小儿外常见病诊疗规范

急性肠套叠【ICD-10编码】K56.1急性肠套叠是指某段肠管及其相应的系膜套入相邻的肠管之中引起的急性肠梗阻。【病因】饮食的改变、回盲部解剖异常、肠道炎性病变、肠痉挛、病毒感染等。年长儿个别与肠息肉、肠重复畸型、梅克尔憩室有关。【分型】仅有一段肠管套叠为单套叠，套入的肠管再套入另一相邻的肠管为复套叠，但不多见。根据套叠部位不同，又可分为回盲部套叠（回肠套入结肠），小肠套叠（小肠套入小肠）和结肠套叠（结肠套入结肠）等。【临床表现】（1）腹痛

首发阵发性哭闹，间歇性安静。肠套叠90%有腹痛。（2）呕吐

80%有呕吐，早期为胃内容物，之后有胆汁，晚期有粪渣。（3）血便

大便呈果酱色。自然排出或肛门指诊发现血便占90%。（4）腹部包块

腹部查及活动性的腊肠样包块，常位于脐右上方。75%患儿可扪及肿块。【辅助检查】（1）腹部B超：首选的检查方法，可见“同心圆或靶样征”。（2）套叠段钡剂不能通过，形成或（3）腹部立位片：不全性肠梗阻。肠套叠是小儿肠梗阻最常见的病因，临床表现中有第（1）--（4）项或钡灌肠、空气灌肠见“弹簧状”或“杯口”状可确诊，较大儿童肠套叠多因肠内器质性病变所致，故常表现为慢性肠梗阻或不全梗阻症状，便血很少。【诊断】本病以2岁以下有幼儿最多见，尤其是4—10月的婴儿为多，春秋季节为好发季节。根据临床表现、辅助检查可诊断。【鉴别诊断】1.细菌性痢疾：多见于夏季，常有不洁饮食病史，早期即可出现高热；血便为黏液脓血便伴有里急后重，大便常规可见大量脓细胞；腹部触不到腊肠样包块；B超未见肠套叠征象；细菌培养阳性可确诊。2.急性坏死性小肠炎：以腹泻为主要症状，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭味；全身中毒症状严重，疾病迅速恶化，伴有高热、频繁呕吐、明显腹胀、严重脱水、昏迷甚至休克。3．腹型过敏性紫癜：可伴有阵发性腹痛，呕吐、血便，血便为暗红色，可在右下腹触及包块；但本病患儿双下肢可有出血性皮疹，膝及踝关节肿痛；B超未见肠套叠征象。值得注意此病常伴发肠套叠。【治疗】(1)非手术治疗：空气灌肠复位。适应症：病程不超过48小时而全身情况尚好的病例，无明显腹胀，无腹膜炎表现者。禁忌症：病程超过48小时而全身情况显著不良的者；腹部异常膨胀，疑有腹膜炎者；高度怀疑或确诊为继发性肠套叠者；3月以下的肠套叠。(2)手术治疗：适应症：灌肠复位失败；有灌肠复位禁忌症者；诊断为小肠套叠者。【分级及诊疗指引】疾病分级严重程度病情特点实验室危急值病程脱水程度生命体征休克弥漫性腹膜炎灌肠并发症首诊医师处理原则和技术力量负责医师I级濒危病情可能随时危及病人生命安全，需立即采取挽救生命的干预措施，包括：①需气管插管；②无呼吸/脉搏；③急性意识障碍；④有其他需要采取挽救生命干预措施的情况。①血红蛋白<60g/L；白细胞<1.0×109/L或>30×109/L有中毒颗粒；②血钾<2.5或>6mmol/L；③血钠<120或>160mmol/L；④血钙<1.63或>3.53mmol/L；⑤pH<7.2或>7.6；⑥乳酸>5mmol/L>48h重度不稳定，需高级生命支持中期以上有有①立即救治，启动绿色通道；②通知急诊科、外科住院总医师和二线医师；③通知相关外科专科主任、ICU专科主任、麻醉医师参与抢救副主任医师（>3年以上）II级危重①病情可能在短期内进展至I级；②可能导致严重致残者。包括：呼吸、循环状况稳定，但症状严重，可能发展为I级；疼痛评分≥7分等。①血红蛋白60~90g/L；②血钾<3.5或>5.5mmol/L；③血钠<130或>150mmol/L；④pH<7.3或>7.5；⑥乳酸>5mmol/L24~48h中度不稳定早期局限性腹膜炎有①立即接诊，并给予相应处置及治疗；②通知外科副主任医师以上（或外科二线）会诊，必要时请专科主任和PICU医师参与抢救副主任医师以上III级急诊就诊当时没有在短时间内危机生命或严重致残的征象无12~24h轻度稳定无无无①10min内安排优先就诊；②必要时需通知外科二线值班医师参与诊治主治医师以上IV级急诊就诊当时没有急性发病症状无<12h无稳定无无无15min内安排就诊住院总医师以上【并发症及处理】1.灌肠复位并发症主要为结肠穿孔。处理：（1）立即停止灌肠拔除肛管；（2）如患儿腹胀明显，影响呼吸可行腹胀排出腹腔内气体；（3）积极完善术前检查、术前前评估、谈话，急症手术治疗。手术治疗的并发症。（1）切口感染：主要原因是切口污染所致，主要预防方法是注意无菌操作，术后给予抗生素抗感染治疗。（2）吻合口瘘：一旦出现吻合口瘘，应及时禁食、引流、抗感染治疗，如效果不佳，需及时行肠切除吻合术或肠造瘘。（3）吻合口狭窄：术后食物通过不顺利，反复腹胀、腹痛。主要是吻合技术要过关。（4）术后肠梗阻：多为术后肠粘连所致，表现为腹胀、腹痛。恶心、呕吐，肛门停止排便、排气，确诊后早期保守治疗包括禁食、胃肠减压等，治疗无效后应及时手术治疗。【入院标准】急性肠套叠出现下列情况之一者需入院治疗。1.肠套叠需行急诊手术治疗者；2.肠套叠2次灌肠复位均告失败者；3.灌肠复位过程中出现穿孔、一般情况突然变差、呕吐导致误吸、明显腹胀等情况；4.肠套叠合并急性腹膜炎、感染性休克、中度以上脱水等情况；5.肠套叠门急诊评估疾病分级为II级以上者。【危急值报告】1.B超或CT检查提示肠套叠。2.灌肠复位过程中提示结肠穿孔。3.X线提示气腹。危急值一经相关科室确认，应立即执行危急值报告制度。【会诊标准】下列情况之一，可请ICU会诊，以抢救治疗。1．出现休克、严重脱水，生命体征不稳定，呼吸循环衰竭，需要高级生命支持等。2．疾病分级为II级以上。【谈话要点】1.不接受手术治疗可能严重后果：肠坏死，弥漫性腹膜炎，感染性休克等。2.可供选择的其他治疗方法：符合灌肠复位治疗指征的空气灌肠复位治疗。术中、术后可能出现的常见情况：术后肠套叠复发，术后刀口感染、刀口裂口、术后阑尾炎等。【出院标准】1.非手术治疗出院标准：（1）患儿安静入眠，无呕吐，口服药用炭6~8小时排出。（2）一般情况良好，无呕吐，进食后无呕吐，排便可。（3）复查B超无肠套叠征象。2.手术治疗出院标准：（1）一般情况好，无发热、呕吐、腹胀等，精神及饮食正常，排便可。（2）腹部切口愈合良好、无红肿、渗出等。（3）复查血常规、电解质、C-反应蛋白等结果正常。（4）无其他需要住院处理的并发症。【出院指导】1.紧急医疗指导：出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗。再次出现阵发性哭闹、呕吐、血便，怀疑再发肠套叠。手术后出现呕吐、腹胀、肛门停止排便、排气等肠梗阻症状。2.指导患儿家属避免患儿诱发肠套叠的因素。3.术后2周常规专科门诊复诊。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严于宝华急性阑尾炎【ICD-10编码】K35.1/K35.9小儿急性阑尾炎是指阑尾的急性炎症，它是小儿外科急腹症中最常见的疾病，随年龄增长而发病率上升。【病因】1.阑尾解剖因素：小儿阑尾腔细小，阑尾又是一盲管，容易引流不畅，阑尾内粪石是小儿阑尾炎的常见原因。2.细菌感染：肠道细菌侵入阑尾壁可引起阑尾炎。其它部位细菌通过血流进入阑尾，停留在阑尾壁内淋巴组织内也会发生急性阑尾炎，故上呼吸道、消化道等部位的病毒感染可能是阑尾炎发病的诱因。3.神经反射作用：神经反射调节失调、胃肠功能紊乱可导致阑尾反射性痉挛，造成梗阻和血运障碍。

