肾病科泌尿道感染诊疗规范2023版

泌尿道感染诊疗规范2023版泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)又称尿路感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。泌尿道感染十分常见，每年影响全球1.5亿人，因尿路感染致休克而死亡者在所有感染致死中占第3位。泌尿道感染的发病率随年龄增长而增加，且与性别有关，约50%的女性在其一生中曾罹患尿路感染。近年来由于耐多药病原体的出现，导致尿路感染患病率持续升高，治疗难度增加，是人类健康所面临的最严重的威胁之一。根据感染发生的部位、合并因素及症状，可将尿路感染进行分类(表17-11-1-1)o表17-11-1-1尿路感染的分类定义分类定义单纯性尿路感染泌尿道没有相关的功能或解剖学异常；不伴有肾功能损害；无伴随疾病(促进尿路感染或导致严重并发症风险)急性单纯性膀胱炎下尿道感染，急性症状仅涉及下泌尿道，如尿频、尿急、尿痛、排尿困难及耻骨联合部位的疼痛急性单纯性肾盂肾炎上尿路感染，伴有持续症状，包括侧腹疼痛、压痛和/或发热(>38%：)无症状性尿路感染在没有泌尿道症状的情况下，尿培养阳性[>105菌落形成单位(colonyformingunits，CFU)/ml]复发性单纯性尿路感染6个月内发生M2次或12个月内发生M3次有症状的尿路感染【病原体】致病性大肠埃希菌(E.coli)是单纯性和复杂性尿路感染中最主要的病原体，肠球菌属和念珠菌属在复杂性感染中更常见(表17-11-1-2)o大多数尿路感染由单一细菌引起，在泌尿道解剖或功能异常以及留置尿管时，尿培养中分离出多种病原体并不罕见；克雷伯菌、假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌和肠球菌感染明显增多；真菌感染多发生于留置导管、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者；某些病毒感染可累及尿路，临床多无症状；支原体感染少见，但能引起急性尿道综合征。近年来，随着抗生素和免疫抑制剂的广泛应用和人口老龄化，尿路感染病原谱发生了明显变化，革兰氏阳性菌与真菌性尿路感染的发病率升高，耐药甚至耐多药病原体也呈现明显增加趋势。表17-11-1-2单纯性和复杂性尿路感染病原体的流行病学患病率/%病原体单纯性尿路感染复杂性尿路感染致病性大肠埃希菌7565肺炎克雷伯菌68腐生葡萄球菌6—肠球菌511无乳链球菌32奇异假单胞菌22铜绿假单胞菌12金黄色葡萄球菌13念珠菌属17【发病机制】(-)感染途径上行感染是指病原体经尿道进入膀胱、输尿管和肾盂肾盏导致的感染，是最常见的感染途径，可累及单侧或双侧。正常人前尿道、尿道口周围及女性阴道前庭都有细菌存在，但一般不引起感染。尿路器械使用、性交引起尿道损伤、排尿终末后尿道尿液的反流等因素导致细菌进入膀胱，当膀胱防卫机制受损，并岀现诱发因素时发生尿路感染。各种原因引起的膀胱-输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)和肾内反流是致病菌进一步上行引起肾脏及肾盂肾炎的重要病理基础。正常人输尿管末端插入膀胱壁肌肉组织中形成膀胱-输尿管瓣，当排尿时膀胱肌肉收缩可压迫输尿管，防止尿液反流。脊柱损伤以及膀胱肿瘤、前列腺肥大、尿道结石患者都可出现不同程度的VUR，VUR可导致病原菌上行感染到达肾盂，而肾内反流则是感染自肾盂扩散至肾皮质的重要因素。此外，肾脏髓质由于血供较少、氧分压偏低，加上高渗和氨浓度过高可影响巨噬细胞的移动和活性，抑制补体激活，从而损伤防御机制，使病原体易于生长繁殖。血行感染仅占尿路感染的3%以下。肾脏血流量占心排血量的20%-25%，因此，血中致病性病原体如金黄色葡萄球菌、沙门菌属、铜绿假单胞菌和念珠菌属很容易到达肾脏。当肾脏结构或功能受损，如尿路梗阻、瘢痕或肾小管内药物沉积引起肾内梗阻、血管异常(肾血管收缩、高血压等)、钾缺乏、多囊肾、糖尿病、应用止痛药等，易感性明显增加。(-)易感因素尿路梗阻各种原因引起的泌尿道梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留；妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅，细菌容易繁殖而产生感染。泌尿系统结构或功能异常如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、铁蹄肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低；神经源性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。3-留置尿管及器械检查留置尿管、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，并把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，留置尿管4天以上，持续性菌尿的发生率高达90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰氏阴性败血症的危险。女性尿路解剖生理特点女性尿道口与肛门接近，尿道长度较男性短，且直而宽，尿道括约肌作用较弱，故细菌易沿尿道口上升至膀胱。