眼科眼外伤诊疗规范2023版

眼科眼外伤诊疗规范2023版第一节 眼球前段机械性外伤 第二节 眼球后段机械性外伤 第三节 眼附属器机械性外伤 第一节眼球前段机械性外伤一、穿通性角膜外伤【概述】穿通性角膜外伤通常是由锐利致伤物或高速飞行物所致的角膜全层开放性损伤。外伤分区划为I区（开放眼球伤I区指开放眼球伤局限于角膜，包括角巩膜缘），或合并虹膜和晶状体等损伤。【临床表现】1.大多数有明确的眼部外伤史。儿童眼外伤史常被隐瞒或被忽视。2.受伤瞬间有热泪涌出感。3.眼睑水肿，混合充血，前房变浅或消失，可有虹膜脱出或瞳孔变形及对光反射减弱或消失。4.裂隙灯检查可见到不同形状的角膜伤口，根据伤口的形态可为致伤特征提供进一步信息。【诊断要点】1.外伤史。2.全厚层角膜穿通伤口，前房消失、变浅或再形成。前房有炎性反应。3.可有或无虹膜脱出，瞳孔形状改变及对光反射异常。4.可有或无外伤性白内障。5.虹膜、晶状体、前房内异物。6.X线平片或眼部CT扫描可有眼内异物阳性。【治疗方案及原则】1.全身及局部应用广谱抗菌药物。2.破伤风抗毒血清1500U皮下注射。3.局部用稀释的抗生素溶液充分冲洗后，显微手术修复角膜伤口。4.角膜伤口的缝合应注意角膜裂伤后屈光变化规律和缝线效应。5.对脱出虹膜的处理，应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状来决定取舍。6.角膜缝合应达到水密程度，缝合完毕应立即用平衡盐液恢复前房深度。避免虹膜嵌夹伤口。7.对于微小的晶状体囊损伤和局限的晶状体浑浊，在伤口修复时可以不同时进行晶状体摘除，临床随诊观察。如果晶状体完全浑浊，尤其合并继发性青光眼者应另选角膜缘切口行白内障摘除术。在不排除感染可能和玻璃体视网膜难以评价的情况下，不应该进行一期人工晶状体植入术。8.直视可见的虹膜、晶状体和前房角异物应一并摘除。当不能确定深部异物的体积时，不应当用磁铁经伤口盲口吸引异物。二、角巩膜缘和前部巩膜裂伤【概述】通常由锐利致伤物或高速飞行物所致的角巩膜缘和角巩膜缘后5mm以内的巩膜全层损伤，损伤分区为n区。或伴有虹膜、睫状体、晶状体和玻璃体的损伤。【临床表现】1.除伴有穿通性角膜外伤的临床表现以外，伤口延及角膜缘和前部巩膜或单独伤及前部巩膜。2.同时伴有球结膜损伤。结膜和结膜下出血常比较明显。3.可有或无睫状体和脉络膜显露或脱出。4.可有或无玻璃体脱出。【诊断要点】1.眼部外伤史。2.全层角巩缘穿通伤口，前房消失、变浅或再形成。可有或无睫状体和脉络膜组织显露或脱出。【治疗方案及原则】1.全身及局部应用广谱抗菌药物。2.破伤风抗毒血清1500U皮下注射。3.结膜囊用稀释的抗生素溶液充分冲洗后，进行显微手术修复角巩膜伤口。4.对脱出虹膜的处理应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状来决定取舍。5.脱出的睫状体和脉络膜组织以抗生素稀释液充分冲洗后还纳，避免嵌夹伤口。6.缝合巩膜时应扩大结膜伤口，充分显露巩膜伤口全长，必要时置直肌牵引线。7.晶状体浑浊尤其合并继发性青光眼者，应另选角膜缘切口行白内障摘除。在不排除感染可能和不能评价玻璃体视网膜的情况下，不应当行一期人工晶状体植人。8.嵌夹于伤口的异物可一并摘除，当不能确定深部异物的体积时，不应当用磁铁经伤口盲目吸引异物。9.合并中度或重度玻璃体积血时，应在伤后30天内实施玻璃体切除手术。三、外伤性前房出血【概述】外伤性前房出血通常是由眼球钝挫伤引起的虹膜根部或睫状体损伤，使出血进入前房所致。复发性出血更为严重，预后不良。【临床表现】1.常有钝物打击眼球史。2.伤后视力显著下降。3.眼压可升高或降低。如有继发性青光眼，则患眼剧痛，并可有呕吐等消化道症状。4.如前房出血不完全充满前房，则出现红色血性液平面。当前房出血长时间不吸收合并顽固的继发性青光眼时，会引起角膜血染。有少数病例在原发性出血后3--5天会发生继发性出血，通常继发性出血量大，更易发生继发性青光眼和角膜血染。5.