眼科疾病葡萄膜炎诊疗规范

葡萄膜炎诊疗规范一、前葡萄膜炎【概述】前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜嚏状体炎和前部睫状体炎三种类型，可伴有强直性脊柱炎、牛皮癣、炎症性肠道疾病、结核、Lyme病等全身性疾病。【临床表现】1.有眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降等症状，也可无明显临床症状。2.急性者往往有尘埃状角膜后沉着物（KP）、前房闪辉、房水炎症细胞、前房纤维素性渗出、前房积脓、瞳孔缩小或不规则、虹膜后粘连等。3.慢性者通常无睫状充血，但有羊脂状、星形或尘埃状KP、前房闪辉、房水炎症细胞、虹膜结节、虹膜后粘连等。4.可发生并发性白内障或继发性青光眼、角膜带状变性等并发症。【诊断要点】1.典型的临床表现。2.全身病史箴骼关节炎或其他关节炎、尿道炎、牛皮癣、皮肤病变、消化道异常、结核、梅毒等。3.血沉加快，HLA-B27阳性，病原学检查发现特异性病原体。【治疗方案及原则】1.糖皮质激素滴眼液滴眼，频度应根据炎症严重程度而定。出现视乳头水肿、黄斑水肿者，可短期给予糖皮质激素口服治疗。2.滴用睫状肌麻痹剂。通常选用后马托品眼膏或滴眼剂滴眼，炎症严重者可首先选用1%阿托品滴眼液或眼膏滴眼，待炎症遏制后再改用后马托品或短效的睫状肌麻痹剂滴眼。3.非笛体消炎药（如双氯芬酸钠、普南扑灵、消炎痛等）滴眼剂滴眼。4.治疗伴有的全身性疾病。5.顽固性炎症可考虑使用其他免疫抑制剂治疗。6.病因治疗。7.并发症治疗，如抗青光眼手术、白内障摘除和人工晶状体植入术二、中间葡萄膜炎【概述】中间葡萄膜炎是一类累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。以前曾被称为周边葡萄膜炎、睫状体平坦部炎、慢性后极部睫状体炎等。【临床表现】1.出现眼前黑影、视物模糊或视力下降等症状，也可无任何症状。2.睫状体平坦部或玻璃体基底部雪堤样改变，是此病的特征性改变。3.雪球状玻璃体浑浊。4.易出现下方周边视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎。5.易出现囊样黄斑水肿、并发性白内障等并发症。6.常出现KP、前房闪辉、房水炎症细胞、虹膜后粘连等前葡萄膜炎的表现。7.合并全身性疾病者有相应的全身表现。【诊断要点】1.睫状体平坦部或玻璃体基底部典型的雪堤样改变和/或周边视网膜血管炎。2.全身性疾病如多发性硬化、感染、Behcet病、炎症性肠道疾病等。【治疗方案及原则】1.视力大于0.5者通常进行随访观察。2.应用糖皮质激素根据情况可给予滴眼、后Tenon囊下注射或口服。3.其他免疫抑制剂可选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环抱素等。4.药物治疗效果不佳者，如有睫状体平坦部雪堤样病变，可行睫状体平坦部冷凝治疗。5上述治疗无效者可行玻璃体切除术。6.视网膜新生血管可行激光光凝治疗。7.伴有前房炎症反应者，应给予睫状肌麻痹剂和非笛体消炎药治疗。三、后葡萄膜炎【概述】后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。根据炎症的原发部位和炎症受累组织，在临床上有脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎、视网膜血管炎等类型。【临床表现】1.患者多有眼前黑影、闪光感、视物模糊或视力下降。2合并全身性疾病者可有相应的全身表现。3.局灶性脉络膜炎症病灶，晚期瘢痕形成。4.视网膜炎或视网膜坏死病灶。5.视网膜血管炎，表现为血管鞘、血管闭塞、出血等。6.囊样黄斑水肿。7.可伴有轻度眼前段炎症反应。8.可出现渗出性视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、玻璃体积血、视网膜新生血管膜等并发症。【诊断要点】1典型的玻璃体、视网膜和/或脉络膜病变。2.合并的全身性疾病及表现。3.荧光素眼底血管造影显示视网膜炎、视网膜血管炎、视网膜色素上皮病变、囊样黄斑水肿、视网膜新生血管膜等。4.呷噪青绿血管造影显示脉络膜血管扩张、渗漏等。5.实验室检查和其他辅助检查，确定病因或类型。【治疗方案及原则】1.感染因素所致者，应给予相应的抗感染治疗。2.免疫因素所致者，通常首先给予糖皮质激素治疗。