病理生理学课件

疾病與健康

四學習病理生理學的方法1，理解、推理法：2，總結、綜合法：3，樹枝狀記憶法。

一、疾病的概念

疾病(Disease)是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷鬥爭的有規律過程，體內有一系列功能、代謝和形態的改變，臨床出現許多不同的症狀、體征及社會行為異常，機體於外環境間的協調發生障礙。即機體在一定條件下受病因損害作用後，因自穩態（Homeostasis）發生紊亂而導致的內環境紊亂和生命活動障礙過程。並非所有的疾病均有症狀、體征及社會行為異常，現代英文文獻中一般把有症狀並影響活動、工作的疾病（Disease

）稱為Illness。

二、病因學概論

病因是指作用於機體的眾多因素中，能引起疾病並賦予該疾病以特徵（或特異性）的因素，而其他同時存在的與疾病發生相關的因素則為條件。病因在一定條件下發揮作用。

1，有不少疾病，只要有病因的作用即可發生；

2，同一因素對一種疾病是原因，對另一種疾病是條件；

3，一種疾病所引起的機體的某些變化，可成為另一種（些）疾病的原因或條件；

4，疾病存在危險因素（RiskFactor）、誘發因素（PrecipitatingFactor)。常見的病因有：

生物性因素主要包括病原微生物（細菌、病毒、真菌、立克次體等）和寄生蟲等。其致病作用主要與病原體致病力強弱、數量、侵襲力（Invasiveness)、毒力及其逃避或抵抗機體攻擊的能力有關。一般構成一個傳染過程。特點如下：

1，病原體有一定的入侵門戶和定位；

2，須與機體相互作用才能致病且可能有種屬特異性；

3，病原體作用於機體後，既改變了機體，也改變了自己；

4，存在條件致病菌等。

物理性因素主要包括機械力、溫度、大氣壓、燥聲、電流、電離輻射等。其致病一般常發生在一些突然事故、特殊環境中。有以下特點：

1，物理性因素一般只引起疾病的發生，在疾病的進一步發展中並不起明顯作用；

2，疾病的潛伏期短，甚至無潛伏期，電離輻射除外；

3，無明顯的器官選擇性；

4，可作為治療手段。

化學性因素無機和有機化學物質如強酸、強鹼、化學毒物或動植物毒性物質包括治療用藥，達到一定劑量時均有毒性，可使機體中毒甚至死亡。有以下特點：

1，有些毒物對機體作用有組織、器官選擇性；

2，有些毒性物質有蓄積中毒作用，長期攝取可致慢性中毒；

3，機體中肝、腎功能受損時，易受化學毒物侵害；

4，化學物質進入機體後，作用有持續性及可變性。

營養性因素機體的正常生命活動是依靠機體內外環境中許多生理性刺激和必需物質來維持的，假如體內這些正常的刺激和必需物質缺乏或過多，就會發生功能上的改變導致疾病，嚴重時會引起死亡。此類病因包括維持生命活動的一些基本物質如氧和水等，各種營養素如糖、脂肪、蛋白質、維生素、無機鹽等，某些微量元素如氟、硒、鋅、碘等及纖維素。

遺傳性因素遺傳性因素直接致病主要通過遺傳物質即基因突變（GeneMutation,基因的化學結構改變所致）或染色體畸變（ChromosomalAberration,染色體的總數或結構的改變）發生的。引起突變的原因有物理的、化學的及生物的。基因突變引起分子病如血友病，是位於X染色體上的基因突變造成凝血因數Ⅷ缺失，凝血功能障礙；染色體畸變引起染色體病，目前已有數百種如DOWN綜合症等。遺傳還可導致某些疾病的易感性即遺傳易感性（GenePredisposition）。主要指某些疾病如高血壓、消化性潰瘍、精神分裂症、糖尿病等在某些人群或家族高發。屬多基因遺傳，其發病很大程度上取決於外界環境的影響。

先天性因素主要指能損害正在發育的胎兒的有害因素。胎兒在子宮內發育的一定階段對某些損傷因數的作用極為敏感。某些化學物質、藥物、病毒等可作用於胎兒引起某種缺陷或畸形。這些因素還包括外傷、胎位尤其是母親的不良嗜好等。由先天性因素引起的疾病稱先天性疾病如先天性心臟病等。有些先天性疾病是可以遺傳的如先天性愚型，有些為非遺傳性如先天性心臟病。

免疫因素機體對外界抗原刺激產生異常強烈的反應，從而導致組織、細胞的損傷和生理功能的障礙。即變態反應（Allergy）或超敏反應（Hypersensitivity）。此類抗原主要包括異種血清蛋白、藥物、花粉、食物等。個體由於不同原因對自身抗原發生免疫反應並引起自身組織的損傷，稱自身免疫病（AutoimmuneDisease）。常見的有SLE、RA、潰瘍性結腸炎(UlcerativeColitis)等。有些自身免疫病與遺傳有關。各種免疫缺陷病（ImmunodeficiencyDisease）共同點是容易發生感染或腫瘤。可由遺傳因素、先天性因素（如先天性胸腺發育不全）、後天因素（如AIDS等）。

精神、心理、社會因素長期的憂鬱、悲傷、恐懼、等不良情緒和強烈的精神創傷等精神因素在某些疾病的發生發展中可能起重要作用。如心因性侏儒或心理性社會呆小狀態（PsychosocialShortStatue）、精神創傷應激障礙（PTSD）。變態心理即心理與行為的異常表現，既可導致人格解體，同時又成為某些疾病的原因如同性戀與AIDS。社會因素與疾病的發生有密切關係，因為人不僅是生物學中的生物，更是社會的生物。社會因素對疾病的影響體現在社會經濟、社會政策（預防與醫療、環境保護等）及文化教育水準上。

疾病發生的條件主要指那些能夠影響疾病發生的各種體內外因素。它們本身不引起疾病，但可左右病因對機體的影響或直接作用於機體，促進疾病的發生。疾病的條件主要包括體內因素如年齡、性別、營養、身體疲勞等；體外因素如生活、工作等環境，致病因素的改變等。

