肾病科老年人急性肾损伤诊疗规范2023版

老年人急性肾损伤诊疗规范2023版随年龄增加,肾脏和其他脏器的结构和功能发生退行性变而修复能力逐渐下降。老年人急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）的发病率高于一般人群,其病因、临床表现和诊断均有一定特殊性。加强AKI的预防对老年人尤为重要。老年人一旦确诊AKI,应综合其各方面情况施以个体化治疗，而不应仅根据年龄做出选择。老年人AKI进展至慢性肾脏病或终末期肾病的概率比青壮年患者高,但年龄是否是其独立危险因素目前尚无定论。【病因与发病机制】老年人较其他人群更易罹患AKI,这是因为:①老年人患有易导致AKI的疾病的机会较多，如心力衰竭、严重感染、严重营养不良、肿瘤、骨折以及急性尿路梗阻等;②老年人暴露于可能导致AKI的某些药物以及手术或诊断性操作（如心脏或血管的造影检查和手术等）的机会增多;③老年人中慢性肾脏病的患病率较高，如高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、系统性血管炎肾损害、骨髓瘤肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变和梗阻性肾病等,患有这些慢性肾脏病的老年人发生AKI的风险增高；④增龄引起的肾脏结构和功能改变，使老年人肾脏储备功能下降，肾脏在应激或损伤状态下代偿、修复的能力也减弱。老年人AKI亦可按病因和发病机制分为肾前性、肾性和肾后性三大类，但在分布上与非老年人群有所不同。急性肾小管坏死和肾前性AKI仍是老年人AKI的最常见类型。与年轻人相比,肾后性AKI在老年患者中更多见,良性前列腺增生、前列腺癌、后腹膜或盆腔的恶性肿瘤、神经源性膀胱等都是老年人肾后性AKI的常见病因。某些病因所致肾实质性AKI在老年人中相对多见，如寡免疫复合物型快速进展性肾小球肾炎以及肾动脉粥样硬化栓塞性疾病等。药物不良反应是引起老年人AKI的常见原因,常见的药物包括某些抗生素、利尿剂、非笛体抗炎药、化疗药、肿瘤靶向治疗药、造影剂、中草药和肾素血管紧张素转换酶抑制剂或肾素血管紧张素受体拮抗剂等。值得注意的是，就具体个体来说，其AKI常是多种病因共同所致，可能同时有肾前性、肾实质性和尿路梗阻等因素，需主要鉴别。【临床表现】老年人AKI的临床表现与一般人群AKI相仿，但症状常不典型，加之合并症较多、较重，往往易延误诊治。其不典型之处主要表现为:因肾脏浓缩功能差,AKI常呈非少尿型;少尿型者可能少尿期较长,尿量恢复慢;多尿期尿量增加不明显;血清肌酹上升水平有时不能确切反映肾小球滤过功能受损程度等。另外，老年人常合并其他系统疾病,AKI与其他器官疾病之间互相影响进而出现恶性循环，因此常导致多脏器功能衰竭。【诊断】老年人AKI的诊断标准与一般人群相同，但由于老年人肌肉含量较少和非少尿型AKI较多见，因此，以血清肌酹上升或尿量减少为依据的AKI诊断标准在老年人群中不能较早地体现肾功能减退状况，易致老年人AKI的诊治被延误，但动态监测血肌酹仍十分重要。血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatinC)水平不受年龄、瘦体质、感染或炎症状态的影响，可较血清肌酹更敏感地反映老年人肾小球滤过率的变化，更好地预测老年人死亡和心血管事件的发生，但cystatinC的检测可能受到糖尿病、炎症、高胆红素血症、甲状腺功能亢进、大剂量糖皮质激素、类风湿因子和高三酰甘油血症等因素的影响，目前还缺乏国际统一标准。其他一些新型生物标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)和肾损伤分子-1(kidneyinjurymolecule1,KIM-1)等，在老年人AKI诊断中的价值尚待进一步证实。