3.其他免疫抑制剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环抱素等），适用于对糖皮质激素无反应或顽固性后葡萄膜炎患者，应注意定期进行肝功能、肾功能、血常规等检查，以免发生严重的副作用。四、全葡萄膜炎【概述】全葡萄膜炎是一组累及虹膜睫状体和脉络膜（包括视网膜、玻璃体）的炎症性疾病：Vogt-小柳原田综合征和Behcet病是我国最常见的两种全葡萄膜炎。【临床表现】1.可有明显的眼红、眼痛、畏光、流泪、眼前黑影飘动、闪光感、视物模糊或视力下降，也可无明显虹膜睫状体炎的症状。2.有或无睫状充血、尘状或羊脂状KP、前房闪辉、房水炎症细胞，或有前房积脓、虹膜结节、虹膜后粘连等。3.玻璃体炎症细胞、浑浊、纤维增殖膜。4.视网膜炎、坏死病灶或视网膜脉络膜炎症病灶。5.脉络膜炎症病灶，点状或片状，单发或多发，晚期瘢痕形成。6.视网膜血管炎、血管周围炎、血管鞘、血管闭塞、新生血管形成等。7.可伴有黄斑水肿、视乳头水肿等。8.合并疾病的全身表现。【诊断要点】1.前、后葡萄膜炎的临床特征。2.全身性疾病病史或临床表现。3.荧光素眼底血管造影显示视网膜炎、视网膜血管炎、脉络膜炎、视网膜色素上皮病变、出血、新生血管形成等。4.吲哚青绿血管造影显示脉络膜血管扩张，渗漏等。5.进行相应的实验室检查，以确定病因或类型。【治疗方案及原则】1.病因治疗。2.糖皮质激素治疗，应根据炎症类型给予合适的剂量，经合适的途径，选择适宜的治疗时间进行规范性治疗。3.对于糖皮质激素治疗效果不佳者或顽固性炎症，则应根据患者的情况选用其他免疫抑制剂（苯丁酸氮芥、环抱素、环磷酰胺、硫喋噪吟等）治疗，在治疗过程中应注意药物的副作用。4.出现并发症时，应进行相应的处理和治疗。五、强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎【概述】强直性脊柱炎是一种病因尚不完全清楚的主要累及轴骨骼关节的特发性炎症性疾病，约20%--25%的患者发生急性前葡萄膜炎。【临床表现】1.男性多于女性。2.多双眼受累，但双眼往往交替发作。3.绝大多数为急性前葡萄膜炎。4.绝大多数为非肉芽肿性炎症。5.葡萄膜炎易复发。6.腰舐部疼痛、僵直，以早晨为著，活动后减轻，晚期脊柱强直。【诊断要点】1.典型的前葡萄膜炎和腰舐部疼痛病史。2.X线检查显示觎骼关节炎和脊柱强直性改变。3.HLA-B27阳性。【治疗方案及原则】1.睫状肌麻痹剂，常用的为2%后马托品眼膏，非常严重的炎症可先用阿托品眼膏，随后改为后马托品眼膏，炎症轻微时可使用短效睫状肌麻痹剂滴眼。2.糖皮质激素滴眼剂滴眼，通常选用0.1%地塞米松或1%醋酸泼尼松龙滴眼剂，滴眼频度应根据炎症的严重程度而定。有眼后段炎症者，可给予糖皮质激素口服治疗。3.非留体消炎药滴眼剂滴眼.可选用双氯芬酸钠、普南扑灵、消炎痛等滴眼剂滴眼。4.请风湿病科医生治疗脊柱炎。5.出现并发症时应给予相应的药物或手术治疗。六、Vogt-小柳原田综合征【概述】Vogt-小柳原田综合征是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、耳鸣、听力下降、毛发变白或脱落、白瘢风。【临床表现】1.前驱症状头痛、颈项强直、耳鸣、听力下降、头皮过敏等。2.疾病初期出现双眼弥漫性脉络膜炎、视神经视网膜炎、后极部视网膜水肿甚或浆液性视网膜脱离。3.疾病如得不到有效控制，则出现前葡萄膜受累的表现，如尘状或羊脂状KP、前房闪辉、房水炎症细胞、虹膜结节、虹膜后粘连甚或瞳孔闭锁。4.反复发作的肉芽肿性全葡萄膜炎，晚霞状眼底，Dalen-Fuchs结节。5.脱发、毛发变白、白瘢风、听力下降、耳鸣。6.易发生继发性青光眼、并发性白内障等并发症。【诊断要点】1.典型的眼部及全身表现。2.荧光素眼底血管造影显示早期多发性细小荧光素渗漏点，后期染料在视网膜下积存。3.超声波检查发现弥漫性脉络膜增厚。【治疗方案及原则】1.初发患者主要使用强的松治疗，初始剂量为1--1.2mg/（kgd），维持剂量为15--20mg/d（成人），往往需治疗8--12个月。2.复发患者主要应用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环抱素等治疗，也可联合糖皮质激素治疗。3.有眼前段炎症者应给予糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非笛体消炎药滴眼剂或眼膏滴眼治疗。