护理文书书写

护理文书书写规范

概述

护理文书：是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。

工作中常用的护理文书危重护理记录单医嘱单体温记录单入院患者护理评估单入院患者健康教育执行单入院患者跌倒﹑坠床风险评估单入院患者跌倒﹑坠床防范错执行单

工作中常用的护理文书压床风险评估单压疮预防措施护理记录单住院患者情况报告本围手术期护理评估记录单手术清点记录单手术安全核查表手术风险评估表手术病人交接记录单

护理文书书写的重要性1.真实反应医院的服务质量和医疗质量2.直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量3.法律的可靠证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据4.医疗费用的凭证，是医院收入的依据，患者支付的凭证书写规范及要求1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不应有主观臆断，保持记录内容的一致性。2.用蓝黑墨水书写。3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的中文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录时间应用24小时制。书写规范及要求4.护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。记录者需签全名。5.书写过程中出现错别字时，应用原色笔在错误字体上划双线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有职业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。书写规范及要求7.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员需签名并注明修改日期。修改需保持原记录清晰、可辨。8.每次记录按要求签全名，实习期试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室带教老师或本组责任护士审阅、修改并签名。书写规范及要求9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以说明。10.日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、日。采用24小时制。一、危重患者护理记录危重护理记录：指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱下“病重”、“病危”或特级护理的患者。应当根据病情变化随时记录，每班至少记录一次。危重患者护理记录的要求：1.长期医嘱中，医嘱的特殊治疗，均应该写记录，如口腔护理、留置尿管、换药等。2.记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

3.临时给药时应记录药品的名称、剂量及用药后反应等。二、医嘱单医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。书写内容：长期医嘱单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）。临时医嘱单（起始日期，执行日期和时间）。二、医嘱单书写要求：（1）所有医嘱执行时间顺序合理。处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中+

号用红墨水笔标注。（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、需重整医嘱（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。（6）长期医嘱每天核对两次，每周进行总查对一次，并有记录。医嘱处理制度一、处理医嘱，应做到班班查对。二、处理医嘱及查对者，均须签全名。三、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。四、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。五、对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。六、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。三、体温记录单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、手术﹑转出、转入，体重等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。三、体温记录单1、书写内容：患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。书写要求：(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。(2)体温大于或等于39℃要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。(3)新入院患者即时测量体温1次。常规体温当日15：00测试1次。手术患者7：00﹑19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00﹑15：00）。体温在37.5℃以上每4小时测试1次，体温在38.0℃以下者，23：00和3：00酌情免试，体温正常后连测3次，再改常规体温。(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、出院时间﹑转出时间﹑转入时间等。42—41℃相应时间内竖式书写入院﹑手术、转科、出院等。三、体温记录单书写内容及要求书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、术后天数等。书写要求：(1)血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重﹑血压一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠1次，无大便。2／E表示灌肠前有2次大便。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。(3)手术后天数依次填写至第10天，如在10天内有做手术,则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术一天又做第二次手术即写1（2）,1/2,2/3……10/11，连续写至末次手术的第10天。四、入院患者护理评估单入院患者护理评估单：记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。1、书写内容(1)一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。(2)护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。(3)生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。(4)评价日期及评价者签名。四、入院患者护理评估单2、书写要求

(1)入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。

(2)入院患者护理评估单填写要求无漏项。

(3)有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称。

(4)特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量等。(5)评估内容要及时、准确。护士及患者或家属执行手工签名。五、入院患者健康教育执行单住院患者健康教育评价单：记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。书写内容：

(1)入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。

(2)住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、术前宣教﹑术后宣教等。

(3)出院指导：包括饮食和药物指导，点眼药水的方法及注意事项，如何预防疾病复发，复诊指导等。五、入院患者健康教育执行单书写要求：(1)健康教育内容由责任护士本班内完成。(2)眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。(3)由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。(4)同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需重复教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。五、入院患者健康教育执行单(5)患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。(6)手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教。(7)根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。(8)病人出院前要进行详细的健康指导，讲解用药的方法﹑注意事项及复诊日期。六、手术患者交接单手术患者护理交接单：是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等。2、书写要求：（1）记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。七、围手术期护理评估记录单护士对住院患者在手术前一天、手术当天、术后三天内进行病情评估并进行如实记录。主要内容：1.手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度既经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果等。2.手术中病人的评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。3.手术后病人的评估，包括麻醉恢复情况；伤口情况、神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、敷料情况；自理能力和活动耐受力；心理状态、用药情况，药物的作用及副作用等。

七、围手术期护理评估记录单1.择手术患者术前评估由责任护士在24小时内完成，急诊手术患者术前评估在1小时内完成，特殊情况除外。手术室巡回护士负责手术中病人评估。2.在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。八、交班本交班本：是由责任护士书写的书面交班材料，是责任护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。八、交班本1.书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，并交待下一班应注意的事项。（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。。（3）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。八、交班本(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。（8）夜班交班记录眉栏、床号、姓名、诊断等均用红笔填写，交班内容书写清楚并签全名。八、交班本2.书写要求：（1）交班报告应在各班交班前完成。（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。（3）由当班护士书写，书写者签全名。（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空一行。（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。九、手术清点记录单手术清点记录单：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。书写内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、书中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。九、手术清点记录单书写要求1.手术开始前，器械护士和巡回护士需清点、核对手术包中各种器械及敷料的数量、名称，并逐项准确填写。2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。3.手术需交接班时，且些忽视和巡回护士应共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并