前房出血常与虹膜根部离断合并存在，出血未吸收之前不易发现。6.继发性出血通常发生在伤后3--5天，因此在原发性出血吸收以后万不可麻痹大意，应嘱患者限制活动和避免揉眼达7天以上。7.ShIIIgleton将外伤性前房积血分为5级：（1）显微镜下出血：前房无液平面，仅在裂隙灯显微镜下见前房内红细胞浮游。（2）I级：积血V1/3前房。（3）II级：占前房1/3--1/2。（4）IIII级：占前房1/2以至近满前房。（5）IV级：充满前房（或形成“黑球”）。【诊断要点】1.眼部钝伤历史。2.前房积存不同程度的红色血性液平面，或凝血块，或“黑球”。3.可发生继发性青光眼。【治疗方案及原则】1.支持治疗及药物治疗（1）限制活动。（2）头部抬高30°。（3）必要时行实验室检杳，除外与止、凝血相关的疾患。（4）不用含阿司匹林的药物。（5）滴用糖皮质激素滴眼液。（6）滴用睫状肌麻痹剂。（7）应用止血剂，以抗纤溶制剂如氨基己酸为首选。（8）原发性出血吸收后仍应限制活动，直至伤后7天，以防出血复发。2.前房积血的手术处理指征（1）“黑球”发生者应立即决定手术处理，而不论眼压水平。（2）眼压＞50mmHg，持续5天，或眼压＞35mmHg，持续7天者，应考虑手术处理。伤前有青光眼或缺血性视神经病变者更应提前。（3）有角膜血染的早期体征或出血在IV级，眼压＞25mmHg达5天以上，或怀疑有角膜内皮功能障碍者，如角膜上皮水肿、实质层增厚者，应考虑手术。（4）前房内成形血块不能吸收超过10天者，或前房角周边粘连或积血满前房达5天以上者，应考虑手术处理。（5）发生血影细胞青光眼者。3.前房积血的手术处理（1）前房穿刺术：前房穿刺术对于前房游离积血几乎没有必要，而对于全部凝固的积血又很难奏效，只适用于那些前房存有不凝成分、眼压极高、光感消失、如进行复杂操作可能冉发出血的受伤眼。（2）前房冲洗术：采用注吸功能的器械来完成手术。（3）前房成形血块清除术：通常在角膜缘先预置一个灌注钝针建立灌注后，另在角膜缘选一切口，玻璃体切除头进入前房进行边吸边切除的操作。四、外伤性虹膜根部离断【概述】虹膜根部离断常由钝挫伤所引起，常合并前房出血。【临床表现】1.常有钝物打击眼球史。2.瞳孔呈“D”形，在瞳孔缘变直的相应方位，虹膜根部与睫状体前缘分离，形成新月形缺损。3.可合并晶状体悬韧带部分断裂、晶状体半脱位或全脱位。可有晶状体-虹膜震颤。4.可合并外伤性瞳孔散大。5.在合并外伤性睫状体解离时，表现为严重的低眼压。【诊断要点】根据外伤史和眼部表现，可以诊断。【治疗方案及原则】1.患者无单眼复视或明显的畏光主诉时，可不必做手术处理。2.当有明显的单眼复视或畏光症状时，可行虹膜根部离断缝合修复术。3.当合并广泛的房角后退等损害时，应随访眼压6个月以上。4.当合并严重低眼压时，应仔细检查房角，行超声活体显微镜检查，以确定可能合并的睫状体脱离。五、外伤性睫状体脱离【概述】外伤性睫状体脱离通常是由钝器损伤引起的睫状体带与巩膜分离。【临床表现】1.常在伤后早期有前房出血的历史或虹膜根部离断。2.可合并晶状体脱位和半脱位。3.前房出血吸收后持续低眼压。4.视力下降，有时用凸透镜矫正可提高视力。5.前房变浅。6.黄斑水肿，视乳头充血或水肿，视网膜血管迂曲扩张，视网膜组织皱纹。【诊断要点】1.眼球钝伤后的持续低眼压。2.视力下降。3.前房角检查发现睫状体前缘与巩膜突之间脱离的裂隙。4.超声活体显微镜检查可提示睫状体脱离，有助于诊断。5.黄斑水肿、视乳头水肿等低眼压眼底改变。【治疗方案及原则】1.激光光凝治疗适用于睫状体脱离裂隙很小的病例。有时超声活体显微镜显示明确的睫状体脱离，眼底有明显的低眼压改变，但前房角找不到明确的睫状体脱离裂隙时，也可在前房角的可疑区域进行激光光凝，往往奏效。激光光凝治疗也可作为手术后的补充治疗。2.冷冻和电凝治疗可作为睫状体缝合手术的辅助措施，可提高缝合手术的成功率。3.睫状体缝合手术适用于睫状体脱离范围较大、裂隙较宽的病例。术前和术中确定睫状体脱离的部位以及确定手术缝合的范围，是手术成功的前提。