4.并发症治疗对于出现继发性青光眼和并发性白内障的患者，应给予相应的药物或手术治疗。七、Behcet病【概述】Behcet病是一种以复发性全葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累疾病，也是一种在治疗上非常棘手的疾病。【临床表现】1.眼部损害（1）反复发作的非肉芽肿性全葡萄膜炎，约25%的患者出现前房积脓。（2）视网膜炎、视网膜血管炎以及后期出现的视网膜血管闭塞（幻影血管）。（3）并发性白内障、继发性青光眼、玻璃体浑浊、增殖性玻璃体视网膜病变和视神经萎缩。2.口腔溃疡呈反复发作，多发性，疼痛明显，持续时间一般为7--14天。3.皮肤损害呈多形性改变，主要表现为结节性红斑、瘗疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿等。针刺处出现结节和疱疹（皮肤过敏反应阳性）是此病的特征性改变。4.生殖器溃疡为有痛性溃疡，愈合后可遗留瘢痕。5.其他尚可出现关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、副睾炎等。【诊断要点】1.日本Behcet病研究委员会制定的诊断标准（1）完全型：具有反复发作的葡萄膜炎、多发性口腔溃疡、多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主征。（2）不完全型：具有3种主征或2种主征及其他一些病变。2.国际葡萄膜炎研究组的诊断标准（1）复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）。（2）下面4项中出现两项即可确诊：1）复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；2）眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎）；3）皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后座疮样结节）；4）皮肤过敏反应阳性。【治疗方案及原则】1.此病不宜长期大剂量应用糖皮质激素，下列3种情况可以考虑使用糖皮质激素：（1）眼前段受累，特别是出现前房积脓者可给予糖皮质激素滴眼剂频繁滴眼。（2）严重的视网膜炎或视网膜血管炎在短期内威胁患者视力，可短期大剂量使用。（3）与其他免疫抑制剂联合应用，使用剂量一般为20--30mg。2.其他免疫抑制剂苯丁酸氮芥0.lmg/（kgd），或环抱素5mg/kg待病情稳定后可逐渐减量。3.眼前段受累者应给予睫状肌麻痹剂和非笛体消炎药滴眼治疗。4.中医中药，应在辨证施治的基础上给予治疗。5.并发性白内障在炎症完全控制的情况下可考虑手术治疗；继发性青光眼应给予相应的药物治疗，手术治疗易诱使葡萄膜炎复发，所以手术应非常慎重。八、交感性眼炎【概述】交感性眼炎是指发生于单侧眼球穿通性外伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼则称为交感眼。【临床表现】1.发病时间多发生于外伤或手术后2周至2个月内，也可发生于数十年后。2.可表现为前、中间、后和全葡萄膜炎，而以肉芽肿性前葡萄膜炎或全葡萄膜炎多见。3.晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节。4.少数患者有白瘢风、毛发变白、脱发、听力下降和脑膜刺激征等全身表现。【诊断要点】1.眼球穿通伤或内眼手术史。2.双侧复发性肉芽肿性前葡萄膜炎或全葡萄膜炎。3.荧光素眼底血管造影可见视网膜色素上皮和脉络膜水平多灶性渗漏及染料积存现象，可伴有视乳头染色。【治疗方案及原则】1.眼前段受累者可给予糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非留体消炎药等滴眼治疗。2.后葡萄膜炎和全葡萄膜炎应选择糖皮质激素口服治疗，效果不佳者应选用或联合其他免疫抑制剂治疗。九、Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎【概述】Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90%的患者为单眼受累。主要表现为前葡萄膜炎，玻璃体和周边视网膜也可受累。【临床表现】1.