在鉴别肾前性和急性肾小管坏死时,尿钠排泄分数往往有提示作用，但老年人肾脏保钠能力下降,使用利尿剂的比例又较高,尿钠排泄分数会因此增加,故对老年人AKI,用尿尿素排泄分数而不是钠排泄分数来鉴别这两种类型的AKI可能更可靠。肾后性AKI在老年人中较为常见，对老年人AKI,均应尽早排除肾后性因素。老年人AKI的病因常常是多方面的，因此，不论是在AKI发病之初,或是在AKI的病程之中，都应对所有老年AKI患者从肾前性、肾性、肾后性三个方面不断进行全面评估。一些老年人对疾病反应性较为迟钝,或者由于某些老年人特有的社会心理因素，不愿意轻易将自己的生活方式、身体感觉、饮食和服用药物情况等告知医护人员，因此，在收集病史、体格检查时需要特别仔细、多方求证。当病因难以确定时，即使是老年患者，也有行肾穿刺活检等有创性检查的指征,但事先需全面评估患者的耐受情况，权衡利弊。【防治】老年人AKI的防治原则与非老年人AKI相同，但因为老年人对AKI易感性高,因此从预防着手更为重要:①在进行各种治疗或操作前后及过程中，应注意了解肾功能状况，并密切监测其变化，尤其是对原有慢性肾脏病和慢性肾功能不全的老年患者;②禁用或慎用肾毒性药物,避免肾毒性药物的联合应用，因病情确实需要应用时，应根据肾功能调整用量,必要时采取相应的预防措施(如水化和碱化以预防造影剂肾病)，同时密切监测肾功能变化;③注意维持老年人血流动力学的稳定，保证肾脏供血与供氧;④老年人易发生感染，且感染征象可能较为隐匿，应尽量减少感染机会,一旦发生感染，尽早予以治疗；⑤老年人AKI常常是多种病因共同所致，因此在明确一种病因后，仍需全面、积极防治其他可能导致AKI的因素。目前尚无针对老年人AKI的特殊治疗措施,纠正血流动力学异常、停用肾损害药物、保持尿路通畅、控制感染等针对病因的治疗对老年人AKI同样非常重要。传统的肾脏替代治疗疗法也适用于老年人AKI,但由于老年人心脏储备能力、自主神经功能等较差，合并症较多，应用药物也较多,透析中更容易发生各种血流动力学紊乱和心血管并发症，如低血压、高血压和心律失常等,也更容易出现出血和神经系统并发症等。连续性肾脏替代治疗对血流动力学的影响相对较小、较少引起失衡综合征，故一些学者认为它可能更适合于老年人，尤其是体质较虚弱的老年AKI患者。关于老年人AKI肾脏替代治疗的合适时机和剂量，需要根据患者情况个体化选择，一些老年人功能状态评估指数或量表对治疗方案的选择可能有益。对老年AKI的防治强调要多学科密切配合，尤其是对危重和大手术后的AKI患者,抢救团队的组织和协调至关重要。【预后】1~2级AKI老年患者，多数肾功能可完全或部分恢复，部分进入慢性肾脏病阶段。3级AKI老年患者的预后常较差，合并存在少尿、心力衰竭(心衰)、呼吸衰竭(呼衰)、重症感染、糖尿病、消化道出血和营养不良者，死亡风险显著增加。流行病学研究证实,老年与AKI患者出院时肾功能不能恢复至基线水平有关。研究发现,老年人发生一次轻度AKI,则进展至终末期肾病的机会翻倍;如果发生一次病情较重的AKI,进展至终末期肾病的机会增加3~13倍，提示老年人AKI较年轻人AKI更容易进展至终末期肾病,但目前大多数相关研究的样本量较小，且为回顾性研究,病例选择标准不统一，也缺乏必要的分层和对照等，故老年人AKI的预后是否相对较差仍有待进一步的研究加以证实。关于老年人AKI的病死率是否较年轻人高以及年龄是否为AKI病死率的独立危险因子，目前亦尚无定论。虽然分别有研究证明,老年人AKI的短期病死率和长期病死率均较年轻人为高，但这可能是因为老年患者并发症与合并症较多、病情较严重、临床上倾向于对老年患者的治疗相对不太积极有关。总之，老年人是AKI的高发人群,老年人AKI的病因、临床表现有其自