在前房很浅和极度低眼压的病例中，术前前房角镜检查较难发现和确定裂隙的范围，常需要在术中用黏弹剂加深前房和提高眼压后，在手术显微镜裂隙光下观察前房角，才能获得较满意的检查效果。手术的基本原则是将脱离的睫状体牢固地固定在巩膜内面并发生粘连，并将全部漏液的部位加以严密封闭。一次手术治愈者，术后应定期随访眼压和视野。一次手术后眼压仍然不能回升者，应反复进行前房角检查，如发现微小的遗漏裂隙可补充激光光凝治疗。但有时需要二次甚至多次手术修复。六、外伤性晶状体脱位【概述】外伤性晶状体脱位是由钝伤引起的晶状体全悬韧带断裂所致，可导致严重的视力障碍。【临床表现】1.分为晶状体半脱位和全脱位两种。2.晶状体半脱位晶状体向某个方向偏移或向玻璃体腔倾斜，但晶状体大部分没有离开原来的位置。散瞳后常能看到部分晶状体的赤道部。在晶状体赤道和瞳孔缘之间有新月形间隙，经此问隙玻璃体疝入前房。前房深度不均，虹膜和晶状体震颤。继发青光眼也是常有的并发症。3.晶状体完全脱位晶状体完全脱位于前房或玻璃体腔内，眼球破裂伤时可能被完整地逐出到结膜下。在罕见的情况下可脱位于脉络膜上腔。合并低眼压者少见，而合并高眼压情况多见。【诊断要点】1.明确外伤史。2.晶状体移位或缺失。3.虹膜、晶状体震颤。4.超声显示晶状体位置异常或玻璃体腔内晶状体的异常回声。【治疗方案及原则】1.脱位于前房的晶状体应经角膜缘切口及时摘除。2.眼球破裂伤晶状体被逐出到结膜下时，应在进行巩膜伤口修复时一并摘除。3.晶状体半脱位时，应依据脱位的程度、是否有单眼复视、眼压是否持续升高等具体情况来确定是否摘除晶状体。如果视力很好、视觉质量未受明显影响且无继发青光眼时，可随诊观察，暂不摘除晶状体。但若有下述情况发生，则考虑行晶状体摘除术：（1）完全脱位于前玻璃体的晶状体，在没有玻璃体液化的情况下，可经角膜缘切口用晶状体圈匙将其摘除。（2）如在仰卧位时晶状体脱位于后部玻璃体或视网膜之前者，则需用玻璃体手术来摘除晶状体。（3）摘除脱位晶状体以后必须妥善处理玻璃体，避免玻璃体嵌夹伤口、疝入前房等。术后长期随访眼压。七、外伤性白内障【概述】可由开放损伤或闭合损伤引起晶状体浑浊，称为外伤性白内障。【临床表现】1.晶状体部分或全部浑浊。2.有时可见到前囊的损伤部分。也可能是皮质进入前房与纤维素渗出混在一起，难以辨认。3.历时久长的外伤性白内障，可能大部分被吸收形成中央薄周边厚的白内障。有时呈瘢痕化与角膜伤道相连成为粘连角膜白斑的一部分，或与虹膜相连形成腌孔闭锁。4.钝伤引起的外伤性白内障常在前囊下形成片状浑浊，也可为全部浑浊，常合并晶状体悬韧带断裂和晶状体半脱位。5.小的异物可造成晶状体的点状浑浊，也可能异物存留在晶状体内。6.不同程度地影响视力，轻度浑浊可不影响视力。【诊断要点】1.晶状体浑浊与外伤史有密切的联系。2.相关的其他眼部组织损伤。【治疗方案及原则】1.点状浑浊趋于稳定并无明显视力影响者可以随诊观察。2.明显影响视力的外伤性白内障应采用手术治疗。3.角膜外伤合并外伤性白内障的处理原则参见角膜外伤。4.在钝伤引起的外伤性白内障摘除术前，了解悬韧带和晶状体脱位情况对手术准备和设计十分重要。5.瘢痕化的膜性白内障摘除应采用剪刀等锐性切除方式，切忌用镣子强行牵拉。6.菲薄的膜性白内障可用铉:YAG激光切开。7.合并增殖性玻璃体视网膜病变需行玻璃体手术时，外伤性白内障可在玻璃体手术中处理。8.外伤性白内障摘除后的人工晶状体植入伤后一期修复植入的人工晶状体时应考虑到潜在感染的可能性，儿童和青年患者易发生虹膜-人工晶状体-瞳孔粘连、后发白内障的问题。当合并其他组织损伤时，必须考虑到玻璃体积血、后期可能发生增生性玻璃体视网膜病变的问题。二期人工晶状体植入时应参考矫正视力，考虑到双眼视力重建的可能性、眼底其他病变稳定性等问题。拟行前房型、人工虹膜型人工晶状体植入时，还应考虑到对伤眼的远期安全问题。9.外伤性白内障摘除术后应定期随诊复查，特别是儿童患者。八、眼前段异物【概述】异物可滞留在眼表，也可以进入眼内前房角、虹膜或晶状体组织。