慢性肾脏病筛查和管理舒英

为什么要关注慢性肾脏病？没有传染性的流行病！中国成人发病率10.8%！估计中国CKD患者人数达亿例！知晓率低，仅12.5%！危害大！进展至终末期肾病—尿毒症，年花费大于10万元！？慢性肾脏病（CKD）定义肾脏损伤（结构或功能异常）病史≥3个月，伴或不伴GFR下降。可表现为以下任何一条：1.肾脏病理检查异常2.血、尿成分异常3.影像学检查异常不明原因GFR下降（2）超过3个月。CKD分期CKD的早期筛查重视肾病预警症状：水肿（颜面、下肢），高血压（年轻人）腰痛，泡沫尿，血尿，夜尿多，尿频，尿急，尿痛，乏力，贫血，高血压，恶心，呕吐，纳差，皮肤瘀斑，牙龈出血，鼻出血，顽固性皮肤瘙痒，身体麻木，心累，气紧，抽搐重视十类高发人群CKD高发的十类人群1.代谢性疾病：高血压、糖尿病、高尿酸血症和痛风、高脂血症、甲状腺疾病、2.免疫性疾病：类风湿、系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征3.传染性疾病：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋4.肿瘤类疾病：骨髓瘤、淀粉样变、实体肿瘤5.有家族肾脏病史者：多囊肾，Alport综合征CKD高发的十类人群6.尿道感染及梗阻：反复尿路感染，肾脏或输尿管结石，肾积水，男性前列腺增生者7.滥用药者：长期应用感冒药、抗生素、止痛药、中药及中成药、保健药等8.既往史：过去曾经患过急性肾炎、急性肾衰等肾脏病患者9.特殊职业：长期接触一些化学物质，如汞、铅等重金属者10.其他：年龄>60岁，肥胖者如何筛查CKD？定期检查！尿常规、尿微量白蛋白测定、肾功能、彩超（肾脏、输尿管、膀胱）、肾CT肾活检！——精准治疗！

明确肾脏损害类型，针对性用药，指导预后评估

肾活检案例曾XX,女，56岁，因“发现肾功异常4月”入院。4月前肾功肌酐200+umol/L,到南充某三甲医院治疗，后肌酐逐渐升至500+umol/L。入院查ANCA（+），HB67g/L,24小时尿蛋白定量。

下一步怎么治疗？肾活检！符合ANCA相关性血管炎肾损害，广泛细胞性、纤维性、细胞纤维性新月体形成！激素+环磷酰胺冲击治疗，目前肌酐265umol/L。持续蛋白尿、肾小球源性血尿、不好解释的肾功能不全及有肾脏表现的系统性疾病。临床上分两类：1）先治疗，后穿刺2）先穿刺，后治疗

王海燕，《肾脏病学》适应症先治疗，后穿刺：1.急性肾小球肾炎2.原发性单纯肾病综合征：儿童和青少年先穿刺，后治疗：1.不典型的急性肾小球肾炎：肾功急剧恶性，类似急进性肾炎；或肾功能稳定，2-3月无好转2.急进性肾炎综合征3.原发性肾病综合征：中老年，或合并血尿、高血压、肾功能不全适应症先穿刺，后治疗：4.急性肾衰竭：病因不明者。5.继发性肾小球疾病6.移植肾：移植肾的肾功能减退，移植肾排斥反应治疗效果不佳，怀疑原有疾病发生在移植肾上者。适应症重复肾活检1.怀疑原来肾穿病理诊断的准确性2.对激素及免疫抑制剂治疗效果不佳：如FSGS3.对激素及免疫抑制剂治疗效果好，但反复复发：如微小病变、早期膜性肾病4.重症肾小球疾病：如新月体肾小球肾炎5.狼疮性肾炎适应症CKD管理分级管理，不同分期重点不同诊治原发病1.代谢性疾病：高血压、糖尿病、痛风、高脂血症2.免疫系疾病：激素及免疫抑制剂(肾活检精准指导）3.梗阻性疾病：肾结石、前列腺增生、尿路感染4.肿瘤性疾病：5.传染性疾病：……减慢CKD进展1.控制血压：ACEI、ARB药物优先降压目标：24小时尿蛋白定量<1g，BP<130/80mmHg24小时尿蛋白定量>1g，BP<125/75mmHg2.减少尿蛋白：力争24小时尿蛋白定量3.纠正肾功损害急性加重因素：①血容量不足，包括低血压、脱水、休克、心衰等；②严重感染、败血症；③组织创伤或大出血；④内源或外源性毒素肾损害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的严重高血压及恶性高血压。4.饮食：低蛋白饮食+α-酮酸氨基酸CKD饮食管理（一）饮食管理（二）——低蛋白饮食低蛋白饮食不是无限制的低，每天蛋白质/kg体重。低蛋白饮食中必须有50%来自优质蛋白质，如奶、蛋、鱼、禽、肉及黄豆制品。必须保证足够的热量，每天30-35千卡/kg体重。尽量食用热量高而含蛋白质较低的食物，如白薯、山药、芋头、南瓜、藕粉、土豆等。饮食管理（三）——低盐饮食慢性肾病通常合并高血压、水肿，故需低盐饮食。每日食盐2-3克或酱油10毫升。避免加工类食品，如腌制品、罐头食品，并谨慎使用酱油、乌醋、味精、鸡精、豆瓣酱、辣椒酱番茄酱等调味品。可用白醋、花椒、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、蒜等调味品，增加食物可口性。饮食管理（四）——低嘌呤饮食含量很少或不含嘌呤的有：谷物，如米、面粉、苏打饼干、通心粉等。蔬菜类有卷心菜、胡萝卜、萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、番茄、山芋、土豆等。各种乳类、蛋类、水果、糖果等。饮食管理（五）——低嘌呤饮食改善烹调方法，减少食品嘌呤含量。将肉类先煮，弃汤后再烹调。此外，辣椒、咖喱、化椒、芥末等食品调料均能兴奋植物神经，诱发痛风急性发作，亦应避免大量应用。避免饮酒。饮食管理（六）——低磷饮食肾功损害时排磷减少，需低磷饮食。应避免摄入含磷丰富的食物，如：蛋黄、肉松、动物内脏、骨髓等。为减少食物中的含磷量，食肉、禽、土豆时可用水煮，去汤后再进一步烹调。饮食管理（七）——低脂饮食饱和脂肪酸对人体有害，应减少摄入

减少动物脂肪摄入，尤其注意隐蔽动物脂肪，如香肠、排骨每人每天烹调用油<25g不饱和脂肪酸对人体有益，应增加摄入

用橄榄油或菜籽油代替其他烹调用油每周吃两次鱼治疗CKD并发症肾性贫血肾性骨病（CKD-MBD）心血管疾病防治高钾、代谢性酸中毒

透析前准备宣教：血液透析、腹膜透析、肾移植的选择血管通路的建立：2时，估计半年内需透析者

提前准备首选自体动静脉内瘘

动静脉内瘘的建立血透患者的生命线！术后需1-3月才能成熟!终末期肾病—透析血液透析：腹膜透析：