肾病科血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版

血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版一、血液滤过与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofiltration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodialysis,HD)，但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HD。【原理】HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。为补偿被滤岀液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。【方法】HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(Kuf)M50ml/(h•mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600ml/min,p2微球蛋白清除率＞60mI/min；③膜表面积大(1.5m2以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。置换液HF时大量血浆中溶质和水被滤出，故必须补充相应量置换液。置换液必须无菌、无病毒、无致热原,内毒素＜0.03EU/ml,细菌数少于lxl0-6CFU/mlo电解质成分应与血浆相当，并可调整钠、钙等浓度，以适应个体化治疗需求。常用置换液配方为：钠135~145mmol/L,钾2.0~3.Ommol/L、钙1.25-1.75mmol/L、镁0.5~0.75mmol/L、氯103~110mmol/L、碳酸氢盐30~34mmol/Lo置换液的获得可通过在线联机制备或使用市售袋装成品。不建议采用静脉输液制剂直接配制。容量平衡控制系统可自动调节超滤量与补液量平衡，避免血容量不足或过多。置换液补充方式包括前稀释置换法(置换液在血滤器之前输入)、后稀释法(在血滤器之后输入)和混合稀释法(在血滤器前及后同时输入)。前稀释法因血液稀释,可滤过溶质浓度减低,清除率下降，但血浆蛋白等不易在滤膜上形成覆盖层，故随时间延长不至于降低超滤速率,缺点是补充置换液量较多;而后稀释法主要优点为可滤过物质清除率高,但血浆蛋白易在滤膜上形成覆盖层，影响超滤速率。目前多使用后稀释法。治疗参数HF用于治疗终末期肾病时，通常每周3次,每次4~5小时，建议血流量＞250ml/mino前稀释置换法所需置换量大，每次不低于40~50L。高危出血倾向患者对抗凝治疗有顾虑时，可选择前稀释法。后稀释法置换液用量较少，每次20-30L,但高凝倾向患者不宜选用本方式。HF治疗时抗凝方案与HD相似,但前稀释置换法时抗凝剂量应适当减少。为防止超滤后血液过度浓缩，增加滤器凝血风险及降低滤膜通透性，前稀释置换法时，置换液流速一般低于血浆流速的1/2,后稀释置换法时,置换液流速低于血浆流速的1/3。【临床应用】HF对血流动力学影响小，可清除较多甲状旁腺激素及其他中、大分子尿毒症毒素，有助于减轻终末期肾病伴严重甲状旁腺功能亢进患者的肾性骨营养不良。适应证HF适用于终末期肾病和急性肾损伤患者，特别是伴有下列情况者:①终末期肾病患者采用常规维持性HD不能控制的体液过多、顽固性高血压和心力衰竭;②常规HD期间或透析后易发生低血压和失衡综合征;③明显高磷血症或严重继发性甲状旁腺功能亢进;④尿毒症神经病变;⑤心血管功能不稳定、多脏器功能障碍及病情危重的急性肾损伤患者。禁忌证同HD。风险与不良反应HF除可出现与HD相同的并发症外,还因大量超滤液丢失一定量氨基酸、蛋白质、微量元素等，故接受HF治疗的终末期肾病患者应保证营养，提高蛋白质摄入量。此外,如果置换液发生污染，可出现发热甚至脓毒症。故需定期检测反渗水、置换液细菌及内毒素含量，定期更换内毒素过滤器，临时配制置换液必须严格无菌操作。一旦出现发热，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测，并积极抗感染治疗。二、血液透析滤过【原理】血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)可同时通过扩散和对流两种机制清除溶质，是HD与HF的结合，从而兼具两种疗法的优点，在保留对小分子毒素清除能力的同时，增强了对中分子毒素清除作用，对血流动力学的影响也小于单纯HD。此外，目前HDF机大多配有内毒素滤器，可在线联机制备超纯置换液后直接使用,操作简便,比单纯HF更为常用。【方法】机器釆用血液滤过机，并配备透析液配制系统。透析滤过器与HF所用血液滤过器相同，均为高通透性、高生物相容性的滤器,应根据患者体表面积选择相应滤器膜面积。置换液与透析液联机HDF的关键是超纯透析液和置换液制备，透析液需达到超纯水程度，要求细菌生长数＜0.lCFU/ml,内毒素＜0.03EU/mlo置换液与HF治疗时相同。治疗参数需较高血流量及透析液流量，以达到最佳清除效果。一般设定血流量＞250ml/min、透析液流量600~800ml/min，每周3次，每次4小时。【临床应用】HDF能更好地清除小分子和中分子尿毒症毒素，血流动力学影响小，临床应用广泛。1-适应证与HF类似，主要是终末期肾病或急性肾损伤伴有容量过负荷、严重心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒，终末期肾病伴顽固性高血压、低血压、高脂血症、神经病变、高磷血症等。禁忌证HDF治疗禁忌证与HD、HF相似。风险与不良反应HDF治疗风险主要是透析液、置换液污染及反超滤。如果透析液或置换液发生污染，可引起发热、低血压、心动过速、呼吸困难、胸痛、腹痛等急性反应，少量细菌来源颗粒反复进入血液，也会导致慢性微炎症状态而引起并发症。此外,采用高超滤系数透析滤过器，或HDF期间静脉压、超滤率较低时，靠近透析滤过器出口处的血液压力可能低于透析液侧,引发反超滤,严重者可致肺水肿。预防措施包括设定适宜的跨膜压(100~400mmHg),提高血流量(常＞250ml/min),补液同时增加超滤率等。HDF不良反应主要与血液中有用成分丢失有关，尤其是釆用后稀释法。因此，长期进行HDF治疗的患者应适当补充相关营养素，并调整部分用药方案。此外，间歇补液型血液透析滤过(intermittentinfusionhemodiafi