病理分型一般为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。【临床表现】（1）腹痛：典型病例有转移性右下腹痛，即腹痛开始于上腹部或脐周围，6－12小时后转移至右下腹。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐，部分有稀便，甚至腹泻，里急后重等，（3）全身症状：晚期可出现高热、脱水表现。体征：右下腹固定的、局限性压痛是小儿急性阑尾炎的典型体征。【辅助检查】（1）实验室检查：血常规白细胞总数显著增高，中性粒细胞比例提高。（2）B超检查：可发现肿大变形的阑尾及周围脓肿，不过早期阑尾炎B超诊断有难度。（3）腹腔穿刺：对诊断困难病例可行腹腔穿刺以协助诊断。（4）CT检查：灵敏度高于90%，特异性高于80%，可用于诊断不明确，但高度怀疑阑尾炎的疑难病例。【诊断】根据临床表现、辅助检查可诊断。【鉴别诊断】阑尾炎有时不容易诊断，应注意与以下疾病相鉴别：1.急性肠系膜淋巴结炎：往往先有上呼吸道感染史，压痛范围较广而不固定，可随体位变动。一般无腹膜炎体征。2.腹型过敏性紫癜：可有腹痛、呕吐，但无发热，无有下腹固定压痛，双下肢皮肤对称性出血性皮疹，偶有血便。3.急性胃肠炎：有不洁饮食史。恶心、呕吐、腹泻等消化道症状明显，无明显有下腹固定性压痛，大便常规可见白细胞或脓细胞。4.右输尿管结石：右下腹阵发性剧烈绞痛，可有放射痛，右下腹轻压痛。泌尿系B超可协助诊断。

