内分泌科甲状腺功能测定技术2023版

甲状腺功能测定技术2023版甲状腺功能试验分类详见表18-6-2-1，后述常用的甲状腺功能试验及其临床意义。一、甲状腺摄碘-131（1311）率【原理】示踪剂碘-131进入甲状腺后，用探测器在颈部测出甲状腺对碘-131的摄取率，反映甲状腺的功能状态。【方法】空腹口服7.4x10^（2）10）碘[I]化钠后，分别在3小时及24小时用盖革计数管在颈部（或闪烁计数器距甲状腺表面15-25cm处）测定其放射性，并与7.4xlO4Bq（2tiCi）标准源比较，算出甲状腺摄取的百分率（表18-6-2-2）o表18-&2-1甲状腺功能试验分类（一）甲状腺激素合成功能甲状腺摄碘-131（铮-99m）率甲状腺显像（二） 血液循环中甲状腺激素浓度测定总甲状腺素（TJ测定总三碘甲腺原氨酸⑴）测定仮T3（rT3）测定游离甲状腺激素测定（FT3、n\）（三） 甲状腺激素的外周组织代谢效应T3核内受体结合位点测定（四） 下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系T3抑制试验血清TSH测定TRH兴奋试验（五） 有关自身免疫检查抗甲状腺球蛋白（TG）抗体抗甲状腺微粒体抗体（TMA）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）促甲状腺素受体抗体（TRAb）（六） 其他甲状腺球蛋白（Tg）降钙素表18-&2-2影响甲状腺摄侮I率测定的因素影响因素建议检查前停用时间甲疏咪瞠丙硫氧囉咗>3天>2周含碘复合维生素7~10天甲状腺激素制剂10-14天化制剂）3~4周（耳制剂）海带、琼脂、卡拉胶、卢戈液、含碘中草药2~3周外科皮肤消毒用碘（聚维酮碘）2~3周静脉用含碘增强造影剂6~8周（水溶性造影剂）1~6个月（脂溶性造影剂）胺碘酮3~6个月核素显像""Tc标记药物显像＞1周aI及其标记药物显像＞2周【正常值】3小时及24小时摄碘-131率分别为5%~25%及20%~45%。摄碘-131率的正常值因不同地区饮水、食物及食盐中碘的含量多寡而有所差异。【临床意义】目前国内外均普遍应用体外实验（T3、T＜、TSH及FT。、FT3）评估甲状腺功能状态，使患者无辐射危害（尤其对儿童、妊娠及哺乳期妇女）。但摄碘-131试验在下列情况下仍有价值：①甲亢需服碘-131治疗者，摄碘-131率作为估计用药量的参考；②碘-131代谢动力学观察；③亚急性甲状腺炎。二、甲状腺显像【原理】与摄碘-131试验相同。口服碘严1］化钠（或高铮［%Tc］酸钠）后一定时间内，应用y闪烁照相机使甲状腺显像，可得显像图，高得［"”Tc］酸钠亦可以静脉注射后30分钟显像，以缩短显像等候时间。还有应用单光子发射计算机体层显像仪（SPECT）及正电子发射计算机体层显像仪（PET），得到甲状腺的断层图及全身显像图。甲状腺显像应用的示踪剂除碘-131外，还有碘-123、碘-124、"F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）等。【临床应用】甲状腺结节的鉴别诊断根据结节对碘-131代谢的性质可分为三类（图18-6-2-1~图18-6-2-5）：（1） ”热结节”，恶性可能性较低，有下列可能：①自主性功能亢进性腺瘤；天性一叶缺如：③局部甲状腺组织增生、增厚。（2） “温结节”。（3） “冷结节”。用于碘-131治疗甲亢前甲状腺的估重，以及术后观察残留甲状腺形态等及异位甲状腺（以胸骨后和舌根部多见，个别可见于卵巢畸胎瘤内）的诊断。对甲状腺癌手术切除术后转移灶的诊断和定位，碘-131全身显像是重要的有效方法，但对一些低分化恶性程度高的甲状腺癌转移灶，'8F-FDGPET显像是有效的补充。图18-6-2-1甲状腺腺癌，右叶“冷结节"（99mTc显像）