异物可为单个，也可以为多发。异物进入眼内时对眼球有感染的威胁。【临床表现】1.一般都有眼部外伤史，尤其是用锤子敲打金属物件最为常见。但也有外伤史不明确者。2.微小异物高速、入眼内时只有短暂的异物感。如果受伤时没有明显的视力障碍，很容易被患者忽略。3.角膜表面和结膜囊存留异物时，患者异物感明显，一般无明显视力障碍。结膜异物表现为结膜充血，角膜异物表现为睫状充血。位于视轴区的角膜异物可致视物模糊。4.发生眼内异物时，均有不同程度的视力障碍、睫状充血、角膜线状裂痕。如异物经前巩膜进入眼内，局部结膜可有点状出血。前房有不同程度的炎性反应，有时可见虹膜穿孔、外伤性白内障和玻璃体积血等。如有眼内炎发生，可有前房积脓。5.性质活泼的金属异物长期眼内存留，可导致锈沉着症、继发性青光眼和反复发作的葡葡膜炎。【诊断要点】1.外伤史。2.肉眼、放大镜、裂隙灯显微镜和前房角镜检查发现异物。3.裂隙灯显微镜检查发现异物存在的体征。4.X线平片或CT扫描发现阳性异物影。5.眼超声显示异常回声。6.超声活体显微镜发现前房角和睫状体的异常回声。【治疗方案及原则】1.仔细检查眼球表面异物，加以清除。2.去除角膜异物时要严格遵循无菌操作原则，清除后滴用抗菌药物滴眼液预防感染。对角膜深实质内异物应在手术显微镜下去除。3.眼内异物患者在伤后5天内就诊时，都必须接受广谱抗菌药物全身和局部治疗，皮下注射破伤风抗毒血清1500U。4.前房角异物可在前房角镜辅助下，经对侧角膜缘切口用玻璃体异物钳摘除。如为磁性异物，也可以在异物附近的角膜缘做切口后用磁铁吸除。5.晶状体内异物可在外伤性白内障摘除时一并摘除。6.睫状体实质内异物必须在精确定位下，通过巩膜切口用磁铁或直视下摘除。睫状体表面异物可通过玻璃体手术或在眼内镜观察下摘除。第二节眼球后段机械性外伤一、眼球内异物【概述】异物穿过眼球壁滞留于眼内组织称为眼球内异物。眼内炎、视网膜损害是其重要的并发症。【临床表现】1.一般都有眼部外伤史，尤其是用锤子敲打金属物件最为常见。2.高速微小的异物飞入眼内只有短暂异物感，而后很快消失。如果受伤当时没有明显的视力障碍，则很容易被患者忽略。3.进入眼内的异物，患者一般均有不同程度的视力障碍。4.有睫状充血、角膜线状裂痕或裂口。如异物经前巩膜进入，局部结膜可有点状出血。5.前房不同程度的炎性反应，有时可见虹膜穿孔、外伤性白内障和玻璃体积血等。6.如有眼内炎发生，可有前房积脓。7.性质活泼的金属异物长期眼内存留，可导致锈沉着症、继发性青光眼和反复发作的葡萄膜炎。【诊断要点】1.外伤史。2.裂隙灯检查显示异物存在的体征。3.检眼镜检查可发现异物。4.X线平片或异物定位片以及CT扫描，可发现眼内阳性异物影。5.眼超声显示异常回声。【治疗方案及原则】1.眼内异物患者5天内就诊时，必须接受广谱抗菌药物全身和局部治疗，皮下注射破伤风抗毒血清1500U。2.滴用睫状肌麻痹剂。3.滴用非笛体抗炎药物。4.眼内无剧烈炎性反应时，要慎用糖皮质激素。5.疑有金属异物时，应采用CT或X线定位方法尽快进行异物定位。非金属或密度低的异物可采用超声协助定位。6.拟诊眼内炎时，应急诊行眼内异物摘除术。术后按眼内炎治疗。7.铜、铁、木质异物应尽早行异物摘除术。8.不合并玻璃体出血的磁性异物，可采用磁铁吸引的方式摘除。9.屈光间质不透明的异物，一般通过玻璃体手术摘除。同时要处理好由异物引起的其他组织损伤。10.对于异物摘除眼，术后应定期随访。二、外伤性玻璃体积血【概述】外伤性玻璃体积血可与前房出血同时存在。出血通常来自损伤的睫状体或虹膜。【临床表现】1.开放性损伤和闭合性损伤均可引起玻璃体积血。2.中等度和浓重的玻璃体出血，通常是合并葡萄膜损伤的体征。3.伤后早期玻璃体积血时，玻璃体内显现红色或暗红色浑浊，以后逐渐成为灰白色。4.在开放性损伤的晚期，玻璃体积血可向伤道区聚集呈放射状条纹，为玻璃体增生的表现。5.如为较少量疏松的玻璃体出血，检查眼底时通常可见到眼底红光反射，玻璃体浑浊物动度大，浑浊不均匀，通过透明的间隙可见到视乳头或部分视网膜和视网膜血管。