前放置橡皮引流片引流。【注意事项】1.术前用温开水清洗乳房皮肤，保持局部清洁。如属哺乳期病人，为避免术后形成乳瘘，应停止哺乳。2.皮肤准备范围包括患侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。3.如高度怀疑肿块为恶性肿瘤且肿块较大，最好不选择局部浸润麻醉。4.切口应设计在乳腺癌根治术的切口范围内。5.术后为防止创口渗血，可用紧身乳罩或用绷带加压包扎。6.标本常规送病理检查。第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术【适应症】乳房导管内乳头状瘤。【禁忌症】月经期。【操作要点与程序】1.麻醉局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧上肢外展90°。3.切口乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。若能触及肿块，即可在其表面做放射状或弧形切口。若肿块不明显，可用探针或向溢血的乳管内注射染料为手术定位，然后沿乳晕边做弧形或放射状切口。4.手术步骤切开皮肤、皮下组织，移动针头，以此引导寻找有病变的乳管。在乳晕下游离出乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断垓管。沿病变的乳管向周围做锐性分离，切除病变的乳管及其周围部分乳腺组织。分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。【注意事项】如选择劈开乳头的放射状切口，应注意乳头基底部的血运，以免造成术后乳头坏死。其余同“乳房肿块切除术”。第四节单纯乳房切除术【适应症】1.乳癌病人全身情况较差，不宜行根治术。2.晚期乳癌伴有局部溃烂者，可行本手术以减轻病人的痛苦。3.乳腺肉瘤。4.乳房巨大或多发性良性肿瘤。5.乳房结核。6.乳腺囊性增生病细胞高度不典型增生且病变广泛者。【禁忌症】1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。2.月经期。【操作要点与程序】1.麻醉连续硬膜外阻滞麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°并固定于托板上。3.切口由肿块所处的位置决定，可为纵梭形或横梭行切口，一般选择以乳头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应＜3cm。4.手术步骤(1)游离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织后，用巾钳将皮瓣牵开，以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离，内抵胸骨旁，外至背阔肌前缘，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。(2)切除乳腺：开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜，自上而下、自内向外将乳腺从胸肌上分离，仔细结扎内乳血管穿支，显露胸大肌外缘及前锯肌时，结扎动脉，最后高位切除腋尾部组织。(3)止血、冲洗、引流和缝合：仔细结扎或电凝出血血管后，肿瘤病人采用蒸馏水、非肿瘤病人采用生理盐水反复冲洗手术区域，腋下置引流管引流，缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.术后用绷带加压包扎。2.放置的引流管采用持续负压吸引，术后48〜72h后视引流量拔除引流管。3.术前有瘘管及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应给予抗结核治疗。4..乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和(或)放疗及内分泌治疗等。第五节乳癌改良根治性切除术【适应症】1.非浸润性乳癌或T期浸润性乳癌。2.二期乳癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用改良根治性切除术；有明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性手术。3.部分三期乳癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用乳癌根治性切除术。【禁忌症】同本章第四节“单纯乳房切除术”。【操作要点与程序】1.麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2.体位仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。3.切口可采取纵行或横行切口。纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不应进入腋窝。4.手术步骤(1)游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可釆用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。(2)切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，迖胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。(3)腋窝淋巴结清扫：分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经。(4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮下及皮肤。【注意事项】1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧迖腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。5.术后适当应用抗生素。6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。第六节乳癌根治性切除术【适应症】同“乳癌改良根治性切除术【禁忌症】同本章第五节“乳癌改良根治性切除术”。【操作要点与程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌改良根治性切除术。分离皮瓣同乳癌改良根治性切除术，于皮瓣分离结束后，于锁骨下方约1横指宽处，沿肌纤维方向由内向外钝性分开胸大肌，直至其止点处，以沄指挑起胸大肌肌腱，靠近止点处切断。向下牵开胸大肌，即可显露胸小肌，切开胸小肌两侧筋膜，以示指通过其后方，向上分离胸小肌，直至其附着于喙突处，予以切断，将胸大、小肌一起向下牵开，显露腋窝及锁骨下区域。切开喙锁筋膜，显露腋血管及臂丛。将通向胸大、小肌的血管在其起点处结扎切断，同样切断胸前神经。切开侧方皮瓣，分离至背阔肌前沿，将腋静脉鞘连同周围的淋巴结脂肪组织一并向下分离。自上而下地将乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝内容一并切除。穿支血管予以结扎，注意勿损伤肋间肌及胸膜。其余步骤同乳癌改良根治性切除术。【注意事项】基本同本章第五节“乳癌改良根治性切除术”。第七节 乳癌扩大根治性切除术【适应症】1.临床二、三期浸润性乳腺癌，病灶位于内侧及中央者。2.临床二、三i期浸润性乳腺癌，病灶位于外侧而腋下淋巴结有转移者也可选用。【禁忌症】1.已发现有远处转移的晚期乳腺癌。2.其余同本章第六节“乳癌根治性切除术”。【操作要点与程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌根治性切除术。分离皮瓣，内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下至腹直肌上缘。用手指自胸大肌外缘自下向内分离出胸大肌