图18-6-2-2上方为舌根部异位甲状腺，下方正常位置少量甲状腺组织图18-6-2-3同一病例，服T3后，肿瘤不受抑制，而对侧(右侧)及周围甲状腺组织受抑制图18-6-2-4左侧甲状腺“热结节"，周围甲状腺组织及对侧“右叶”甲状腺显影图18-6-2-5自主高功能甲状腺腺癌，右叶“热结节”，左侧受抑制三、血清甲状腺及相关激素测定的方法学自20世纪60年代放射免疫测定法(RIA)应用以来，至今仍普遍使用，但RIA已不再是代表最高工艺的技术，面临被非放射标记的标记免疫所替代。非放射性方法(免疫化学发光法和时间分辨免疫荧光法)称为超敏感TSH(uTSH)测定，优点：试剂稳定；容易质控；出结果快；操作全自动化，提高实验结果精确度。目前国内外用于甲状腺及相关激素测定的非放射性方法主要有下列几种：①酶免疫荧光分析(EIFA)；②鋼系元素标记的时间分辨荧光测定(TRFIA)；③化学发光免疫分析(CLIA)：④电化学发光(ECL)等。四、血清总丁4的测定【正常值】64-154nmol/L(5~12|j.g/dl)0【临床意义】作为甲状腺功能状态的一种体外实验。循环中的耳约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，主要与甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合(60%-75%)，与甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)结合者为15%-30%，与白蛋白(ALB)结合者约为10%o游离儿仅约为0.02%。TBG升高者血清T4值也高，反之降低。对仅有T3升高的甲亢不能确立诊断，需联合测定Ts和T4o此外尚有某些异常甲状腺功能综合征(低T3综合征、q型甲亢、T3型甲状腺功能正常综合征等)亦需联合测定T3，T4才能诊断。服用外源性T4可使血中T4测定值升高。个别患者血液中存在抗X，抗体，可影响测定结果。五、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)测定【正常值】1.2-2.9nmol/L(80~190ng/dl)。【临床意义】TT3测定是诊断甲亢最灵敏的一种指标，T3水平对估计甲亢有无复发有重要参考意义。席3测定是丁3甲亢的一种灵敏诊断指标。在功能亢进性甲状腺腺瘤或多发性甲状腺结节性肿大患者中及缺碘地区较多见此类型甲亢。本测定对甲减的诊断价值不大，由于在甲减时TSH及缺碘的刺激下，产生较多的丁3代偿，以致血清丁3降低不明显，甚至反而轻度升高。本测定值同样亦受血中TBG浓度变化的影响，判断结果时宜加注意。先天性甲状腺肿常合并高血清丁3，这是由于碘有机化功能障碍(TPO缺陷)或甲状腺球蛋白合成障碍。六、游离甲状腺激素(FT^FTs)浓度测定血清中游离t测定(FTJ测定血清中未与甲状腺素结合蛋白结合的耳，可不受血中TBG浓度或结合力改变的影响。正常值：9~25pmol/L(0.7~1.9ng/dl)o游离三碘甲腺原氨酸(FT』)正常值2.l~5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)0【临床意义】FTs测定的临床意义①诊断甲状腺功能亢进。②非甲状腺疾病(NTD)时的兀变化：低T3综合征时，其T3降低，反Ts升高，FTs减低，血清TSH不因FTs减低而分泌增多。某些伴有耳转换为Ts受损的甲亢病例，即所谓的化毒症”，兀正常。③缺碘地区甲状腺肿患者应测定FT3和TSH，以筛查是局灶性还是多灶性自主功能引起的Ts甲状腺毒症。导致FT。异常的因素①TBG异常(高雌激素和先天性TBG过多或缺乏)；②家族性异常白蛋白高甲状腺素血症(FDH)；③甲状腺素转运蛋白(TTR)亲和性增加；④类风湿因子，以及T＜和T3抗体。七、高灵敏度促甲状腺素免疫放射测定相关内容见本篇第二章。