【诊断要点】1.单纯的外伤性玻璃体积血少见，大多是眼组织复合伤的结果。有明确的眼外伤史。2.玻璃体内红色或暗红色血性浑浊物，伤后经历一段时间可表现为灰白色浑浊。3.眼部B超显示为斑驳样回声。【治疗方案及原则】1.需结合外伤类型和部位、合并损伤的组织以及积血程度，来确定治疗方案。2.闭合损伤眼底周边存在红光反射时，可自行吸收，不急于手术治疗。3.B超提示视网膜脱离时应立即考虑玻璃体手术治疗。中度或重度玻璃体积血不能自行吸收，应实施玻璃体手术治疗。4.开放I区（损伤局限于角膜，包括角巩膜缘）和n区（损伤为角巩膜缘至角巩膜缘后5mm处）损伤的玻璃体积血疏松、动度大，部分可见眼底，不伴有视网膜脱离时可严密随诊观察，暂不手术治疗。口服促进积血吸收的药物。5.开放II区和III区（损伤为角巩膜缘后5mm以后的巩膜）损伤，合并中度或重度玻璃体积血时，应在伤后30天内行玻璃体切除手术治疗。6.眼底检查或B超发现视网膜脱离时，应尽早施行玻璃体切除手术。三、外伤性视网膜脱离【概述】以外伤为直接原因引起的视网膜脱离称为外伤性视网膜脱离。可以是孔源性，也可以是出血性或牵引性视网膜脱离。【临床表现】1.闭合伤与开放伤引起的外伤性视网膜脱离的临床表现有显著区别。2.由闭合伤引起的视网膜脱离一般表现为孔源性视网膜脱离的性质。但裂孔的形态和发生部位与原发性孔源性视网膜脱离有明显区别。眼闭合伤引起的裂孔多为锯齿缘离断，玻璃体基部后缘多发小马蹄裂孔和黄斑裂孔。巨大裂孔和后极部的大裂孔也不少见。常有不同程度的玻璃体积血。眼前段具有外伤的体征，也是外伤性视网膜脱离的主要特征。脱离的视网膜与原发孔源性视网膜脱离的形态无明显区别。早期也呈现非张力性灰白色隆起，历时较久的脱离也会发生典型增殖性玻璃体视网膜病变改变。3.开放损伤引起的视网膜脱离，可在伤时或在伤后晚期发生。伤时发生的视网膜脱离可由脱出的玻璃体嵌塞牵引所引起，也可由视网膜直接嵌塞球壁伤口所致，还可能由暴发的视网膜下出血所引起，形成出血性视网膜脱离。伤后晚期发生的视网膜脱离，常是由外伤性增殖性玻璃体视网膜病变引起的牵引性视网膜脱离。【诊断要点】1.明确的眼外伤史。2.眼前段外伤或球壁开放外伤的体征。3.低眼压。4.眼底检查发现视网膜脱离。5.视网膜裂孔的部位和形态。6.B超显示视网膜脱离。【治疗方案及原则】1.无明显影响眼底观察的闭合眼外伤视网膜脱离，一般可采用巩膜扣带术或巩膜环扎术进行治疗。2.后极部大裂孔或黄斑裂孔常需进行玻璃体切除术。3.合并大量玻璃体积血以至影响眼底观察的闭合伤视网膜脱离，需尽早施行玻璃体切除手术进行治疗。不能等待出血吸收后再手术，以免贻误手术时机。4.开放II--III区的巩膜损伤，如合并严重玻璃体积血，不论有无视网膜脱离，都应在伤后10天尽早施行玻璃体切除手术，并在术中彻底处理潜在的发生牵引性视网膜脱离的危险因素。5.有少数开放II区损伤病例，玻璃体积血少，不影响眼底观察，又无明显的玻璃体牵引体征，若无视网膜脱离，可不急于选择玻璃体切除手术，可以密切随诊观察，如发现牵引性视网膜脱离时再行玻璃体切除手术。6.出血性视网膜脱离、玻璃体视网膜嵌塞引起的视网膜脱离，应在伤后1周尽早施行玻璃体切除手术。7.闭合伤视网膜脱离延误治疗，或巩膜外手术失败后发生增生性玻璃体视网膜病变、外伤性增生性玻璃体视网膜病变引起的牵引性视网膜脱离，均是玻璃体切除手术的适应证。四、视网膜震荡和挫伤【概述】视网膜震荡和挫伤通常是由钝器或冲击波引起的眼球后部损伤，表现为闭合伤。也可与开放性眼球伤合并存在，称为混合性眼球伤。轻度者为视网膜震荡，重度者为视网膜挫伤。【临床表现】1.视网膜震荡（1）主要表现为后极部视网膜灰白水肿，中心凹反光消失。（2）伤后早期视力有轻度或中度下降，恢复期可恢复正常，预后好。2.视网膜挫伤（D可造成不同程度的不可逆视力和视野损害。（2）除视网膜水肿外，还有视网膜出血和棉絮斑出现。（3）待修复期过后，会留下视网膜色素上皮层和脉络膜的永久性损伤修复病变。（4）常合并脉络膜破裂。