三、疾病發生的一般規律主要指各種疾病過程中一些普遍存在的共同的基本規律：

1，損傷與抗損傷；如下圖示

2，因果交替；

3，局部與整體；

4，形態與機能；

5，疾病時穩態的紊亂；

6，疾病發生存在主導環節。

五、疾病的經過與轉歸疾病的經過一般有四個過程：潛伏期（傳染病明顯）、前驅期、臨床症狀明顯期、轉歸期。轉歸有康復（完全康復、不完全康復）、死亡兩種。完全康復並非“復原”，如獲得某種傳染病的免疫力。死亡現用“腦死亡”的標準，而非傳統的呼吸、心跳停止。腦死亡的標準為：

1，自主呼吸的停止，需不停地進行人工呼吸；

2，不可逆性深昏迷；

3，腦幹反射消失；

4，瞳孔散大或固定；

5，腦電波消失呈平直線；

6，腦血液迴圈完全停止（腦血管造影）。

四、疾病發生的基本機制主要指參與很多疾病發病的共同機制。近年來疾病機制的研究逐漸由系統水準、組織器官水準向細胞水準、分子水準深入。常見的有：

1，神經機制：有些病因可直接損傷神經系統，另一些病因引起其他系統改變後誘發神經反射導致相應的器官機能變化；

2，體液機制：體液是維持內環境穩定的重要因素，致病因素引起體液的質和量的變化可使疾病發生。有全身性的、局部性的及近年來漸受重視的細胞因數（IL-2、TNF、NO等）；

3，細胞機制：主要指細胞受損、細胞或細胞器功能障礙；

4，分子機制：主要指生物大分子如核酸、蛋白質異常而導致的疾病即分子病。一般分四類。

分子病所謂分子病是指由於DNA遺傳變異引起的一類以蛋白質異常為特徵的疾病。分為

1，酶缺陷所致的疾病：由於DNA變異所致酶分子異常；

2，血漿或細胞蛋白缺陷所致的疾病：如鐮刀型貧血（血紅蛋白分子Glu6

被取代）；

3，受體病：由於基因突變等因素造成受體缺失、減少或結構異常而致的疾病。分遺傳性（如家族性高膽固醇血症）、自身免疫性（如重症肌無力）。

4，膜轉運障礙所致的疾病：由於基因突變引起的特異性載體蛋白缺陷而造成膜轉運障礙的疾病。隨著HGP順利完成及分子生物學等技術的發展，分子病的研究及診治將愈來愈深入。

六、疾病的一般研究方法

主要有：

1，臨床觀察；

2，疾病的流行病學研究；

3，動物實驗，主要在用不同方法複製的疾病動物模型上進行疾病的發病機制、環節、治療措施原理；

4，體外實驗，如細胞生物學、分子生物學研究。疾病的診治疾病的診斷包括:1,病理生理學診斷(功能學診斷)；

2,病理解剖學診斷(形態學診斷)；

3,臨床診斷。

七、健康的概念

1946年WHO曾經把健康定義為：健康不僅是沒有疾病（Disease）或病痛（Infirmity），而且是軀體上、精神上及社會上的完全良好狀態（StateOfCompleteWell-being）。

Healthisastateofcompletephysical,mental,andsocialwell-being,andnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.

八、如何保持健康1992年，國際心臟保健會議發表了著名的維多利亞宣言，總結了當前世界預防醫學的最新成就，把健康生活方式概括為健康四大基石：

1合理膳食

2適量運動

3戒煙限酒

4心理平衡

本章要求掌握的重點及思考題1,掌握腦死亡的概念及意義2,瞭解病理生理學的研究對象及意義3,瞭解疾病研究的一般方法思考題:1,為何要學習病理生理學?2,如何保持身心健康?心功能不全

心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）後負荷（射血阻抗）心率心室收縮運動的協調性心臟機械結構的完整性由於心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統淤血及動脈系統灌注不足的一組心臟迴圈症候群。

動脈灌注不足心臟能力減損CO↓靜脈淤血心功能不全的概念由於各種原因引起的心肌收縮性的減弱或/和舒張功能障礙，使心輸出量相對或絕對下降,以致在靜息狀態或一般體力活動情況下不能滿足機體機能代謝需要的全身性病理過程或綜合症稱心功能不全(Cardiacdysfunction)。嚴重的心功能不全稱心力衰竭(HeartFailure)。充血性心力衰竭

（congestiveheartfailure）

因心力衰竭時通常伴有肺循環和/或體循環的被動性充血故又稱之為充血性心力衰竭。心功能不全在理論上是一個更廣泛的概念，心力衰竭是指伴有臨床症狀的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。分類和特徵一按發生部位分：1.左心衰竭2.右心衰竭3.全心衰竭二按發生速度分為：1.急性心力衰竭2.慢性心力衰竭三按心輸出量分：1.低輸出量2.高輸出量四按發生機制分：1，收縮性心力衰竭2，舒張性心力衰竭1.收縮性心衰：心臟收縮功能障礙，收縮期排空能力減弱引起的心力衰竭，為臨床上所常見的心衰。2.舒張性心衰：因舒張功能障礙，而致左室充盈壓增高導致心室在舒張期的充盈受損。單純舒張性心衰見於高血壓、冠心病的某一階段。嚴重舒張性心衰見於原發性限制型心肌病和原發性梗阻性肥厚型心肌病等。心功能分級意義：大體上反映病情嚴重程度，對選擇治療措施，判斷預後有實用價值。目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）主要根據心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級：Ⅰ級：體力活動不受限，平時一般活動無症狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等）。Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無症狀，但平時一般活動即可有症狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無症狀，小於平時一般活動即可有症狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時有症狀，體力活動後加重。1994年美國心臟病學會（ANA）對NYHA的心功能分級方案再次進行修訂，並根據心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，增加了客觀評定分級標準。分為A、B、C、D四級：A級：無心血管疾病的客觀依據。B級：輕度心血管疾病的客觀依據。C級：有中度心血管疾病的客觀依據。D級：有嚴重心血管疾病的表現。原因和誘因一、心功能不全的病因