【治疗】小儿急性阑尾炎治疗原则为：早期手术切除阑尾，避免感染扩散。晚期的阑尾炎手术往往不能消除病灶，且可破坏已形成的粘连，使感染扩散，故多用非手术疗法。如已成为局限性阑尾周围脓肿，抗炎治疗症状无减轻，可先行脓肿切开引流，待痊愈后再择期切除阑尾。1.非手术治疗：(1)急性单纯性阑尾炎，症状轻，家属拒绝手术。(2)病程超过3天，阑尾已穿孔，形成局限性脓肿且张力不高。2.手术治疗：(1)诊断明确的急性阑尾炎均应手术。(2)阑尾穿孔导致的急性弥漫性腹膜炎应尽早手术。(3)慢性阑尾炎急性发作。(4)阑尾周围脓肿积极非手术治疗效果不佳，腹痛不消失，持续高热，腹膜炎体征明显。【分级及诊疗指引】疾病分级严重程度病情特点实验室危急值病程脱水程度生命体征休克弥漫性腹膜炎首诊医师处理原则和技术支持力量负责医师I级濒危病情可能随时危及病人生命安全，需立即采取挽救生命的干预措施，包括：①需气管插管；②无呼吸/脉搏；③急性意识障碍；④有其他需要采取挽救生命干预措施的情况。①白细胞<1.0×109/L或>30×109/L有中毒颗粒；②血钾<2.5或>6mmol/L；③血钠<120或>160mmol/L；④血钙<1.63或>3.53mmol/L；⑤pH<7.2或>7.6；⑥乳酸>5mmol/L>72h重度不稳定，需高级生命支持中期以上有①立即救治，启动绿色通道；②通知急诊科、外科住院总医师和二线医师；③通知相关外科专科主任、ICU专科主任、麻醉医师参与抢救副主任医师（>3年以上）II级危重①病情可能在短期内进展至I级；②可能导致严重致残者。包括：呼吸、循环状况稳定，但症状严重，可能发展为I级；疼痛评分≥7分等。①血红蛋白60~90g/L；②血钾<3.5或>5.5mmol/L；③血钠<130或>150mmol/L；④pH<7.3或>7.5；⑥乳酸>5mmol/L48~72h中度不稳定早期有①立即接诊，并给予相应处置及治疗；②通知外科副主任医师以上（或外科二线）会诊，必要时请专科主任和PICU医师参与抢救副主任医师以上III级急诊就诊当时没有在短时间内危机生命或严重致残的征象无24~48h轻度稳定无局限性腹膜炎①30min内安排优先就诊；②必要时需通知外科二线值班医师参与诊治住院总医师或主治医师IV级急诊就诊当时没有急性发病症状无<24h无稳定无无60min内安排就诊3年以上住院医师【并发症及处理】(1)切口感染：主要原因是切口污染所致，主要预防方法是注意无菌操作，术后给予抗生素抗感染治疗。（2）术后出血：阑尾系膜结扎线松脱，引起出血。表现为腹痛、腹胀、失血性休克，需立即手术。一旦出现吻合口瘘，应及时禁食、引流、抗感染治疗，如效果不佳，需及时行肠切除吻合术或肠造瘘。（3）腹腔内残余脓肿：先予抗生素治疗，必要时可行脓肿切开引流。（4）粘连性肠梗阻：早期粘连梗阻可发生于术后2周内，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，肛门停止排便、排气，确诊后早期保守治疗包括禁食、胃肠减压等，治疗无效后应及时手术治疗。【入院标准】1.诊断为急性阑尾炎者，建议入院急诊手术治疗。2.出现腹痛、发热等症状，经详细查体和必要的辅助检查，仍不能除外急性阑尾炎，应住院严密观察。3.婴幼儿不明原因的腹膜炎，不排除急性阑尾炎者。【危急值报告】影像学检查：B超或CT提示位置异常的阑尾炎或肠间脓肿。【会诊标准】出现下列情况之一，可请ICU会诊，以抢救治疗。1.患儿出现休克，严重脱水，生命体征不稳定，呼吸循环衰竭，需高级生命支持等。2.疾病分级为II及以上。【谈话要点】1.不接受手术治疗可能严重后果：疾病进展出现弥漫性腹膜炎等。2.可供选择的其他治疗方法：保守治疗，一旦保守治疗无效，应及时手术。3.术中、术后可能出现的常见情况：术后刀口感染，阑尾切除不掉，如发现其他消化道畸形，可一并切除。【出院标准】1.一般情况好，饮食及排便正常，无发热、腹泻等。2.无腹痛、呕吐、腹胀，腹部切口愈合良好，无红肿及渗出等。3.出院前复查血常规、电解质、C-反应蛋白等结果正常，复查B超结果正常。4.无需住院处理的并发症。【出院指导】1.紧急医疗指导：术后出现腹痛伴发热或切口渗液、红肿等情况之一需及时返院或当地医院治疗。2.饮食指导：注意卫生，不要暴饮暴食。3.预后：术后2周常规专科门诊复诊。附：腹腔镜阑尾切除术【适应证】

早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。

【禁忌证】

1．患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。

2．阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。

【操作方法及程序】

1．气管内插管全麻。

2．选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用；B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。

