型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求何源课件

--根本公共卫生效劳工程2型糖尿病患者健康管理效劳标准及绩效考核要求宁夏疾控中心慢病综合管理科何源2021.51效劳标准2绩效考核CONTENTS目录1效劳标准2绩效考核CONTENTS目录效劳内容：〔一〕筛查〔二〕随访评估〔三〕分类干预〔四〕健康体检效劳对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。筛查5对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育；建议其每年至少测量1次空腹血糖；并接受医务人员的健康指导。糖尿病高危人群6高血压高血脂高危人群1.健康教育；2.提供健康的生活方式指导；3.每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。7正常每年监测1次血糖糖调节受损3个月随访高于正常3天内复查，如仍然高于正常，建议转诊，2周内随访，若未确诊，3个月后再测1次血糖。糖尿病高危人群——管理内容随访评估★对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼吸气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速〔心率超过100次/分钟〕；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一;或存在不能处理的其他疾病时;假设不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的病症。测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等了解患者服药情况须在处理后紧急转诊9预约下次随访血糖控制满意，无药物不良反应，无新并发症或原并发症无加重调整药物，2周内随访初次血糖控制不满意,或有不良反应建议转诊，2周内主动随访1.连续两次血糖控制不满意2.连续两次药物不良反应未改善3.有新发并发症或原并发症加重分类干预对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合具体体检内容参照?城乡居民健康档案管理效劳标准?健康体检表健康体检主要包括：病症一般状况：体温、脉搏、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能查体：眼底、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢、足背动脉搏动辅助检查：空腹血糖、心电图、尿微量、肝功、肾功、血脂等现存主要健康问题：脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导危险因素控制健康体检表2型糖尿病患者随访效劳记录表随访日期随访方式年月日1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降其他编号体征血压〔mmHg〕体重〔Kg〕体质指数足背动脉搏动其他1未触及2触及生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动主食（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次3次/周30分钟/次1良好2一般3差1良好2一般3差辅助检查空腹血糖值

mmol/L其他检查*糖化血红蛋白

％检查日期：

月

日

服药依从性1规律

2间断

3不服药

□药物不良反应1无

2有

□低血糖反应1无2偶尔3频繁

□此次随访分类1控制满意

2控制不满意3不良反应4并发症

□用

药

情

况药物名称1

用法用量每日

次每次mg药物名称2

用法用量每日

次每次mg药物名称3

用法用量每日

次每次mg胰岛素种类：用法和用量：转诊原

因

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L机构及科别

XX市XX医院内分泌科下次随访日期

随访医生签名20效劳流程图效劳要求一、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。二、随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。三、要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径，筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。21四、发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理效劳。五、加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者愿意接受效劳。六、每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。22效劳要求1效劳标准2绩效考核CONTENTS目录辖区内常住人口数糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患者健康管理记录糖尿病患者健康管理记录健康管理档案健康管理档案糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%“年内已管理糖尿病人数〞是指：建档并年内至少随访过1次的糖尿病患者数“辖区内糖尿病患者总人数〞估算：辖区常住人口数×全人群糖尿病患病率〔7%〕指标要求：糖尿病患者健康管理率≥30%糖尿病患者健康管理率-2021绩效考核：2分糖尿病患者健康管理率=县〔市、区〕校正的2型糖尿病患者管理人数/县〔区〕辖区内2型糖尿病患者总人数×100%县〔市、区〕校正的糖尿病患者管理人数＝县〔市、区〕报送的辖区内2型糖尿病患者管理人数×该县〔市、区〕校正系数糖尿病患者健康管理率-2021绩效考核：2分评分方法总分值：2分得分＝抽查的2型糖尿病患者健康管理率／25％×2分说明：糖尿病患者健康管理率≥25％，得总分值。糖尿病患者健康管理率≤15％，得0分。指标要求：糖尿病患者标准管理率≥75%糖尿病患者标准管理率-2021绩效考核：2分抽查的糖尿病患者标准管理率=抽查档案中按照标准要求进行糖尿病管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数×100%每县〔市、区〕随机抽查30份糖尿病健康管理档案，缺乏30份全部抽取。根据档案记录，核查2021年所提供的效劳是否符合2021标准抽查10份不失访档案，通过面对面访谈，核对真实性，不真实档案按比例扣分。得分＝抽查的糖尿病患者标准管理率／75％×2分－〔不真实档案数／3×2分〕抽查的糖尿病患者标准管理率≥75%，按75%计算不真实档案数≥3，得0分糖尿病患者健康管理标准性核查-2021绩效考核1.2021年健康体检记录〔可多项选择，除①以外，出现以下任何一种情况均视为不合格〕①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2021年没有体检2.按照建档时间，2021年记录中随访次数①到达2021年标准要求频次②没有到达〔视为不合格〕糖尿病患者健康管理标准性核查-2021绩效考核3.2021年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目〔可多项选择，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格〕①随访日期②病症③血压④生活方式指导⑤服药依存性⑥此次随访分类⑦用药情况随访⑧医生签名4.2021年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家标准要求建议转诊①是②否〔视为不合格〕指标要求：糖尿病患者血压控制率≥60%糖尿病患者血糖控制率-2021绩效考核：4分抽查的糖尿病患者血糖控制率=最