心肌損傷心肌炎、心肌病、心肌中毒及纖維化、克山病、心肌的凋亡等。

代謝異常

維生素B族缺乏、缺血缺氧、低鉀等。負荷過重

1，心血管系統瓣膜關閉不全、室間隔缺損、甲亢、慢性貧血等造成心臟容量負荷過高。

2，動脈壓力升高、栓塞、瓣膜狹窄引起的壓力負荷升高二、心功能不全的誘因：1.感染：體力、精神負荷過重妊娠分娩心律失常

輸液過多、過快電解質紊亂過度勞累肺栓塞酸中毒心衰發生機制一、與心肌收縮有關的因素1,收縮蛋白肌球蛋白肌動蛋白2,調節蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白(TnT,TnC,TnI)3,鈣離子4,ATP5,神經體液因素

關鍵在於心肌興奮時，胞漿Ca2+

濃度迅速升高！心肌興奮-收縮偶聯過程二、心衰的發生機制：以心臟舒縮功能障礙為基礎（一）心肌收縮性減弱1.心肌收縮相關蛋白的破壞：

1）心肌細胞的壞死：主要為嚴重的缺血缺氧、細菌病毒感染、中毒、低鉀等；

2）心肌細胞的凋亡過度：負荷過度細胞因數、氧化應激、神經內分泌失調等2.能量代謝障礙①能量生成障礙：主要因缺血缺氧或VitB1缺乏引起ATP合成減少，ATP生成減少可導致：心肌收縮缺乏能量；Ca++轉運障礙；心肌細胞水腫；心肌收縮蛋白的更新障礙。②能量利用障礙：心肌肌球蛋白頭部ATP水解酶的活性下降（由V1轉變成V3）。心肌能量代謝

3.心肌興奮-收縮藕聯障礙（1）肌漿網攝取、貯存、釋放鈣離子障礙（2）鈣離子內流障礙

A“膜電壓依賴性”鈣離子通道

B“受體操縱性”鈣離子通道

正常

心衰

心肌興奮時，胞外Ca2+內流和肌漿網釋放Ca2+是胞漿Ca2+濃度迅速升高的原因。交感神經↑NE↑啟動腺苷酸環化酶cAMP↑蛋白激酶（+）→肌漿網PLN磷酸化，攝、貯、釋鈣↑鈣離子通道（+）→鈣離子內流↑

心衰時,βR密度降低,心肌內源性NE降低,鈣內流通道障礙（3）肌鈣蛋白與鈣離子結合障礙酸中毒和高鉀血症可導致鈣結合障礙。興奮-收縮偶聯障礙Ca2+內流

肌漿網攝取、釋放Ca2+

競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結合心肌內鈣與收縮4，肥大的心肌轉向衰竭

心肌細胞的不典型增生導致心肌肥大，使其更容易轉向衰竭。心肌不典型增生的機制可能為心肌細胞受壓力等影響,通過一系列信號轉導誘導c-myc等高表達,其表達產物誘導心肌細胞不典型增生不典型增生的心肌在組織、細胞、分子水準上與正常心肌有差異，容易轉向衰竭。（二）心室舒張功能障礙和順應性降低1.心臟舒張功能障礙：①鈣離子複位延緩②肌球-肌動蛋白複合體解離障礙③心室舒張勢能降低2.順應性降低：舒張性心衰時，心室順應性↓，心室壓力—容量曲

線向左上方移位，即在任何特定的舒張末期壓時，

心室末期容量小於正常人。

（三）心室各部舒縮活動不協調

心衰早期機體代償性變化一、心臟代償：

1.心率加快：最快、最直接的代償反應

1）HR↑的機制A心輸出量↓→BP↓→主動脈弓、頸動脈竇壓力感受器抑制→抑制衝動↓→加快心率B回心血量↓→右房、腔靜脈淤血→興奮壓力、容量感受器→興奮交感神經→HR↑C缺氧→興奮頸A體、主A體化學感受器→心血管運動中樞→心率加快2）代償意義：有利A.提高心輸出量

B.可提高舒張壓，有利於冠脈的血液灌流不利：A使心肌耗氧量增加

B心率增快，心臟舒張期縮短，影響冠脈血液灌流

C心率過快和心臟充盈不足，使心輸出量更加減少3）HR＞160-180次/分，由原來的代償作用轉為失代償作用2.心肌收縮力增強1）心肌緊張源性擴張提高心肌收縮力機制：Frank-starling定律2）心肌肥大當心髒後負荷增高時以心肌肥厚為主要代償機制，此時心肌細胞數並不增多，以心肌纖維增多為主，繼續發展終至心肌細胞壞死。①向心性肥大：長期壓力負荷作用下，舒張期室壁張力↑→心肌纖維並聯性增生→心肌纖維增粗，室壁增厚，心腔無明顯擴大②離心性肥大：長期容量負荷作用下，舒張期室壁張力↑→心肌纖維串聯性增生→心肌纖維長度增加，心腔擴大。原因：刺激心肌肥大的2種形式：向心性肥大：由壓力負荷增大引起，不伴心室半徑增加；離心性肥大：由容量負荷增大引起，伴有心室半徑增加。