3．建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。

4．确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。

【注意事项】

1．术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。

2．阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。

3．阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。

4．阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。

5．术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发

生。

6．术后早日下地活动。【参考文献】1.《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；2.《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严胡传兵小儿腹股沟疝【ICD-10编码】K40.903小儿腹股沟疝是由于腹内压增加导致腹腔内脏器或组织被挤入未闭的鞘状突，形成以腹股沟包块为主要表现的疾病。【病因】1.鞘状突先天性未闭是主要原因。2.腹压增高如小儿剧烈哭闹、便秘、长期咳嗽等诱发因素。3.小儿腹股沟管短而且近垂直地从内环通向外环。【临床表现】腹股沟疝是小儿最常见的疾病，均为斜疝。小儿斜疝容易嵌顿（包块不能自行还纳），多发生在2岁以下婴幼儿。表现为疝块突然增大、变硬，不能还纳，患儿哭闹不止，可伴有呕吐、腹胀、发热等。（1）症状：最初表现为可回纳性肿物。有时在出生后第一次啼哭时即可出现，有的在生后几个月发病，多数发生在2岁以内。一般多无症状，可有坠胀感，不妨碍活动。站立、哭闹、用力时肿物出现或增大，平卧、睡眠后肿物变小或消失。（2）体征：腹股沟或阴囊肿块，透光实验阴性，无压痛，用手轻轻向上挤压可使肿块纳入腹腔，还纳中有时可听到“咕噜”声。【辅助检查】B超可见腹股沟或阴囊包块内有腹腔内容物。【诊断】根据临床表现、辅助检查可诊断。【鉴别诊断】1.鞘膜积液：腹股沟或阴囊包块，包块可缩小，但不会完全消失，透光实验阳性，B超可鉴别。2.睾丸肿瘤：阴囊内可及包块，但多为实性，有沉重感，不能自行还纳，B超及CT可鉴别。3.隐睾：睾丸停留在腹股沟管时，可及包块，活动，光滑，同侧阴囊发育差，不能触及睾丸，B超可鉴别。【治疗】1.治疗原则：斜疝很少自愈，随年龄增长疝块增大，并可发生肠管嵌顿、缺血，应早期手术治疗。2.手术限制：手术不受年龄限制，一般选择择期手术。3.手术方式：常规腹股沟腹横纹小切口手术；腹腔镜疝囊高位结扎术。【分级及诊疗指引】主诊医师主刀医师评估指标腹股沟疝类型主治医师以上主治医师以上复发疝、难复性疝、滑动性疝住院医师住院医师以上易复性腹股沟疝行择期手术【并发症及处理】主要为术后复发，需再次手术治疗，其他包括以下几种。1．切口感染：主要是切口污染所致，其主要预防方法是注意无菌操作，术后保持切口干燥、清洁，定期换药。2．阴囊水肿：注意术中动作轻柔，术后水肿可自行消退，时间不等。3．损伤输精管或其血管：少见，术中注意辨认解剖结构，避免损失正常组织，彻底止血。4．损伤膀胱：主要是对解剖认识不清，或膀胱为滑动疝的一部分儿损失。术中发生损失膀胱后，需修补膀胱后留置尿管。【入院标准】腹股沟疝诊断明确，患儿家属要求手术治疗。【会诊标准】出现以下情况，可请普外科会诊，协助治疗。患儿发现腹股沟、阴囊包块，需鉴别是否为腹股沟疝者。【谈话要点】1.不接受手术的可能后果：腹股沟疝可能发生嵌顿，嵌顿时间长者，可能发生肠管坏死，睾丸坏死等，女孩可发生卵巢坏死。2.可供选择的其他治疗方法：目前无明确替代手术治疗的方法。术中可能出现的常见情况：输精管及其血管损伤；罕见有损伤膀胱可能。【出院标准】1.一般情况良好，无发热，进食后无呕吐，排便可。2.切口愈合良好，无红肿、渗出等。3.无需住院处理的并发症。【出院指导】1.紧急医疗指导：出现以下紧急情况及时返院或到当地医院治疗，腹股沟出现疼痛包块；术后出现刀口感染。2.指导患儿家长避免增加患儿腹压增高的因素。3.术后保持切口清洁，定期换药。4.术后一周常规随访。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严于宝华胡传兵隐睾症【ICD-10编码】Q53.1－Q53.9隐睾症是指睾丸完全下降至阴囊过程失败的发育缺陷性疾病。【病因】隐睾症是多种因素有关，具体尚未明确。一般认为，可能与内分失调，遗传异常和物理因素有关。【分类】根据睾丸是否可触及，分为可触及和不可触及睾丸。可触及的已出腹腔，不可触及的位于腹腔。【临床表现】（1）隐睾可发生单侧或双侧，单侧多见。（2）除较大儿童偶有腹痛外，无自觉症状。（3）体格检查：患侧阴囊发育差，在阴囊触不到正常睾丸，在腹股沟区触及或不可触及睾丸【辅助检查】（1）B超目前最常用的检查定位方法。（2）CT或MRI检查：对于位置较高的不可触及睾丸，B超不能探及，CT或MRI有一定的意义。（3）绒毛膜促性腺激素刺激实验：用于临床不可触及睾丸、腹内睾丸及睾丸缺如的鉴别诊断。（4）腹腔镜探查：广泛用于不可触及睾丸及且无创伤辅助检查仍然不能定位隐睾的诊断及治疗。【诊断】根据临床表现、辅助检查可诊断。【鉴别诊断】1.可回缩性睾丸：指由于提睾肌收缩睾丸自发性离开阴囊回缩到腹股沟管。但是，一般易于被牵回阴囊，并在牵引力取消后睾丸可以停留在阴囊内，一般不需要任何治疗，但是睾丸需要定期监测至青春期。2.滑动性睾丸：指睾丸在牵引力作用下可以回到阴囊内，但是牵引力消失后睾丸又回到腹股沟管，该疾病按隐睾处理。3.异位睾丸：睾丸在外环口被错误地引导到正常下降途径之外，一般不需要手术治疗。【治疗】1.激素治疗：激素治疗的总有效率为20%，睾丸位置越低，效果越好。（1）人绒毛膜促性腺激素：是隐睾治疗常用的激素，总量为6000~9000u，每周2次，肌肉注射。（2）促性腺激素释放激素：1.2mg/d，分3次鼻腔喷雾，用4周。2.手术治疗：手术治疗推荐在1岁时实施，最晚不能超过18个月。（1）标准睾丸下降固定术：适用于可触及睾丸。（2）Fowler-stephens术：当精索充分的游离后，精索血管短，睾丸仍不能降至阴囊的病例用此法。