【诊断要点】1.眼球钝伤史。2.后极部视网膜改变。3.视力的改变。4.荧光素眼底血管造影可有脉络膜背景荧光减弱或区域性缺失。【治疗方案及原则】1.伤后早期戴太阳镜。2.应用糖皮质激素。3.应用B族维生素、维生素E。4.应用改善微循环的药物。5.不合并视网膜脱离的黄斑裂孔可采用预防性激光光凝治疗。伤后早期可施行中轴部玻璃体切除、内界膜剥除和黄斑裂孔封闭手术。如黄斑裂孔下合并脉络膜破裂，则手术很难提高视力。6.晚期如发生黄斑前膜形成或黄斑牵引移位者，可施行玻璃体手术治疗。五、视神经损伤【概述】本症是由直接或间接外伤引起的视神经损伤，可发生在视神经的各段。由尖、长致伤物经皮肤穿人伤及视神经者为直接损伤类型；由于顺脑、颌面外伤引起的视神经损伤为间接损伤类型，其中以管内段和颅内段起始部最为常见。【临床表现】1.大多数情况下，视神经损伤与颅脑损伤和颌面部损伤并存。2.伤后暴盲。3.传入性瞳孔障碍。4.眼底检查一般无异常发现。5.CT检查显示视神经管部或附近骨质破坏，合并蝶、筛窦积血。6.视觉诱发电位熄灭或异常。【诊断要点】1.明确的头面部外伤史。2.伤后明显视力障碍。3.传入性瞳孔障碍。4.单纯性视神经损伤者的眼底检查正常。5.CT检查视神经管部或附近骨质破坏。6.视觉诱发电位异常。【治疗方案及原则】1.超大剂量糖皮质激素治疗如甲基泼尼松龙首次剂量可达30mg/kg，以后成人剂量为1000--1500mg/d。连用3日后改用泼尼松50mg/d口服。2周内逐步减量停药。超大剂量糖皮质激素治疗适用于伤后1周内的患者。大剂量应用糖皮质激素时，应同时给予足量的抗菌药物预防感染。同时应注意血糖和大便潜血的检测。2.视神经管开放减压治疗虽然其效果尚未得到肯定，但临床上已被广泛采用。手术途径有三种：经眶、筛的眼科入路，经鼻道内镜的耳鼻喉科入路和经颅的神经外科入路。不论何种手术，其原则是一致的：视神经骨管全长开放；必须达到半周以上；行视神经外膜（硬膜）切开，预防脑脊液漏的发生。3.其他治疗应用高渗剂、B族维生素、钙拮抗剂及能最合剂等。六、眼球破裂伤【概述】眼球破裂伤通常是由钝器、挤压或暴力伤引起眼压骤然升高而导致的眼球壁破裂。手术引起的眼球壁薄弱也容易发生眼球破裂伤，如放射状角膜切开术后和大切口的白内障手术等。伤口多在眼球直肌抵止点附近，以及睫状前血管和神经出入眼球处（角膜缘后L5--2.5mm区域）。【临床表现】1.前部巩膜的破裂伤口可被肉眼检查或裂隙灯检查直接发现，伤口内常有葡萄膜显露或嵌塞以及玻璃体脱出。有时会发现晶状体被逐出于球结膜下。2.后部巩膜破裂伤比较隐匿，一般表现为重度低眼压，浓重的球结膜下出血，前房加深，常伴有前房积血。视力障碍严重。如合并脉络膜脱离或出血性视网膜脱离，则常为无光感。可有传入性瞳孔障碍。B超可发现球壁的不连续回声。【诊断要点】1.眼球钝性损伤史。2.典型的眼部检查所见。3.严重低眼压。4.严重视力障碍和传入性瞳孔障碍。5.典型的超声检查所见。【治疗方案及原则】1.主要原则是角、巩膜伤口及时良好的修复，脱出组织的恰当处理和眼内重要组织的有效保存，不可轻易摘除眼球，及时施行玻璃体切除手术。2.角膜、角巩膜缘和前部巩膜裂伤的一期手术修复原则，参见本章相关内容。3.后部巩膜损伤的一期处理原则是：充分显露全部巩膜伤口；常备前段玻璃体切除设备，开放式彻底切除脱出的玻璃体至伤口内缘以下；在手术显微镜下和术野保持“液池”的环境下区分视网膜和玻璃体组织，以便有效地保存视网膜组织；在巩膜伤口缝合过程中避免视网膜和玻璃体组织嵌夹巩膜断面，尤其是巩膜伤口内缘；巩膜伤口水密缝合后，应使用平衡盐液玻璃体腔注射恢复眼压，促进视网膜玻璃体组织恢复原位。4.眼球破裂伤大多合并眼内组织紊乱，经一期修复处理很难达到根治目的，一般需经玻璃体手术重建眼组织结构。此类眼外伤后很快发生增生性玻璃体视网膜病变，因此应当在受伤1周后尽早施行玻璃体切除手术。第三节眼附属器机械性外伤一、眼睑外伤【概述】由钝器、锐器或捻挫造成的眼睑软组织损伤称为眼睑外伤。