向心性肥大離心性肥大心肌肥大意義：有利：A厚度↑，同樣壁應力，可產生更大的心室內壓，有利於克服逐漸增加的後負荷

B心腔擴大，容量↑，舒張末期容積↑，但舒張末期壓力不致顯著↑，一定程度上不發生靜脈壓增加

C不縮短舒張期，因而無心動過速時心肌勞累不利：A心肌耗氧增加

B過度肥大心肌能量代謝障礙心肌肥大是最經濟、持久有效代償方式！極度肥大的心臟最終發生心力衰竭，為什麼？

2.肥大心肌血液供應減少：毛細血管數目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大等；

3.肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+內流

；

4.單位體積心肌線粒體數目

，功能障礙；5.肌球蛋白ATP酶活性降低：V1同工酶，V3同工酶。1.心肌的增長超過交感神經軸突的增長，心肌內NE含量

；3）兒茶酚胺的正性肌力作用心衰早期，由於心輸出量下降導致交感腎上腺系統（+）“兒茶酚胺”↑（βR）啟動腺苷酸環化酶cAMP↑→蛋白激酶（+）→肌漿網PLN磷酸化，攝、貯、釋鈣↑促進興奮-收縮藕聯；同時通過受體依賴性鈣通道開放，鈣內流↑促進興奮-收縮藕聯；二、心臟以外的代償1.血液重分配2.血容量增加3.組織用氧能力增強4.紅細胞增多三神經體液的代償機制1.交感神經興奮性增強心衰時血中去甲腎上腺↑（1）作用於心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量。（2）周圍血管收縮→心臟後負荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。2.腎素-血管緊張素系統（RAS）啟動當CO↓→RAS被啟動。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→以保證心、腦等重要臟器的血液供應。②促進醛固酮分泌→水、鈉瀦留，總體液量↑→心臟前負荷↑→對心衰代償作用。（2）不利一面

RAS啟動後，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞發生一系列變化，稱之為細胞和組織的重構（remodelling）。RAS啟動後①ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質變化；③血管平滑肌細胞增生→管腔變窄，同時一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導致心衰的惡化，促進死亡。二、心衰時各種體液因數的改變

（一）心鈉素

（atrialnatriureticfactorANF）主要由心房合成和分泌，有強的利尿作用。心衰時，由於心房壓↑，ANF分泌↑，但心衰較嚴重且轉向慢性時，血漿ANF反而下降。（二）血管加壓素

（抗利尿激素，vasopressin）由下丘腦分泌。心衰時，CO↓→神經反射作用→血管加壓素分泌↑，發揮縮血管、抗利尿、增加血容量作用。但過強的作用可導致稀釋性低鈉血症。（三）緩激肽（bradykinin）心衰時，由於RAS啟動使緩激肽生成增多→刺激血管內皮細胞→產生內皮依賴性釋放因數（EDRF）即NO，具有強大的擴血管作用。在心衰時參與血管舒縮的調節。長期代償調節的後果1,心臟前後負荷增加;2,心肌耗氧增加;3,心肌損傷的加重(氧化應激和細胞因數如TNF等)；4，心肌發生重構；5，鈉水瀦留；6，心律失常導致收縮舒張不協調加重。心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移。

當LVEDP>18mmHg時，出現肺充血的症狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時，出現低心排血量的症狀和體征。心衰時機能代謝變化左心一、肺循環淤血

症狀：呼吸困難

勞力性夜間陣發性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰臨床表現左心

體征：心臟擴大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音肺水腫

發病機制由於肺V壓↑，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。臨床表現clinicalmanifestation主要表現為急性肺水腫1.起病急，突發嚴重呼吸困難，R可達30-40次/min。2.強迫坐位（端坐呼吸）、面色蒼白、發紺、大汗、煩躁。3.頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰。4.極重者，因腦缺氧而致神志模糊。5.肺水腫早期，Bp可一度升高，隨病情持續血管反應減弱，Bp↓，肺水腫如不能及時糾正，則終至心源性休克。6.聽診：兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。HR↑、心尖部S1減弱，同時有舒張早期奔馬律.二、體循環淤血（一）靜脈淤血和靜脈壓升高（二）水腫（三）肝腫大壓痛和肝功能異常三、心輸出量不足（一）皮膚蒼白或發紺臨床表現右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、噁心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現全心左心衰＋右心衰（二）疲乏無力、失眠、嗜睡（三）尿量減少（四）心源性休克（急性心衰）心臟彩超

二尖瓣開放面積縮小二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣後葉運動與前葉同向觀察心臟的結構功能變化

心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）後負荷（射血阻抗）心率強心劑

利尿劑

硝酸酯

動脈擴張劑

ACEI

硝普鈉抗心律失常藥

防治原則一、治療原發病，消除誘因二、綜合治療：（一）改善心臟的舒縮功能：

1.改善心肌的收縮性：洋地黃類正性肌力藥物

2.改善心肌舒張順應性：鈣詰抗劑三套車負重＋加鞭（正性肌力藥物）負重＋減速（負性肌力藥物）輕裝＝加速（擴血管藥物）擴血管減前負荷——容量負荷

（靜脈血管擴張劑）

硝酸甘油（靜脈、貼膜）

消心痛減後負荷——壓力負荷

（動脈血管擴張劑）

酚妥拉明、壓寧定

肼苯噠嗪擴血管動靜脈同時擴張

硝普鈉

血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI典型病例

患者有10餘年的風濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。體查：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側擴大，心率130次/分，BP14.6/10.7kPa（110/80mmHg）心尖部可聞Ⅳ級收縮期吹風樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白15g/L。本章要求掌握的重點心功能不全、充血性心衰等概念心功能不全的發病機制心衰早期的代償及意義心衰對機體的影響思考題談談心衰的病理生理學基礎及對機體的影響。休克

概述一、研究休克的歷史概況1.症狀描述階段：shock原意是“打擊、震盪”；

2.“急性迴圈”階段：休克的關鍵是血壓下降；

3.“微循環學說”階段：休克的關鍵不在於血壓而在於血流——微循環障礙二、概念休克:各種強烈的致病因數作用於機體引起的急性迴圈衰竭。其特點是：微循環灌流障礙，重要臟器的灌注不足和細胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過程。病因和分類一、病因分類

失血性休克(Hemorrhagicshock)

創傷性休克(Traumaticshock)

燒傷性休克(Burnshock)

感染性休克(Infectiveshock)

心源性休克(Cardiogenicshock)

過敏性休克(Anaphylacticshock)

神經源性休克(Neurogenicshock)病因和分類二、血液動力學分類

低動力型高動力型（低排高阻型）（高排低阻型）心輸出量高外周阻力

皮膚蒼白、冷濕溫暖、潮紅臨床多見感染性休克早期可見三、按休克發生的始動環節分類血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液迴圈三、按休克發生的始動環節分類血容量

低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量

血管源性休克休克休克的發病機制休克時微循環的變化休克發生的機制

(一)

微循環結構與調節(Constructionandregulationofmicrocirculation)

直捷通路

動靜脈短路

迂回通路(真毛細血管通路)

有效迴圈血量灌注壓血流阻力

(二)

影響微循環灌流的主要因素(Factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion)微循環調節：神經因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環衰竭期)

(一)

缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

1.缺血缺氧期微循環變化(thealterationofmicrocirculation)

毛細血管前阻力↑↑>後阻力↑

灌流特點：少灌少流、灌少於流

血液經動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈

微循環小血管持續收縮

關閉的毛細血管增多

2.