尿道周围的局部刺激(如月经期)、妇科疾病(阴道炎、宫颈炎等)、性激素变化(妊娠期、产后及性生活时)等均可导致阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8~10倍。机体抵抗力减弱高龄及全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率较高。(三)免疫反应在泌尿道感染，尤其是肾盂肾炎的发病过程中，机体可针对病原体抗原产生获得性免疫反应，血中IgG、IgM明显升高，尿中出现大量分泌型IgA，肾间质和黏膜下T细胞浸润等。然而这些特异性反应在尿路感染中的确切作用至今未明，它们一方面有利于清除细菌，另一方面也可能导致组织损伤进行性加重。【临床表现】泌尿道感染的临床表现多种多样，下尿路感染以尿路刺激症状多见，典型的尿路刺激症状包括尿频、尿急、尿痛和排尿困难，症状常常并存。尿频指排尿次数增加，多于正常人排尿的频率(4~6次/昼及0~2次/夜)；尿急是指一有尿意即要排尿，常出现尿失禁；尿痛是由于排尿时病损部位受刺激而产生疼痛或烧灼感。不同种类尿路感染临床表现上有所差别，一些患者可以没有典型尿路刺激症状。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。应进行全面的泌尿系统体检，盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。【实验室与辅助检查】(-)尿液检查尿常规检查尿液外观浑浊。尿液生化检查包括：①亚硝酸盐(nitrite，NIT)：正常定性为阴性，阳性见于大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数＞105CFU/ml时多数呈阳性反应，应注意尿中有大量淋巴细胞时会出现假阴性；②白细胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常定性为阴性，尿路感染时为阳性；③尿蛋白：正常定性为阴性，定量＜100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，但通常＜2g/24ho尿沉渣检查：①WBC：女性WBCM5个/HP，男性WBCM1~2个/HP，结合革兰氏染色可以作为感染的确定性诊断。应注意的是，尿检没有WBC，不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。②镜下血尿：正常情况下尿红细胞数＜3个/HP，40%~60%的膀胱炎患者尿RBC升高。病原体检查传统标准将清洁中段尿培养菌落计数M105CFU/ml称为有意义的菌尿；但1/3有尿路刺激症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105CFU/ml；使用抗菌药物治疗者以M103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性为80%，特异性为90%。(-)影像学检查复杂性尿路感染，尤其临床怀疑存在泌尿道畸形和/或梗阻时应行影像学检查，根据不同情况选用B超、静脉肾盂造影、逆行造影、CT、磁共振或放射性核素肾显像等。【诊断】根据2015年版《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》，尿路感染的诊断标准是在临床诊断的基础上，符合以下四个条件之一：①清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰氏阳性球菌数＞104CFU/ml、革兰氏阴性杆菌数M10'CFU/ml；②新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌；③无症状者，在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌数M10"CFU/ml、革兰氏阴性杆菌数M10'CFU/ml应视为尿路感染；④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌，即可诊断尿路感染。【鉴别诊断】全身感染性疾病上尿路感染的全身症状较明显，易误诊为流行性感冒、疟疾、脓毒症、伤寒等，通过病史、有无尿路刺激征、肾区叩压痛、尿常规及细菌学检查等可以鉴别。肾乳头坏死半数以上的肾乳头坏死发生于糖尿病患者，多继发于尿路感染，也可见于滥用非笛体抗炎药及尿路梗阻者。临床表现与典型的肾盂肾炎相似，但坏死组织脱落从尿中排出，可引起肾绞痛、肾功能不全甚至肾衰竭。逆行肾盂造影可见肾乳头不规则、肾盂（肾盏）扩张和造影剂侵入肾实质围绕肾乳头形成月牙形的“环形征”O急性尿道综合征也称无菌性尿频排尿不适综合征，有时与下尿路感染的临床症状相似，但前者尿沉渣镜检正常，尿细菌检查阴性。急性尿道综合征病因不明，可能与局部刺激、性生活导致的创伤、外用避孕药的使用有关，部分患者与焦虑性神经官能症有关。【治疗】尿路感染治疗的目的在于缓解症状、清除潜在感染源、预防和治疗全身脓毒血症、预防并发症。应根据细菌培养及药敏结果，选择肾毒性小、不良反应少、尿液内有较高药物浓度的抗生素。还应根据病变的部位、病情的严重程度及是否存在复杂因素而合理用药和确定疗程，病情严重者应联合用药。近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，使得产气荚