八、药物效应与甲状腺功能多种药物可导致垂体-甲状腺轴功能改变，或直接影响甲状腺功能或导致测试结果出现异常(表18-6-2-3)0表18-6-2-3影响甲状腺激素或TSH水平的主要药物作用药物抑制垂体TSH分泌多巴胺、多巴酚丁胺、糖皮质激素、奥曲肽影响甲状腺激素合成与释放X线造影剂、胺碘酮、碘制剂、锂、糖皮质激素、氨鲁米特抑制t4向T3脱碘胺碘酮、糖皮质激素、B受体阻滞剂、碘番酸改变免疫功能a干扰素、P干扰素、单克隆抗体治疗改变耳卫与TBG结合能升高耳结合球蛋白浓度因素雌激素、海洛因、盐酸美沙酮、氯贝丁酯、5-氟尿疇睫、奋乃静、他莫昔芬能降低耳结合球蛋白浓度因素糖皮质激素、雄激素能从TBG中置换1\也咲塞米、水杨酸盐、苯妥英、卡马西平、非类固醇类抗炎药、肝素置换组织池中t4烷基化制剂、口服胆囊造影剂改变甲状腺激素作用胺碘酮、苯妥英增加t3，t4清除率巴比妥钠、苯妥英、卡马西平、利福平、盐酸舍曲林、氟西汀、盐酸度硫平影响t4吸收氢氧化铝、硫酸亚铁、考来烯胺、碳酸钙、考来替泊、硫糖铝、聚磺苯乙烯九、TRH兴奋试验相关内容参见本篇第二章“内分泌功能试验”。十、T3抑制试验【原理】正常人垂体-甲状腺轴呈反馈调节关系，故服外源性t3后，血中T3浓度升高，通过负反馈抑制内源性TSH的合成与分泌，从而甲状腺摄碘-131率较服药前明显降低，但弥漫性毒性甲状腺肿者，由于存在病理性甲状腺刺激物，引起摄碘-131率增高，甲状腺摄碘-131不受T3抑制，尽管其内源性TSH已受到抑制。【方法与结果判断】患者于一次摄碘-131试验后，口服T3每次20Mg，每8小时一次，共服6天，第7天做第2次摄碘-131率试验，以前后两次摄碘-131率之差值，相当于服T3前摄碘-131率的百分数来表

示，称为抑制率。抑制率(％)=第一次摄碘-131率-第二次摄碘-131率抑制率(％)=第一次摄碘-131率 X10°%甲状腺功能正常者服T3后摄碘-131率受明显抑制，24小时摄碘-131率绝对值＜25%。【临床应用】在甲状腺显像同呈热结节的腺瘤与一侧甲状腺组织增生的鉴别。突眼征(尤其是单侧突眼)的鉴别诊断。关于甲亢经抗甲状腺药物治疗后，Ts抑制试验能否作为病情缓解不再复发及是否需要继续或改变治疗的参考指标。甲状腺肿大较显著的单纯性甲状腺肿，常规每天60(ig不能抑制其摄碘-131，要加大至每天120(10才能被抑制。本试验对合并有心脏病患者宜慎重，特别是有心绞痛、心力衰竭者禁用。十一、自身免疫抗体测定为了探讨甲状腺疾病的病因及发病，甲状腺疾病的免疫学检查已列为对一些甲状腺疾病的检查项目之一。主要有三类涉及自身免疫性甲状腺疾病的主要甲状腺自身抗原，它们是甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白和TSH受体。另还有其他一些自身抗原，例如钠碘同向转运体(NIS)。体内可测得分别针对上述抗原的自身抗体，以下分类简述。【分类】有关抗甲状腺抗体的种类及其性质等见表18-6-2-4。表18-6-2-4各种甲状腺抗体的性质及测定方法抗体性质抗原测定方法甲状腺球蛋白抗体(TgA)IgG为主，IgA少量甲状腺球蛋白琼脂扩散法辣酸红细胞凝集法免疫荧光法乳胶结合法甲状腺滤泡上皮细胞浆成分抗体(MSA)IgG微粒体部分免疫荧光法补体结合法竞争性球蛋白结合分析法甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)IgG微粒体部分甲状腺第二胶质成分抗体(CA)IgG甲状腺球蛋白酶免疫荧光法长效甲状腺刺激素(LATS)IgG不明生化试验或RIA长效甲状腺刺激素保护素(LATS-P)IgG不明生化试验或RIA促甲状腺激素受体抗体(TRAb)IgG甲状腺细胞TSH受体受体分析法【临床意义】TPOAb是查出自身免疫性甲状腺疾病较敏感的指标。95%以上的桥本甲状腺炎患者中可检测到，同样在85%的Graves病患者中也能检测到。在妊娠早期查到TPOAb的患者是发生产后甲状腺炎的危险因子。临床应用血清TgAb检测来判断是否有自身免疫性甲状腺疾病，目前存有一定争议，尤其在富碘地区。但在缺碘地区，TgAb检测对查出自身免疫性甲状腺疾病是有用的，特别是有结节性甲状腺肿患者。TgAb的检测对地方性甲状腺肿的碘治疗监测也是有用的，因为碘化的Tg具有更高的免疫原性。另外测定分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)患者的TgAb有双重临床用途。首先血清TgAb的灵敏性和特异性对筛查这些癌症患者是十分必要的，因为即使低浓度的抗体也会干扰大多数对Tg的监测方法。