微循環缺血缺氧的機制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)失血、創傷等交感-腎上腺髓質系統興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔內臟微血管的α受體動-靜脈短路的β受體動-靜脈短路開放vCA大量釋放

3.

微循環缺血缺氧對機體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液:組織間液進入毛細血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑

(1)

有利於維持動脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑(2)

有利於心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分佈稀疏；α受體密度低②冠狀動脈:

β受體興奮→擴血管效應強於α受體興奮→縮血管效應③BP維持正常4.微循環缺血期的主要表現(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)休克動因→不同的始動環節→交感-腎上腺髓質強烈興奮→CA↑↑*α-R→皮膚骨胳肌內臟腎血管痙攣

β-R→A-V短路開放（非營養血流↑）Ra>RvMC少灌少流MC缺血灌少於流休克的分期和微循環的變化休克早期（缺血性缺氧期）休克早期特點：痙攣、缺血；毛細血管網關閉；前阻力後阻力；少灌少流、灌少於流。

機理：1.交感-腎上腺髓質系統興奮；2.縮血管物質釋放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF、LTs

影響：1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降；2.體內血液重分佈----大腦、心臟血液供應正常；3.組織缺血、缺氧。（缺血性缺氧期）水交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經系統興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑本期的代償意義：（1）

維持血壓：

自身輸血*

回心血量↑自身輸液*

ADH↑，ADS↑

CO↑（交感興奮、HR↑心肌收縮力↑回心血量↑）

外周阻力↑（2）

血液重分佈：保證心腦的血液供應

機制：不同器官對CA的反應不一，皮膚，腹腔臟器、骨胳肌、腎血管α-R密度高，對兒茶酚胺敏感度高，而腦、冠狀A血管的α-R密度低。

“自身輸血”：當機體有效迴圈血量減少時，通過神經體液調節使小靜脈和肝、脾儲血庫收縮，減少血管床容納的血量以增加回心血量和維持動脈血壓。“自身輸液”：在休克早期，由於毛細血管前阻力大於毛細血管後阻力，導致毛細血管靜水壓降低，使得組織液進入毛細血管，以增加回心血量，起到“自身輸液”的作用。休克早期的臨床表現及機制致休克的動因交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內臟、皮膚等小血管收縮，內髒缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強脈搏細速脈壓減少1.淤血期微循環變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)

前阻力血管擴張，微靜脈持續收縮

前阻力小於後阻力

毛細血管開放數目增多

灌流特點:灌而少流，灌大於流休克期

特點：擴張、淤血；前阻力後阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。（淤血性缺氧期）機制：1.小動脈平滑肌在酸中毒時對CA敏感性；2.擴張血管代謝產物增多：腺苷、激肽、K+；3.內毒素作用；4.血液流變性質改變：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附與聚集

影響：1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；2.“自身輸液”停止，組織液生成，血液濃縮；3.血壓進行性下降，心、腦缺血。血液流變性質改變，血流阻力增大。水

影響：（本期處於失代償狀態）（1）回心血量↓；

機制：①cap大量開放，血液淤滯在內臟器官②cap前阻力<後阻力，自身輸液停止，血漿外滲③血管通透性↑：組胺，激肽，白三烯等的釋放④組織間膠體親水性↑（2）血液濃縮、紅細胞聚集，血液粘滯度↑，有效迴圈血量進一步減少，加重惡性循環；（3）BP進行性下降，冠狀動脈和腦血管灌流不足，心腦功能障礙。

附：休克時血液流變學變化1.白細胞粘附於微靜脈壁和嵌塞毛細血管腔

——重症休克治療後毛細血管血流不易恢復的重要原因可能機制：壁切應力和切變率↓白細胞和血管內皮細胞之間的粘著力↑在某些細胞因數、體液因數的作用下，使WBC、EC膜上粘附分子的表達增強，而EC上ICAM-1是WBC膜受體CD11/CD18的配體。其他因素：WBC膜變形能力↓

VEC腫脹2.RBC變形力↓和聚集↑

RBC變形力↓①RBC內酸中毒、滲透壓升高RBC內部粘度↑②ATP↓、OFR↑膜功能↓

RBC聚集性↑

可能機制：血流速度↓血細胞比積↑

RBC表面負電荷↓纖維蛋白原濃度↑3.血小板聚集和微血栓形成可能機制：血流減慢

CA分泌內皮損傷釋放ADP、Ca2+

內皮下膠原作用WBC通過毛細血管WBC嵌塞

2.

微循環淤血的機制(themechanismofmicrocirculatorystasis)

酸中毒

局部擴血管物質堆積

內毒素的作用

血細胞黏附、聚集加重，血黏度↑

3.微循環淤血對機體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)

血液淤滯在微循環

血漿外滲至組織間隙

血細胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效迴圈血量進行性↓(2)

血流阻力進行性增大↑

有效迴圈血量↓

外周阻力↓(3)

BP進行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓4.微循環淤血期的主要表現(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)

休克期臨床表現及機制微循環淤血回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現花紋(Microcirculationfailurestage)(三)

微循環衰竭期1.衰竭期微循環變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)休克晚期特點：麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。DIC形成機制：1.內皮細胞損傷（感染、內毒素、缺氧、H+等；2.組織因數入血（創傷、燒傷等）；3.血流緩慢，血液粘度升高；4.血細胞破壞（異型輸血等）；5.內毒素的作用。影響：比休克期的影響更為嚴重；器官功能急性衰竭；休克轉入不可逆。