切断精索血管，固定下降睾丸。（3）腹腔镜手术治疗：由于腹腔型隐睾发生恶变的风险，是正常睾丸的4倍，故腹腔型隐睾应尽早进行手术治疗。【并发症及处理】1.阴囊水肿、血肿：阴囊组织疏松，血管丰富，易引起阴囊水肿或血肿。术中注意操作轻柔、彻底止血可有效预防。2.睾丸回缩：多因精索游离不充分、精索过短或睾丸固定不牢固引起。充分游离内环口处精索粘连、精索内筋膜、建立较短的皮下隧道及有效的睾丸固定。对睾丸回缩的病例早期可考虑激素辅助治疗一个疗程。无效半年后再次手术治疗。3.睾丸萎缩：多因睾丸血管张力高、扭曲而同时又离断睾丸牵引带所致。因此选择合适手术方式、避免精索血管扭曲及较好地保留睾丸牵引带能较好预防。【入院标准】1.经激素治疗睾丸未降入阴囊，年龄>6月的单侧或双侧隐睾。2.不伴有外生殖器畸形或怀疑两性畸形病例。3.无明确上呼吸道或消化道等手术禁忌证。【危急值报告】超声提示隐睾扭转或缺血。【会诊标准】1.阴囊空虚、发育差，未及睾丸，伴有同侧腹股沟或下腹部胀痛或剧痛。2.阴囊空虚、发育差，未及睾丸，伴有同侧腹股沟肿物不能还纳及腹胀呕吐等。3.年龄大于6月龄，怀疑隐睾或睾丸发育不良的病例。【谈话要点】1.不接受手术可能的后果：隐睾可导致生殖细胞受损，可能引起不育症；也可发生恶变。2.可供选择其他治疗方法：符合非手术治疗者，可选用激素治疗；有手术指证患儿建议手术。3.术中可能出现的常见情况：（1）具体手术的手术发布方式根据探查结果决定。（2）术后睾丸功能需长期随访。【出院标准】1.阴囊无明显肿胀，伤口无渗血。2.腹腔镜手术病例无明显腹胀。3.患儿体温正常，饮食及排便正常。【出院指导】1.术后1周专科门诊复查伤口及睾丸位置。2.术后1月、3月及6月专科门诊复查，体检或B超评估睾丸位置及发育情况。3.出现伤口红肿、渗出明显，或出现腹股沟区肿物；阴囊内未及睾丸，睾丸回缩；睾丸大小明显较前缩小需及时返院或到当地医院就诊。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严于宝华胡传兵先天性肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水【ICD-10编码】Q62.101先天性肾盂输尿管连接部梗阻是指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾集合系统进行性扩张，肾损害。是小儿先天性肾积水最常见原因。【病因】梗阻原因有肾盂输尿管连接部官腔狭窄、输尿管内瓣膜或息肉，输尿管迂曲，输尿管开口于肾盂高位；迷走血管压迫输尿管。【临床表现】早期多无特殊临床症状，梗阻严重者主要有以下几种表现。（1）腹部肿块：75％的患儿患侧腹部可扪到光滑、无痛性肿块，大量排尿后可缩小。（2）腰腹部间歇性疼痛：肾盂扩大刺激包膜所致，部分患儿表现为上腹或脐周痛。（3）血尿：血尿发生率在10%～30%左右，为镜下或肉眼血尿。（4）尿路感染：发生率低于5％，表现为尿急、尿痛、排尿困难。（5）高血压：无论在小儿或成人均可出现高血压，可能是因肾内血管受压而导致的肾素分泌增多所致。（6）肾破裂：肾破裂多为外伤性，常导致急性腹膜炎表现。（7）肾功能受损：因本病常合并其他的泌尿系畸形，或因双侧肾积水，晚期可有肾功能不全表现。【辅助检查】早期无特异性表现，主要依靠影像学检查。（1）B超检查：肾盂分离，无输尿管扩张。可对肾积水进行分度，肾盂分离超过1cm为肾积水诊断标准，1－1.5cm为轻度、1.5－2.0cm中度、大于2cm为重度。（2）X线检查：腹部平片检查可了解肾轮廓大小，对X线阳性结石可明确诊断。排泄性尿路造影时若积水肾或梗阻近端尿路能显影，可对梗阻部位及肾功能作出评判，尤其是对分肾功能的判断更为重要。对排泄性尿路造影（IVU）不显影，同时又无法进行逆行肾盂造影者，可行经皮肾穿刺造影检查（可以用磁共振尿路造影代替）。（3）动态影像学检查：利尿性肾图对明确早期病变、判断轻度肾积水是否需要手术治疗很有帮助，尤其双侧肾积水时一侧轻、一侧重，对肾积水较轻侧是否手术治疗具有决定作用。（4）磁共振成像或CTU成像：MRI已被广泛应用于尿流梗阻性疾病的诊断。尤其是MR尿路成像（MRU）对梗阻的定位及定性诊断很有帮助，其影像与尿路造影相似。由于MRU不需使用含碘的造影剂和插管技术就可显示尿路情况，患者安全、无创伤、无并发症，尤其是在肾功能严重破坏并有尿路梗阻时更为适合。（5）肾盂测压试验：即分别放置两根导管至肾盂及膀胱，通过经皮肾造瘘管以10ml/s的速度注入造影剂，在荧光屏下记录灌注造影剂时肾盂内压力变化。测定肾盂及膀胱的压力差作为肾脏梗阻的指标。如肾盂压力>1.37kPa（14cmH2O），就说明有梗阻存在，此方法对判断肾盂输尿管连接部是否存在梗阻有一定帮助，但较复杂且有创伤性，临床上较少应用。（6）ECT检查：了解分肾功能及有无泌尿系梗阻。常作为评估肾功能、是否手术及保留肾脏的重要指标。【诊断】根据临床表现、辅助检查可诊断。【鉴别诊断】1.其他原因肾积水：包括输尿管远端狭窄、输尿管反流等均可导致肾积水，经B超、CT或MRI可鉴别。2.急腹症：临床表现为腰痛或腹痛的病例，易误诊为急腹症，但是这种痛往往为间歇性，另外B超检查可鉴别。3.腹膜后肿物：以腹部肿物为突出表现者，需与腹膜后肿物鉴别，腹膜后肿物多为实性，B超、CT或MRI可鉴别。【治疗】其治疗方法主要包括开放性手术和腔内手术两大类。1．开放性肾盂输尿管成形术通常情况下，采用的治疗方法大多为离断性肾盂成形术。由于该手术能切除病变的肾盂输尿管连接部以及多余的肾盂壁，建立漏斗状肾盂和输尿管连接，恢复肌源性的蠕动，且疗效显著，手术成功率高达85%～90%。因此，被誉为是肾盂输尿管连接部梗阻治疗的“金标准”。而其他类型的开放手术如Y-V成形术和肾盂瓣肾盂成形术等，则已较少被采用。2．腔内肾盂输尿管成形术随着腔内手术器械和手术方法的改进，腔内手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的成功率已逐渐接近开放手术。腔内手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，有望成为治疗成人肾盂输尿管连接部梗阻的首选方法，尤其适合于体弱不能耐受开放手术者。常见的腔内手术有腹腔镜肾盂成形术、经皮肾穿刺肾盂内切开术和输尿管镜肾盂内切开术等。但术前明确狭窄段长度超过2cm或有异位血管者不宜行腔镜下的肾盂内切开术。