其次对TgAb阳性患者，其Tg检测可能不可靠，而系列检测TgAb可以作为替代的肿瘤标志物的检测。确切地说，DTC根治的TgAb阳性患者，典型者一般1~4年TgAb转阴。反之，未得根治的患者在治疗后，体内仍可测到TgAb浓度。TgAb水平升高往往是患者疾病复发的第一个指征。TRAb有利于对弥漫性毒性甲状腺肿发病的研究。目前知道与TSH受体有关的抗体有：①甲状腺刺激抗体(TSAb)；②甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGI)；③甲状腺功能抑制抗体(TFI-Ab)o在未治Graves病TRAb阳性检出率为68.4%-95.2%，对Graves病诊断及疗效随访均有重要参考价值。十二、其他(-)甲状腺球蛋白正常值血清Tg的正常参考值区间具有较强的地域性特点，因为血清Tg浓度受到碘摄入的影响。在碘摄入适宜地区：TgAb阴性、甲状腺功能正常的人群，血清Tg参考值区间为3~40^0在碘摄入不足地区，人群中Tg均值和Tg参考上限可能升高，与碘缺乏的程度有关。临床意义甲状腺球蛋白是甲状腺激素合成的前体蛋白，用灵敏的方法可以在多数正常个体血清中检查到。决定血清Tg水平的主要因素有3种：①已有的甲状腺分化组织的质量；②甲状腺腺体任何炎症或损伤都会引起Tg释放；③TSH受体激活的数量。升高的血清Tg浓度是甲状腺功能紊乱的非特异性指标。甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系见表18-6-2-5。«18-6-2-5甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系甲状腺体积TSH/(mlU•「)Tg/(Pg-L-1)正常0.4-4.03~40<0.11.5〜20单叶切除术后<0.1<10近全切除术后<0.1<2血清Tg测定的临床应用：①非肿瘤性疾病。a.评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg水平增高。b.诊断口服外源性甲状腺激素所致的甲状腺毒血症，其特征为血清Tg不增高。②DTC。血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发具有很高的敏感性和特异性。但前提是TgAb阴性，因为TgAb干扰Tg的测定结果。DTC患者中约2/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可有Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。DTC患者接受甲状腺近全部切除和❾I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有3种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性；②停用甲状腺激素抑制治疗3~4周，Tg增高达2^L以上；③外源性TSH刺激后，Tg增高达2嗨以上，即注射重组人TSH(rhT-SH)后测定血清Tg，认为优于测定基础Tg。在后两种情况下均要求TSH>30mIU/LoTSH刺激时血清Tg检测对于发现残余的或转移的DTC的灵敏度高于在L-T4治疗期间Tg基础值的测定。对TSH反应的血清Tg值增加的大小是肿瘤对TSH灵敏度的指标。分化程度好的肿瘤出现对高TSH的反应，激活血清Tg可升高约10倍。分化程度差的肿瘤对于TSH的刺激反应迟钝。总之，Tg可作为甲状腺癌转移的参考指标，特别是甲状腺癌术后，但Graves病、急性甲状腺炎、腺瘤出血均会导致Tg升高，判断时应加注意。(-)降钙素甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)是循环降钙素的主要来源。甲状腺髓样癌是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生可以是甲状腺髓样癌微小癌的早期组织学