1、DIC的發生：

（1）

休克動因的作用感染、創傷、內毒素等可同

時啟動內外凝血途徑

（2）

缺氧→酸中毒→損傷血管內皮細胞（3）

血液流變學變化：血液粘滯度升高，處於高凝狀態（4）

應激反應，機體處於高凝狀態

（5）

TXA2與PGI2失平衡

（6）

MC障礙，單核吞噬系統功能抑制

附DIC形成後對休克的影響（1）

微血栓阻塞通道→回心血量↓

（2）

血管通透性↑（凝血與纖溶過程產生了FDP

增加了血管的通透性）

（3）

出血時血容量進一步↓

（4）

器官栓塞、梗死

2.重要器官的衰竭multiplesystemorganfailure,MSOF機制：持續性BP↓心腦肝腎功能代謝障礙加重體液因數（特別是溶酶）、活性氧及細胞因數的釋放損傷組織細胞全身炎症反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

微循環血管麻痹擴張

血細胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特點:

不灌不流，灌流停止2.

微循環衰竭的發生機制

(themechanismsofmicrocirculationfailure)

3.微循環衰竭對機體的影響(theeffectofmicrocirculationfailure)DIC、休克、重要器官功能衰竭4.

微循環衰竭期的臨床表現(manifestationsofmicrocirculationfailure)

休克發展過程中微循環3期的變化休克早期休克期休克晚期特點痙攣、收縮；前阻力後阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜後阻力；擴張，淤血；“灌”

“流”。麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流。

交感-腎上腺髓質系統興奮；縮血管體液因子釋放。H+

，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化。機制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分佈組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。三、休克的細胞機制(Cellularmechanismofshock)

細胞因數網路平衡紊亂

(networkdisturbanceofcytokines)

自由基生成增多

(increaseinfreeradicalproduction)

離子轉運障礙

(disordersofiontransportation)細胞資訊傳遞障礙

(disordersofcellularsignaltransduction)小結：休克發生的機制

1.神經機制（1）維持動脈血壓、有效迴圈血量、靜脈回流、心輸出量增加；（2）血液重分佈心腦：局部自身調節（BP

70mmHg)故腦血管無明顯收縮，心血管可能擴張。皮膚、內臟血管收縮。BP

交感-腎上腺髓質興奮兒茶酚胺分泌

減壓反射意義？2.體液機制

CA、ATⅡ、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。

1.CA：作用於受體-血管收縮；作用於受體-動靜脈吻合支開放；

2.ATⅡ：腎缺血啟動RAS；

3.ADH：有效迴圈血量降低和血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦釋放ADH；

4.TXA2：

血小板內合成,強烈縮血管和促血小板聚集；

5.LTs：

LTB4可使肺、腸、心血管收縮

6.MDF：由缺血胰腺產生,能抑制心肌收縮力,收縮內臟小血管和抑制單核吞噬細胞系統的吞噬功能

7.ET：縮管作用強大,尤對小動脈有選擇性。(1)收縮血管活性物質--多在休克早期發揮作用。（2）舒張血管體液因數--多在休克期發揮作用

如組胺、激肽、NO、內啡肽、TNF等。

1.組胺：當缺氧、酸中毒、速髮型變態反應時,肥大細胞脫顆粒產生；體循環微血管擴張肺循環微血管收縮

2.激肽：擴張血管,增加毛細血管通透性；

3.NO：內皮細胞等多種細胞合成，擴張血管；

4.內啡肽：使血壓下降；

5.TNF：單核-巨噬細胞產生,能使血管擴張,在感染性休克中重要。能觸發細胞因數網路引起“瀑布反應”。1.cAMP減少：ATP減少,cAMP減少,細胞對內分泌激素反應下降,細胞代謝障礙,細胞損傷；

2.細胞因數的生成與釋放：如單核巨噬細胞產生細胞因數:LPS作用於單核巨噬細胞引起TNF大量表達,而TNF又啟動WBC產生PAF,引起血小板和WBC大量聚集,毛細血管通透性增加；

3.氧自由基的產生：

4.CAMs：CD11/CD18(WBC)---ICAM-1/ELAM（三）細胞機制

休克時細胞的機能代謝及形態學變化並非完全是微循環灌流障礙的結果；可能是休克動因直接引起的後果。如細胞因數的釋放引起或加重微循環灌流障礙。休克的細胞代謝改變及器官功能障礙一、細胞代謝障礙（一）供氧不足、糖酵解加強（二）能量不足，鈉泵失靈、鈉水內流（三）局部酸中毒高乳酸血症

MC障礙，CO2排出↓二、細胞的損傷與凋亡（一）細胞的損傷1、細胞膜的變化：細胞膜是休克時最早發生損傷的部位。表現為膜的損傷，離子泵功能障礙，細胞水腫。2、線粒體的變化

線粒體腫脹、緻密結構和脊消失線粒體呼吸功能障礙3、溶酶體的變化

組織蛋白酶細胞自溶酶性成分膠原酶和彈性蛋白酶啟動激肽系統

β-葡萄糖醛酸酶形成MDF

非酶性成分：肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、cap通透性↑、吸引白細胞。

（二）細胞凋亡

溶酶體酶三、重要器官功能衰竭（一）休克腎shockkidney

各型休克常伴發急性腎功能衰竭，稱為休克腎。臨床表現為少尿、同時伴有氮質血症、高鉀及代謝性酸中毒。早期：功能性腎衰中後期：器質性腎衰，伴有腎小管的壞死（二）急性呼吸衰竭——休克肺shocklung1、典型病理變化：肺充血、水腫、血栓形成及肺不張、肺透明膜形成。2、機制：肺泡-毛細血管膜損傷→彌散障礙和V/Q比例失調3、典型臨床表現：進行性低氧血症和呼吸困難。（三）心功能障礙1、早期：心功能無明顯影響2、中晚期：心功能下降，並可發生心肌局灶性出血和心內膜下出血。機制：①冠狀動脈血流量減少②酸中毒和高血鉀使心肌收縮力減弱③心肌抑制因數MDF的作用④心肌內DIC⑤細菌毒素對心功能的抑制（四）腦功能障礙早期無明顯影響，當ＢＰ下降到７ｋＰａ以下或腦內ＤＩＣ時，可引起嚴重腦功能障礙（五）消化道和肝功能障礙腸屏障功能削弱，可引起腸源性感染內毒素血症肝淤血缺血→肝功能障礙→肝解毒功能下降糖異生能力↓乳酸利用↓加重酸中毒（六）MSOF微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴張微靜脈仍收縮休克早期休克期