眼前黑影或视力下降、视物模糊。2无急性虹膜睫状体炎的症状和体征。3.中等大小KP或星形KP，呈三角形分布、瞳孔区分布或角膜后弥漫分布。4.房水轻度闪辉和少量炎症细胞。5.虹膜脱色素或萎缩。6.易出现Koeppe结节。7.晶状体后囊下浑浊和眼压升高。8.可出现前玻璃体内浑浊和细胞。9.少数患者可见下方周边视网膜脉络膜炎症病灶。【诊断要点】1.无急性前葡萄膜炎的症状和体征。2.轻度非肉芽肿性前葡萄膜炎。3.特征性KP。4.虹膜脱色素。【治疗方案及原则】1.此病一般不需要糖皮质激素滴眼治疗，更不需要全身治疗。在前房炎症明显时，可给予糖皮质激素和非得体消炎药短期滴眼治疗。2.此病所致的并发性白内障，可行超声乳化和人工晶状体植入术，多数患者可获得较好的治疗效果。3.对于眼压升高者应给予降眼压药物治疗，个别患者需行相应的抗青光眼手术治疗。十、眼弓形虫病【概述】弓形虫病是由刚地弓形虫引起的一种感染性疾病，易引起中枢神经系统损害和视网膜脉络膜炎，有眼部受累者称为眼弓形虫病。【临床表现】1.先天性感染引起胎儿死亡或流产、视网膜脉络膜炎或视网膜脉络膜瘢痕、脑积水、癫痫、发育迟缓、淋巴结病、皮疹、肝脾肿大等。2.获得性感染（1）全身表现：淋巴结病、脑炎、脑膜炎、癫痫、精神异常、肺炎、心肌炎、肝脾肿大等。（2）眼部表现：典型改变为陈旧性视网膜脉络膜病灶周围出现新鲜的病灶，尚可出现点状外层视网膜病变、视神经视网膜炎、中间葡萄膜炎、前葡萄膜炎、视神经炎等。【诊断要点】1.典型的眼部及全身表现。2.眼内液抗体效价明显高于血清抗体效价（Witmer系数大于4）对诊断有重要帮助。3.标本涂片观察、活组织检查、动物接种、组织培养、PCR检测等确定病原体。【治疗方案及原则】1.抗感染药物常用药物有乙胺喀咤、磺胺喀呢、克林霉素等，应根据患者的具体情况选择药物，多需联合用药。2.糖皮质激素应在使用特异性抗弓形虫药物的基础上酌情使用。3.激光治疗可用于活动性视网膜炎及其并发症，以及不能耐受药物治疗的孕妇患者。4.对出现严重玻璃体浑浊和增殖性玻璃体视网膜病变者，可考虑行玻璃体切除术。十一、结节病【概述】结节病是一种病因和发病机制尚不完全清楚的全身性疾病，特征性地表现为多器官非干酪样坏死性肉芽肿，在眼部主要引起葡萄膜炎。【临床表现】1.葡萄膜炎可表现为前、中间、后和全葡萄膜炎，其中以前葡萄膜炎最为常见，多为慢性肉芽肿性炎症。2.眼睑皮肤及结膜结节。3.泪腺增大。4.肺部典型表现为肺门淋巴结病，也可出现多种肺野改变。5.周围淋巴结肿大。6.结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹等。7.急性关节炎和慢性非肉芽肿性滑膜炎。8.神经系统受累所致的多种表现。【诊断要点】1.典型的眼部及全身表现。2.血管紧张素转换酶水平升高。3.Kveim试验阳性。4.活组织检查可见非干酪样坏死性肉芽肿。5.胸部X线检查发现肺门淋巴结肿大和多形性肺野改变。【治疗方案及原则】1.糖皮质激素根据炎症类型选择滴眼剂滴眼、局部应用和全身应用。2.其他免疫抑制剂对糖皮质激素无反应或不能耐受者，可选用苯丁酸氮芥、环抱素、环磷酰胺、硫嗖嚓呛等。3.有眼前段炎症者应给予睫状肌麻痹剂和非笛体消炎药滴眼治疗。十二、术后葡萄膜炎【概述】术后葡萄膜炎是指内眼术后发生的非特异性外伤性反应。【临床表现】1.内眼术后出现前房闪辉、房水炎症细胞，一般持续1--2周。2.外伤性反应重者可出现无菌性前房积脓，此种炎症一般不伴有明显的眼睑肿胀和结膜水肿。3.可伴有囊样黄斑水肿。【诊断要点】1.术后立即发生的前葡萄膜炎。2.细菌、真菌等培养阴性。3.能够排除其他原因所致者。【治疗方案及原则】1.糖皮质激素滴眼剂滴眼，频度应根据炎症的严重程度而定。2.睫状肌麻痹剂滴眼。3.非南体消炎药滴眼剂滴眼，对损伤所致的葡萄膜炎有较好的疗效。4.炎症严重者可给予糖皮质激素口服治疗。十三、术后眼内炎【概述】术后眼内炎是指内眼术后发生的感染性眼内炎症，常发生于白内障术后（超声乳化及人工晶状体植入术），也可见于其他内眼术后。【临床表现】1.急性术后眼内炎（1）多于术后2--7天内出现眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降。（2）眼睑水肿、痉挛、下垂、结膜水肿及浸润。（3）严重的前房闪辉、大量房水炎症细胞、纤维素性渗出或前房积脓、玻璃体黄白色浑浊或其他浑浊、视网膜炎或坏死、视网膜静脉周围炎、黄斑水肿等。2.迟发型术后眼内炎（1）多发生于术后