手术方式主要有以下几种：（1）腹腔镜肾盂裁剪成形术。（2）经皮肾穿刺肾盂内切开术。（3）输尿管镜肾盂内切开术。（4）气囊扩张术。【并发症及处理】1.腹腔及腹膜后脏器损伤：游离后腹膜及肾周时损伤腹膜，应及时发现，予以修补。2.肾周积液、尿外渗：小的肾周积液予以非手术治疗，较大积液予以穿刺引流。3.吻合口梗阻：需要再次行输尿管成形术。【入院标准】1.明确诊断为中度以上肾积水。2.随诊期间出现明显并发症的病例，如尿路感染，肾功能不全等。【危急值报告】1.肾功能检查：尿素氮≥28.6mmol/L，血肌酐≥707μmol/L。2.超声检查：肾积水破裂。3.血钾>6.5mmol/L。【分级及诊疗指引】疾病分级分级严重程度实验室危急值生命体征可能合并症首诊医师处理原则和技术支持力量负责医师I级濒危①白细胞<1.0×109/L或>30×109/L有中毒颗粒；②血钾>6mmol/L；③血钠<120或>160mmol/L；④血钙<1.63或>3.53mmol/L；⑤pH<7.2或>7.6；⑥乳酸>5mmol/L⑦肌酐≥707μmol/L，尿素氮≥28.6mmol/L不稳定，需高级生命支持尿毒症，肾积水破裂或积水感染、脓肾①立即救治，启动绿色通道；②通知急诊科、外科住院总医师和二线医师；③通知相关外科专科主任、ICU专科主任、肾内科医师参与抢救副主任医师以上II级危重①血钾<3.5或>5.5mmol/L；②血钠<130或>150mmol/L；③pH<7.3或>7.5；④乳酸>5mmol/L；⑤肌酐≥707μmol/L，尿素氮≥28.6mmol/L不稳定肾功能不全，积水感染、脓肾①立即接诊，并给予相应处置及治疗；②通知外科副主任医师以上（或外科二线医师）会诊，必要时请专科主任和PICU医师参与抢救副主任医师以上III级急诊无稳定积水感染普通急诊流程处理主治医师以上IV级非急诊无稳定无普通门诊流程处理主治医师以上【会诊标准】1.出现临床症状，如腹部包块、腰部间歇性疼痛、血尿、尿路感染等情况，B超检查提示肾积水。2.B超检查提示中、重度肾积水不伴输尿管扩张。3.辅助检查证实肾积水，肾盂输尿管有明显梗阻时。4.肾积水伴有肾功能不全表现。【谈话要点】1.不接受手术治疗的可能造成严重后果：肾积水渐加重，肾功能逐渐受损，最终导致肾衰竭。2.可供选择的其他治疗方法：肾穿刺造瘘。3.术中可能出现的常见情况：（1）肾积水治疗的手术方式多样，常见的手术方式离断式肾盂输尿管成形术，腹腔镜或后腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术等。（2）肾积水原因复杂，可能术中根据患儿病情临时改变手术方式。（3）肾积水肾脏形态及功能恢复需要较长时间，手术治疗的长期效果尚待评估，部分患儿术后效果不佳。（4）如术中留置J管，术后需再次入院拔管。【出院标准】1.伤口甲级愈合。2.血常规、术后肾功能、尿常规检查正常。3.一般情况好，体温、饮食及排便正常。【出院指导】1.出院1月每周复查尿常规，尿中 wbc超过（++），需口服抗生素。2.术后半年每一个月复查B超及尿常规，后半年每两个月复查B超及尿常规，术后一年复查IVP或ECT，了解肾功能恢复情况。3.出现以下情况及时返院或当地医院就诊。（1）腰腹部伤口红肿渗液，不明原因发热伴腰部肿胀明显。（2）双J管部分脱出，每周尿常规wbc超过（++）。（3）再次出现如腹部包块，腰腹部间歇性疼痛、血尿、尿路感染等情况。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社。参编人员：孙劲松于宝华胡传兵拇指狭窄性腱鞘炎【ICD-10编码】M65.893小儿“弹响指”又称狭窄性腱鞘炎或扳机指，是小儿常见的先天性畸形，由于屈指肌腱位于掌指关节远端，受腱鞘狭窄性纤维软骨性病变的束窄，使近侧肌腱增粗或呈结节状，使指间关节呈屈曲位，不能主动伸直，被动伸展时引起疼痛或弹响。【病因与病理】肌腱在跨越关节处,有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上,形成“骨—纤维隧道”,以防肌腱像弓弦样弹起,或向两侧滑移。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,在掌指关节处腱鞘增厚最明显,称为环状韧带。肌腱在此缘上长期过度用力摩擦后,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性,如同增生、水肿的腱鞘卡压肌腱,故称为狭窄性腱鞘炎。小儿手指狭窄性腱鞘炎的病因不同于成人,多为先天性畸形所致,如第一掌骨头较粗大或腱鞘先天性肥厚所致腱鞘开口狭窄。肌腱在狭窄的腱鞘内长期过度用力摩擦后,即可引起肌腱和腱鞘的损伤,导致肌腱和腱鞘水肿,腱鞘水肿和增生使“骨—纤维隧道”狭窄,进而压迫水肿的肌腱。在腱鞘两端环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧,故使水肿的肌腱被压迫呈葫芦状,阻碍肌腱的滑动,如用力伸屈手指,葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过,就产生弹拨动作和响声。肌腱与腱鞘间反复摩擦,使肌腱与腱鞘水肿加重,形成恶性循环,最终发展成为指间关节交锁于屈曲位。【临床表现】1.多见于拇指，表现为指间关节屈曲，不能伸直。2.掌指关节处可触及增粗的肌腱，如小肿物状，随手指屈伸活动，有时有压痛。【诊断】根据临床表现可诊断。【治疗】1.保守治疗：定时按摩发病手指及周边区域，使发病手指处于伸直状态，但恢复效果慢，且不一定能治愈。2手术治疗,手术切开狭窄性腱鞘，术后效果良好，属于微创，刀口和指纹重合，不会留下明显疤痕。二【并发症及处理】主要为术后复发，需再次手术治疗，其他包括以下几种。1．切口感染：主要是切口污染所致，其主要预防方法是注意无菌操作，术后保持切口干燥、清洁，定期换药。【入院标准】经保守治疗无效的患儿手术治疗是确切有效的方法。【出院标准】1.一般情况良好，无发热，进食后无呕吐，排便可。2.切口愈合良好，无红肿、渗出等。3.无需住院处理的并发症。【出院指导】紧急医疗指导：出现以下紧急情况及时返院或到当地医院治疗，术后出现刀口感染，渗血。1.术后3天刀口换药，指导康复锻炼2.术后1周专科门诊复查伤口换药，了解恢复情况。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严胡传兵