失血、創傷等肥大細胞腸黏膜屏障↓內毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細胞、白細胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統激肽↑血管擴張，通透性↑

休克的防治原則一、病因學防治二、發病學治療

1、

糾正酸中毒：原因：（1）影響血管活性藥物的療效（2）影響心肌收縮力（3）引起高血鉀2、

擴充血容量：補充血容量是治療休克的根本措施。補液的原則：需多少，補多少補液量應等於：失液量+血管床容積增加量+血漿外滲量監測補液的最佳指標是：PAWP休克1期：及時的補液就可糾正休克。休克2期：在補液的同時應注意血管活性藥物的應用3、

合理使用血管活性藥物擴血管藥物：在充分擴容的基礎上使用，適用於低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克。縮血管藥物：適用於過敏性休克和神經源性休克，及高排低阻型感染性休克。當血壓過低時，擴容又不能及時進行，應使用縮血管藥物升壓。4、細胞損傷的防

治（1

）極化液：葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）液（2）

糖皮質激素：此外消炎痛可抑制環氧化酶，保護膜磷脂。（3）

ATP-MgCL2：促進細胞攝取ATP5、

體液因數拮抗劑的使用6、

防止器官功能衰竭

典型病例（1）

男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h急診入院。急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。典型病例（2）

男，28歲。因血吸蟲病脾功能亢進而進行脾切除術，手術進行良好。術後12h突發高熱，水樣腹瀉、糞質少，繼而神志不清、昏迷。臉色灰暗、發紺，皮膚絳紫色，呈花紋狀。皮膚彈性降低，眼窩深陷。BP0，心音低鈍、

120次/分。呼吸深速，尿量極少。pH7.356，CO2CP19mmol/L，PaCO24.4kPa（33mmHg)。上述2個病例的微循環

變化分別屬於

哪一個期？

h.zheng@患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細而弱，皮膚冰冷。入院後病人又解黑便1次。以往血常規檢查在正常範圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml.實驗室檢查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,紅細胞壓積25%。CaseStudy1.該患者發生休克了嗎？屬於哪種類型？處於哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什麼減少？4.該患者應如何治療？Questions174應激

stress

175主要講述內容概述應激反應的基本表現應激損傷與應激相關疾病防治應激相關疾病的病理生理基礎176概述概念特性1772000年5月19日“羊城晚報”

海灣戰爭綜合征

英國研究人員發現是同時注射多種疫苗所致海灣戰爭綜合征：精神壓抑、失眠、乏力、肌肉酸痛、記憶力衰退、注意力難以集中製造這種綜合征的禍首之一：注射混合疫苗單一疫苗對人體沒有危害混合疫苗在非戰爭時期給士兵注射沒有不良影響為什麼在戰時注射混合疫苗會帶來一系列健康問題？178應激概述(1)概念

stress:機體在各種內外環境因素刺激下出現的非特異性全身反應

應激原（stressor）:各種內外環境因素分為三大類:外環境因素內環境因素心理社會因素179特性(1)

普遍性與非特異性為主的神經內分泌改變及一系列功能代謝的改變軀體:過熱\過冷\手術創傷等心理:緊張\恐懼\悲傷等藍斑-交感-腎上腺髓質系統下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統非特異性普遍性應激概述(2)180特性(2)防禦性與損傷性並存，並可相互轉化防禦性:是機體適應變化,保護自身的重要組成部分,可提高機體的準備狀態,有利於機體的fightorflight損傷性:過強or持續時間過長的應激原對機體有害,可導致應激性疾病應激概述(2)181特性(3)應激原需要有一定的強度與時間一種因素要成為應激原,必須要有一定的強度和時間,但各人的強度和時間可以有明顯的不同應激概述(2)182舉例考試是否會引起應激？結合自身情況，理解應激的幾個特性！183應激反應的基本表現應激的神經內分泌反應應激的細胞體液反應應激時機體的功能代謝變化184神經內分泌反應(機制1)藍斑-交感-腎上腺髓質系統下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統185（一）藍斑—交感—腎上腺髓質系統基本組成單元去甲腎上腺素能神經元及交感—腎上腺髓質系統上行與杏仁核、海馬、邊緣系統聯繫藍斑下行至脊髓側角中樞效應①引起興奮、警覺，甚至緊張、焦慮的情緒反應；②啟動HPA軸的興奮。機制1186交感-腎上腺髓質系統共同組成交感腎上腺髓質系統交感神經興奮節前纖維末梢釋放乙醯膽鹼嗜鉻細胞上的N型受體釋放腎上腺素去甲腎上腺素機制1交感神經系統與腎上腺髓質應激時：交感腎上腺髓質系統興奮外周效應187系統功能防禦意義不利影響心臟加快心率,CO↑心肌耗氧↑增強心肌收縮力增加組織血供血流心\腦\骨骼肌血流↑保證重要器官造成腹腔器官缺血重分佈皮膚\腹腔器官\腎↓的血供如誘發應激性潰瘍血壓外周小血管收縮誘發原發性高血壓呼吸支氣管平滑肌舒張肺泡通氣量↑系統血液血小板數目增加有利於機體血液應激綜合征☆

系統黏附聚集增強對抗出血其他對許多激素使機體在更廣泛的脂質過氧化有促進作用程度上動員損傷生物膜交感-腎上腺髓質系統在應激時改變的意義☆188下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統機制1刺激下丘腦CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質糖皮質激素(-)長回饋(-)短回饋正常時系統的調節189下丘腦—垂體—腎上腺皮質激素系統（HPA）基本組成單元下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體、腎上腺皮質