眼睑裂伤可因其损伤类型、部位和范围的不同而临床表现有所不同。损伤的类型可有挫伤、裂伤、挫裂伤、撕脱伤、多发异物伤等。损伤部位包括眼睑、内外眦、眉弓部。范围可及皮肤、皮下组织、肌肉、睑缘、睑板、睑结膜、内外眦韧带、泪小管等。【临床表现】1.挫伤通常无开放伤口，常表现为皮肤水肿、皮下血肿或出血，如皮下气肿可有捻发音。裂伤组织创缘整齐，修复后组织功能和美容预后较好。2.挫裂伤和撕脱伤累及组织的深度和广度大，组织内损伤严重，常伴有组织坏死和缺损。损伤组织污染重并常藏有异物。伤后近期可能发生感染，远期留下瘢痕畸形、功能障碍和美容问题的机会较多。3.多发异物伤主要是感染和永久性美容问题。大面积组织坏死、缺损、感染或一期修复不良的眼睑组织损伤，会造成严重的组织功能障碍和损害美容等后果，如睑外翻、眼睑闭合不全、内眦宽阔畸形、上睑卜垂、下睑松弛、流泪、暴露性角结膜炎等并发症。【诊断要点】根据眼睑的损伤情况，可以做出诊断。【治疗方案及原则】1.彻底清除皮肤污物.对嵌进皮肤组织内的多发异物通常需要反复地刷洗，并用小刮匙将深部异物剜除。然后用双氧水冲洗创面，并用生理盐水冲洗，皮肤重新消毒后再行缝合。2.复杂伤口的探查和处理尽量采用显微手术，尤其是挫裂伤和撕脱伤组织紊乱严重时。3.修复深部重要支持组织如韧带、睑板、滑车和眶骨，是防止畸形的关键。4.眼睑的全层裂伤应以修复睑缘为重点。5.仔细探查和清除组织内异物。6.对于感染伤口，必须结合影像学检查结果进行仔细的手术探查，寻找异物。可暂时不缝合皮肤，术后换药促进其愈合。7.因捻挫伤失去弹性、伴有组织内出血和水肿的组织可以恢复，应当保留。坏死、液化和感染的组织应当切除。8.尽可能采用附近的转移皮瓣修复大面积的组织缺损，而不要用游离皮瓣。9.上眼睑大部缺损难以覆盖角膜、又难以实施一期整形修复时，可将下睑与上睑残端临时缝合，等待二期成形术。10.泪道的损伤应进行一期吻合手术。11.修复2周以内的畸形时，可以拆除缝线再次施行修复手术，不必等待瘢痕软化后再做成形手术。二、泪小管断裂【概述】泪小管断裂可由锐器切割或撕脱伤所引起。下泪小管断裂更为常见。通常是因为下睑内端撕裂伤时一并将下泪小管损伤，并常伴有内眦韧带下臂断裂。【临床表现】1.下睑内端皮肤裂伤或撕裂伤，本来与上泪小点相看应的下泪小点外移。2.在伴有鼻骨和内眦部严重损伤时，上、下泪小管可同时断裂或泪总管断裂。3.伤口愈合后的泪小管断裂主要表现为溢泪。【诊断要点】1.外伤史。2.下泪小点外移。3.经下泪小点冲洗泪道时，冲洗液自伤口外溢。4.内眦损伤愈合后溢泪，冲洗泪道不畅。【治疗方案及原则】1.应一期实施泪小管吻合手术。2.有鼻骨损伤时可在耳鼻喉科医师协助下鼻骨复位后，实行内眦再建和泪小管吻合手术。3.伤后1周的泪小管断裂吻合较难成功，需二期实施上泪道重建手术。4.延迟吻合的泪小管断裂或一期吻合失败的泪道阻塞，一般需行义管置入或结膜囊鼻腔吻合手术。激光泪道再通手术较难成功。5.在实施泪小管吻合手术时必须同时修复内眦的组织紊乱和畸形，否则很难避免远期的溢泪症状。三、球结膜外伤【概述】常由锐物戳伤所致。【临床表现】1.结膜充血、异物感。2.裂隙灯检查一般可直接看到结膜伤口。荧光素染色有助于确认。【诊断要点】1.明确的眼部外伤史。2.球结膜有伤口。【治疗方案及原则】1.小裂伤（5mm以下）可不必缝合，结膜囊内涂用抗菌药物眼膏。2.较大并已裂开暴露巩膜者应当缝合。3.必须注意除外巩膜裂伤和球内异物的存在。四、爆裂性眼眶壁骨折【概述】爆裂性眼眶壁骨折常由于致伤物接触眼部面积较大，而引起眶内压力急剧升高所致。【临床表现】1.伤后早期眼球转动疼痛，眼睑水肿、血肿或皮下气肿。2.骨折部位压痛。3.可有皮下气肿。4.消肿后皮下淤血、青紫。5.可出现双眼复视，眼球下陷，上睑沟变深。6.眼球运动受限，特别是向上或向外转动时。7.如有眶下神经损伤，可有同侧颊部和上唇感觉障碍。【诊断要点】1.明确的眼部钝伤史。2.眼部和眶部的临床表现。3.CT扫描可见眼眶壁骨质缺损、位移和疝入鼻窦的软组织影。【治疗方案及原则】1.