睾丸扭转【ICD-10编码】N44.X01睾丸沿精索纵轴扭转引起精索血管扭转绞窄，使睾丸、附睾发生缺血性病变。【病因】睾丸扭转的原因为先天性精索过长，附睾、睾丸连接不全及引带发育不良等。【病理】睾丸扭转分两种类型:鞘膜内型和鞘膜外型，儿童时期多数在鞘膜内发生精索扭转及睾丸、附睾扭转，应及时手术。睾丸扭转一般在2～24小时即可发生睾丸、附睾坏死。如缺血时间超过8小时，睾丸萎缩几率极高。【临床表现】1．急性发病，睾丸肿痛。在阴囊或腹股沟管的睾丸明显肿大，并伴持续性疼痛。2．阴囊或腹股沟皮肤红肿。3．常有隐睾病史。4．检查阴囊及腹股沟部肿块，压痛明显，不能们及正常睾丸，提睾反射较对侧减弱或完全消失。【诊断及鉴别诊断】根据临床表现只能诊断阴囊急症，要确诊睾丸扭转需做下述检查，与附睾炎区分。彩色多普勒两侧比较检查，患侧睾丸明显肿胀，动脉血供消失。而如果是附睾炎则病变侧睾丸、附睾血运丰富。【治疗】1.手术探查见鞘膜囊内常有血性渗液。睾丸、附睾与精索交界处精索血管扭转变细。按扭转时间及缺血程度睾丸呈淡红色、苍白色、蓝色或黑色。在发病2小时内的睾丸几乎全部能保留。24小时后的睾丸几乎全部坏死。扭转复位后观察睾丸血供，可用温热生理盐水湿敷数分钟，同时可用针尖在睾丸对附睾侧刺小孔数个，排除淤血以利血供恢复并检查睾丸血供情况。如为附件扭转可行切除。2．睾丸固定术睾丸血供良好，可行睾丸固定术。"3．睾丸切除睾丸呈黑色，确定睾丸己缺血坏死，应作睾丸切除术。【并发症及处理】1.阴囊水肿、血肿：阴囊组织疏松，血管丰富，易引起阴囊水肿或血肿。术中注意操作轻柔、彻底止血可有效预防。2.睾丸萎缩：多因睾丸血管张力高、扭曲而同时又离断睾丸牵引带所致。因此选择合适手术方式、避免精索血管扭曲及较好地保留睾丸牵引带能较好预防。【危急值报告】超声提示隐睾扭转或缺血。【出院标准】1.阴囊无明显肿胀，伤口无渗血。2.患儿体温正常，饮食及排便正常。【出院指导】1.术后1周专科门诊复查伤口及睾丸情况。2.术后1月、3月及6月专科门诊复查，体检或B超评估睾丸发育情况。3.出现伤口红肿、渗出明显，或出现腹股沟区肿物；阴囊内未及睾丸，睾丸回缩；睾丸大小明显较前缩小需及时返院或到当地医院就诊。【预后】与睾丸扭转的发病时间和扭转程度有关，2小时内的睾丸几乎全部能保留。24小时后的睾丸几乎全部坏死。扭转90度，持续7天睾丸才坏死，扭转720度，2小时即发生睾丸梗死。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严胡传兵【诊疗规范路径图】先天性肌性斜颈【ICD-10编码】Q68.001先天性肌性斜颈俗称“歪脖”。先天性肌性斜颈由胸锁乳突肌内的纤维瘤病所致，在出生时可扪及肿块，或在生后的前两周内扪及肿块。右侧较左侧常见，病变可以累及全部肌肉，但更多的病变只累及胸锁乳突肌的近锁骨附着点。肿块在生后1～2个月内最大，以后其体积维持不变或略有缩小，通常在1年时间内变小或消失。如果肿块不消失，肌肉将发生永久性纤维化并挛缩，如不治疗将导致永久性斜颈。【病因】本病的直接原因是胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短，但引起此肌纤维化的真正原因还不清楚。可能与下列因素有关：1.先天性胸锁乳突肌发育不良，分娩时易被损伤。2.一侧胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。3.宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，继而过度退化，为纤维结缔组织所替代。4.受累肌肉组织的病理变化类似感染性肌炎，故推测胸锁乳突肌因产伤引起无菌性炎症，致肌肉退行性变和瘢痕化，而形成斜颈。5.有人认为此病与出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻有关。目前多数学者支持产伤或子宫内位置不良引起局部缺血学说。【临床表现】畸形可在生后即存在，也可在生后2～3周出现。病初患儿头部运动略受限，但无明显斜颈现象，触诊可发现硬而无疼痛的梭形肿物，与胸锁乳突肌的方向一致，在2～4周内逐渐增大，然后开始退缩，在2～6个月内逐渐消失。部分患儿不遗留斜颈；不少患儿若未经治疗，肌肉逐渐纤维化、挛缩硬化，形成颈旁硬的束条状物，头部因挛缩肌肉的牵拉而发生斜颈畸形，肌肉短缩侧的面部亦发生变形。若畸形不及时纠正，面部变形加重，最后颅骨发育不对称，颈椎甚至上胸椎出现脊柱侧弯畸形。【辅助检查】超声显像是最好的检查方法。超声观察双侧胸锁乳突肌的连续性及肿块的部位、大小内部回声情况，以及与胸锁乳突肌与周围组织的关系。【诊断】根据新生儿出生后两周内出现颈部质硬肿块，无红肿热痛，边界清楚，可活动，X线片未见颈椎异常可作出诊断。【鉴别诊断】1.先天性颈椎畸形：颈部短而粗，活动度减小，常见有颈椎半椎体、颈椎融合等。2.寰枢椎半脱位：多为3～5岁儿童，咽部炎症后引起颈椎周围软组织充血，突然出现头颈部偏斜，活动受限，项肌紧张。颈椎开口正侧位片可见颈1～2半脱位。3.眼科疾病：患儿由于一侧近视，另一侧远视，可出现头颈部向一侧倾斜。但胸锁乳突肌无挛缩，头颈部旋转无受限。4.其他：颈部椎间盘病变、脊髓空洞症、一侧胸锁乳突肌缺如等均可引起头颈部倾斜。另外，还需与颈部肿大的淋巴结、淋巴瘤、颈部皮样囊肿、颈动脉瘤及其他一些软组织肿瘤进行鉴别。【治疗】1.非手术疗法：在医师指导下，由父母行患儿颈部被动牵拉活动，头部先向健侧牵动，然后下颌转向患侧，每个动作缓慢进行，每天做颈部被动活动3～4次，每次10分钟左右。另外，哺乳时患侧固定在母亲胸前。逗引婴儿时，站在患侧一边也是起到牵拉胸锁乳突肌的一种方法。经一年左右的保守治疗，76%～86%患儿可得到矫正。2.手术治疗：经保守治疗无效或未经治疗的1岁以上患儿，由于肌肉已纤维化，面部出现畸形，只有通过手术才能矫正其畸形。手术最佳年龄为1～5岁。5岁以上者，因继发畸形较重，面部变形较难恢复。常采用的手术方法有：（1）胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头切断松解术