PVN上行與杏仁核、海馬、邊緣系統聯繫下行通過與腺垂體和腎上腺皮質聯繫基本效應中樞效應

①CRH↑ACTH↑GC↑②調節應激時的情緒行為反應

③促進內啡肽的釋放

④促進藍斑-去甲腎上腺素能神經元的活性190正常:25-37mg應激(外科手術):＞100mg應激時GC分泌增加的機制：傳入神經大腦皮層及邊緣系統N信號下丘腦促垂體區應激刺激腺垂體（--）應激時減弱（--）應激時減弱外周效應----GC↑機制1CRH垂體門脈ACTH釋放↑腎上腺皮質分泌皮質醇↑191GC分泌增加的意義(外周效應）:機制1促進糖原分解\肌肉蛋白質分解\脂肪分解，加強糖異生，以糖代謝為中心,保證葡萄糖對重要器官(心\腦)的供應增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性原因:增加受體數量和調節資訊傳遞過程增加心肌收縮力抑制許多化學介質\炎性因數的生成\釋放和啟動,如前列腺素\白三烯\血栓素對物質代謝的影響對循環系統的影響抗炎、抗過敏192不利影響（慢性應激）：過度抑制免疫炎症反應生長發育遲緩抑制GnRH、LH的分泌抑制TRH、TSH分泌血脂升高，血糖升高193其他激素

胰高血糖素和胰島素胰島素非依賴組織(腦\骨髓\N)獲得充分葡萄糖原因:交感神經系統興奮胰高血糖素正常:15-90pg/ml應激(燒傷病人):300pg/ml胰島素變化不一β受體刺激胰導細胞α細胞胰高血糖素↑血糖↑兒茶酚胺α受體胰島素分泌↓胰島素/胰高血糖素↓血糖↑意義:血糖↑胰島素依賴組織對胰島素敏感性↓,對葡萄糖利用↓機制1194β-內啡肽POMC(前阿黑皮質素原)ACTHβ-趨脂素腺垂體γ-趨脂素β-內啡肽血液★β-內啡肽的增加常和ACTH平行,受下丘腦控制意義:調控應激強度，避免過強應激對機體的損害抑制交感-腎上腺髓質系統的活性抑制ACTH和糖皮質激素的分泌應激鎮痛:使痛閾升高機制1195圖8-1應激時的神經內分泌反應機制1196細胞體液反應(機制2)熱休克蛋白(HSP)急性期反應蛋白(AP)197HSP(1)定義:指熱應激或其他應激時細胞新合成或合成增加的一組蛋白質,又稱為應激蛋白。主要在細胞內發揮功能，屬非分泌型蛋白質。

基本組成：同類型的HSP的基因序列有高度的同源性機制2198

各類型熱休克蛋白名稱分子量細胞內定位可能的功能HSP110110000胞漿/核熱耐受HSP90家族90000HSP90胞漿糖皮質激素受體，維持蛋白質的無活性狀態，幫助其轉運

Grp94內質網幫助分泌蛋白質的折疊HSP70家族70000HSC70胞漿幫助新生蛋白質的成熟和移位

Grp78內質網幫助新生蛋白質的成熟Grp75線粒體幫助新生蛋白質的移位HSP6060000線粒體幫助新生蛋白質的折疊低分子HSP20000-30000胞漿/核細胞骨架機動蛋白的調節者HSP1010000線粒體HSP60的輔因數泛素8000胞漿/核輔助蛋白質的非溶酶體降解199HSP(3)增強機體對多種應激原的耐受性機制2與新生的\未折疊\錯折疊或聚集的蛋白質結合加速正確的肽鏈折疊和重折疊促使某些變性蛋白的降解和清除分子伴娘:是細胞內一類能介導其他蛋白正確裝配,其本身卻不具功能的最終裝配產物的組成成分。功能:HSP70是主要的伴娘蛋白之一，作用：200N端——具有ATP酶活性的高度保守序列

C端——為一相對可變的基質識別序列，與蛋白質的疏

水結構區相結合。機制2誘導和調節正常HSFHSP應激HSFHSFHSFHSE當應激原引起蛋白質結構損傷時HSF:熱休克因數;HSE:熱休克元件DNAHSP合成201AP(1)定義應激時,由於感染\炎症或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質濃度迅速升高,這些蛋白質稱為AP。伴有AP變化的反應稱之為急性期反應。主要構成凝血蛋白纖維蛋白原、凝血酶原、凝血Ⅷ、纖溶酶原蛋白酶抑制劑α1-蛋白酶抑制劑、α1-抗糜蛋白酶運輸蛋白結合株蛋白、銅藍蛋白補體C2、C3、C4、C1S、C5其他CRP、纖維連接蛋白、α1-酸性糖蛋白機制2202

來源：主要由肝細胞合成，單核吞噬細胞、成纖維細胞也可合成。機體對外界刺激的反應時相：急性反應時相：AP的濃度迅速升高為特徵之一，是機體啟動迅速的防禦機制遲緩相（免疫時相）：特徵為免疫球蛋白的大量生成共同構成機體對外界的保護性系統203AP的生物學功能：抑制蛋白酶:可避免蛋白酶對組織的過度損傷清除異物和壞死組織:C反應蛋白與細胞壁結合啟動補體經典途徑促進吞噬細胞功能抑制血小板磷脂酶，減少其炎症介質的釋放抗感染、抗損傷：CRP、補體結合、運輸功能204應激時機體的功能代謝變化各系統變化代謝變化高代謝率\糖原分解\肌肉蛋白質分解\脂肪分解,糖異生增加205血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖異生↑負氮平衡應激性高血糖應激性糖尿代謝率↑能量消耗↑應激原垂體腎上腺皮質激素分泌↑交感神經興奮兒茶酚胺↑胰島素分泌↓高血糖素分泌↑生長激素分泌↑圖1.應激時糖、脂肪和蛋白質代謝的主要變化206應激時機體的功能代謝變化（一）中樞神經系統與應激相關的CNS部位：邊緣系統的皮層、杏仁核、海馬、下丘腦、藍斑神經傳導、神經遞質、神經內分泌的變化藍斑區：神經元啟動，酪氨酸羥化酶活