全面检查眼部，包括眼前节、眼底、眼眶周围，除外合并的损伤。2.全身给予广谱抗菌药物。3.伤后24--48小时局部冷敷。4.嘱患者避免携鼻涕。5.眼睑血肿、气肿、水肿明显者，可采用局部加压包扎。6.对于持续复视和眼球运动受限者，可施行眶骨手术复位。修复手术应当在伤后7--14天实施。7.晚期严重的眼球内陷和眼球运动受限者，可行异体植入物眼眶成形术。五、眶内异物【概述】眶内异物指滞留在眼眶组织内的各种异物。可依眶内异物性质的不同和滞留部位的不同而临床表现有所不同。【临床表现】1.有机异物如木质和蔬菜等可引起反复发作的炎症反应，急性期红、肿、热、痛。严重者发生眼眶疏松结缔组织炎。炎症局限时可在眶内形成脓肿，破溃后溢脓。2.慢性脓肿可形成久治不愈的搂道，反复破溃流脓。3.多发异物可不时地经瘘道往外排出异物。4.性质稳定的金属异物可在眶内长期存留，而无明显临床表现。5.有些特殊部位的异物如视神经内异物可致黑朦。6.眼外肌内异物会引起眼球运动障碍、上睑下垂和复视等。【诊断要点】1.明确的外伤史。2.经疹道排出异物史。3.眶内脓肿或有久治不愈的瘘道。4.X线、CT扫描、超声波异物显像。【治疗方案及原则】1.伤后及时处理伤口，如探查到异物应及时摘除。2.对于长期存留而无明显临床表现的较大异物，如果手术摘除会引起较大损伤时，可以不予摘除，随诊观察。3.反复引起炎症或形成慢性脓肿、樱道的异物必须彻底清除。手术中应当充分暴露术野，仔细寻找多发异物。4.引起眼外肌功能明显障碍的异物应当手术摘除。5.引起进行性视力下降或视野逐渐缩小的视神经异物，应当手术摘除。6.盲目夹取眶内金属异物很难成功。有条件时最好在三维X线动态监视系统引导下进行操作。六、化学性眼外伤【概述】临床最常见的化学性眼外伤是酸、碱烧伤。其他化学毒物亦可致伤。严重的酸、碱烧伤都会造成眼表组织广泛而严重的破坏，后果严重。一般说来，程度相同的烧伤中碱烧伤的预后更差。【临床表现】1.临床分级被广泛采用的是Hughes分级。（1）I级：预后良好。角膜上皮损害，无缺血发生。（2）II级：预后良好。角膜朦胧但能看清虹膜细节，角巩缘缺血范围小于1/3周。（3）II级：预后不确定。全角膜上皮缺失，实质层浑浊，看不清虹膜细节，角巩缘缺血范围达1/3--1/2周。（4）IV级：预后不良。角膜浑浊阻碍观察虹膜或瞳孔，角巩缘缺血范围达1/2周以上。以上分级通常是依据伤后当时检查所见，但必须在充分冲洗后做更详细的检查。2.临床过程MeCulley将其分为4个阶段：（1）伤后当时。（2）急性阶段（伤后数分钟至1周）：轻者主要表现为角结膜上皮脱落、畏光、疼痛、视力障碍、前房轻度炎性反应。严重者主要表现为角膜、结膜组织溶解破坏，包括可能发生的合并感染、溃疡形成、角膜穿孔等炎性改变和角膜缘缺血性组织破坏。（3）早期修复阶段（1--3周）：主要表现为上皮愈合，角膜实质组织修复，溃疡愈合，结膜肉芽组织增殖，角膜缘新生血管生成和生长。（4）晚期修复阶段（3周以后）：主要表现为角膜云翳、斑翳、白斑形成和纤维血管化、结膜瘢痕、睑球粘连、干眼、继发性青光眼等。【诊断要点】1.明确的化学致伤物眼部接触史。2.急诊处理时的探查和检查所见。【治疗方案及原则】1.伤后当时的主要治疗（1）充分冲洗眼部。（2）清除颗粒样物质。（3）清除失活组织。（4）抗感染治疗。（5）抗炎治疗。2.治疗主要原则是促进上皮愈合，控制溃疡发生和促进愈合，防止并发症。3.单纯上皮损伤和可正常修复的实质损伤，在有效控制感染等并发症的情况下，可以完好地修复。当严重烧伤时角膜实质层溶解坏死、形成溃疡时，上皮修复是以实质层的修复为前提的，因此促进溃疡的愈合至为关键。糖皮质激素在伤后10天应当严格控制使用，直到上皮组织完全修复。4.对广泛而严重的烧伤，应该在伤后早期采取外科手段促进损伤组织的快速愈合，如单侧烧伤病例可行自体结膜移植、角膜缘组织移植等。如为双侧损伤，则可以采用羊膜移植和有活力（新鲜）的眼表组织移植。5.化学烧伤眼的角膜移植，除非作为穿孔局部修补或移植，否则不能在伤后早期实施