在伤口放置橡皮引流条，24小时后拔除。（2）胸锁乳突肌Z形延长术

近年来有些学者采用胸锁乳突肌“Z”形延长术，显露胸锁乳突肌的锁骨端和胸骨端，在锁骨上方横断锁骨端，然后将胸骨端做Z形成形。【并发症及处理】术中颈部大血管损伤术中仔细操作，避免损伤颈部大血管。如不慎损伤颈部动、静脉，可用可吸收线修补。术后避免颈部剧烈活动，以防颈部大血管再次破裂出血。颈部神经损伤如喉返神经损伤，表现为声音嘶哑、吞咽困难等症状。术中仔细操作，避免损伤，如为牵拉或夹伤，一般术后可逐渐恢复，如为离断损伤，术后予以神经营养治疗，神经功能一般可以由对侧代偿。术后颈部血肿血肿较小时予以局部压迫止血，如局部加压无效，或由于颈部血肿压迫气管导致窒息，可紧急行血肿清除及止血术。【入院标准】年龄超过1岁或经手法治疗无效者。斜颈术后复发者。出院后出现颈部血肿等并发症者。【出院标准】斜颈明显改善，头部活动受限明显改善。伤口愈合良好，无出血、感染等。一般情况良好，可正常饮食，无发热咳嗽，营养状况明显改善。无其他需要住院治疗的并发症。疼痛评分0分。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严胡传兵【门诊标准流程】【住院标准流程】【诊疗规范路径图】儿童肱骨髁上骨折【ICD-10编码】S42.401肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。【病因】肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。【临床表现】患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满。有时可在肘窝触到肱骨骨折端。如因肿胀、疼痛重无法做仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以发现桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊。在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能。伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是X线检查：对患者使用X线检查时，除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，尚应酌情行体层片或CT检查。【诊断】1.外伤史以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童。2.临床表现以肘部肿胀（多较明显）、剧痛及活动受限为主，并应特别注意有无血管损伤。3.影像学检查常规正、侧位X线片即可确诊及分型。【入院标准】确诊为GartlandII型、III型和Ⅳ型的肱骨髁上骨折。术后出现克氏针脱落，断针，骨折再移位时需要再次入院。神经血管损伤。术后出现肘内翻、肘外翻畸形，肘关节活动受限，经评估后需要进一步治疗者需入院。【危急值报告】合并血管损伤，合并“5P”征。合并神经损伤，手指感觉，运动功能障碍。【治疗】本病的治疗需根据病情的不同给于相应的治疗：1.青枝骨折骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。2.有移位的骨折在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。3.牵引治疗适用于骨折超过24～48小时，软组织严重肿胀，已有水疱形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定者。4.手术治疗适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。5.缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。【并发症】1.Volkmann缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折常见而严重的并发症。其早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢循环不良，手部皮肤苍白发凉，被动伸直屈曲手指时引起剧痛等。应立即将肘伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用温盐水湿敷,动脉用普鲁卡因封闭。确有血管损伤者，应行修补手术。前臂肿胀加重，骨筋膜间室压力高者，应切开骨筋膜室减压。2.肘内翻是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%。在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内翻发生与否。若预知有肘内翻发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定。肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理。畸形超过20°以上，伤后1～2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。3.肘外翻肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例。严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。4.神经损伤正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫、牵扯或挫伤，断裂者少见。随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并做适当处理。5.骨化性肌炎在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少。遇此种情况，应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动。在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。【出院标准】复查肘部正侧位X线片，提示骨折端对位、对线良好。伤口愈合良好，无出血、感染等。开放复位，拔除引流管、石膏固定牢固，伤口无感染。一般情况良好，生命体征稳定，精神、饮食正常。无其他需要住院治疗的并发症。【参考文献】[1]《小儿外科疾病诊疗流程》人民军医出版社；[2]《实用小儿外科学》人民卫生出版社；参编人员：田俊严胡传兵【门急诊标准流程】【住院标准流程】【诊疗规范路径图】儿童髋关节滑膜炎【ICD-10编码】M67.302儿童急性髋关节滑膜炎(acutetransientsynovitisofthehip,TSH)又称急性髋关节一过性滑膜炎、暂时性滑膜炎、毒性滑膜炎、过敏性髋,是儿童时期常见的急性髋关节疾病,多为单侧髋关节发病,双侧髋关节同时发病少见,男孩多于女孩,男女比例为(4-5)：1.8。【病因】TSH是儿童时期常见疾病,是儿童髋部疼痛常见原因之一,起病较急,临床表现与股骨头缺血性坏死较相似,病因目前尚不清楚。一方面可能与儿童股骨头发育尚未成熟、关节囊松弛、髋关节活动度大、运动量过大或损伤等有关;另一方面可能与消化道及上呼吸道感染后,变态反应等引起髋关节滑膜充血、水肿、渗出,使关节囊积液、关节腔内压力升高导致关节局部疼痛、关节活动受限。此外,有学者认为机体某种应激反应导致机体内去甲肾上腺素分泌一过性增多,导致髋关节滑膜一过性炎症反应和产生股骨头一过性缺血。【临床表现】单侧髋关节或腹股沟疼痛是最常见的临床症状，部分患者可表现为大腿中部或者膝关节疼痛。在很小的患儿可以表现为夜啼，仔细检查可以发现痛性跛行。还应注意患者近期上呼吸道感染病史、咽炎、支气管炎、中耳炎等病史，上述病史可出现于近半数的髋关节滑膜炎患者中。髋关节滑膜炎的患儿，通常不发热或者轻度体温升高，高热非常罕见。【检查】1.体格检查患肢屈髋，轻度外展、外旋。有1/3的髋关节滑膜炎患者髋关节活动无障碍，但仍可感到轻度的活动阻力，特别是在外展和内旋髋关节时。髋关节被动活动时出现疼痛。保持患者平卧位，检查者滚动患者下肢，可以感受到患侧肌肉不自主的保护性收缩。在膝关节存在症状的患者，应检查膝关节，除外其他疾病。2.影像学检查（1）X线检查

一般骨质无异常表现，有时可表现为骨盆轻度倾斜，髋关节囊肿胀，关节间隙增宽，无骨质破坏。（2）MRI检查

磁共振检查显示患侧髋关节间隙增宽和关节腔积液，并较线平片显示更加清晰。同时能显示髋关节内是否存在软组织占位。MRI显示在髋臼和股骨头软骨之间的滑膜组织在T1W1呈中等信号，T2W1呈高信号。（3）B型超声检查

患髋股骨颈颈前间隙较健侧明显增宽，双侧差值>1mm。股骨颈颈前间隙，即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘（关节囊与髂腰肌的分界线）之间的最大距离。2.实验室检查血白细胞总数正常，或轻微升高。血沉正常或轻微升高，若血沉升高明显，超过20mm/h，结合体温升高超过37.5℃，白细胞计数增高等，提示感染性关节炎。C反应蛋白（CRP）明显升高，是感染性关节炎的征象。【诊断】(1)起病较急,好发于2~12岁儿童,可无明显全身症状。(2)髋部或膝部疼痛,或表现为不愿行走,跛行。(3)髋区肿胀、压痛,髋关节运动功能(屈曲、内收、旋转等)受限,4字试验阳