肾病科血液透析技术指南2023版

血液透析技术指南2023版血液透析(hemodialysis,HD)是一种将血液引出体外,经带有透析器的体外循环装置,血液与透析液借透析膜进行水和溶质的交换，血液中水和尿毒症毒素包括肌酹、尿素等进入透析液而被清除，透析液中碱基(HCO-)和钙等进入血液,从而达到清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡目的的血液净化疗法。血液透析的示意见图17-4-2-1。

【水和溶质清除原理】(一)水清除原理水清除方式主要有渗透(osmosis)和对流(convection)。半透膜两侧溶液中的水由渗透压低侧向高侧移动，称为渗透，水清除量与半透膜两侧液体渗透压差有关;液体由静水压高侧向低侧移动,称为对流，也称超滤(ultrafiltration)o半透膜两侧的静水压压差称为跨膜压(transmenbranepressure,TMP)，与对流作用的水清除量有关。(二)溶质清除原理溶质清除主要有扩散(diffusion)和对流。溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高侧向低侧移动转运，称为扩散。溶质依半透膜两侧静水压差，从压力高侧向低侧转运，称为对流转运。扩散作用溶质清除的驱动力为膜两侧溶液中溶质的化学浓度差,清除量与溶质及半透膜特性有关。对流作用溶质清除的驱动力为膜两侧TMP。溶质的清除与水清除同时进行，是被动的。滤出液的溶质浓度与原溶液相等。溶质的清除量与超滤率和膜的筛系数有关。前者指溶液的清除量,与半透膜的超滤系数(Kuf)和TMP有关,Kuf代表膜对水的通透性。筛系数指溶质通过膜对流转运时,超滤液中的溶质浓度与血液中浓度的比值，反映半透膜对溶质的通透性。此外，血透中某些物质也可与半透膜表面发生吸附而被清除，但清除量较小。【透析指征】(-)急性肾损伤目前尚无公认标准,KDIGO有关治疗建议指出，当患者出现危及生命的容量失衡、电解质紊乱及酸碱失衡时应紧急行肾脏替代治疗,而在决定治疗时应充分考虑患者的临床状态及治疗对患者的可能益处。本文为保证临床可操作性，特提出如下标准：一般指征出现下列任何一种情况即可进行透析：①急性肺水肿，对利尿剂无反应。②高钾血症，血钾M6.5mmol/L。③高分解代谢状态。④无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上。⑤血HC0?<12mmol/L或动脉血pH<7.2O@BUN21.4~28.6mmol/L(60-80mg/dl)以上或血肌酹^442p,mol/L(5mg/dl)0⑦少尿2天以上，并伴有下列情况之一:体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐;烦躁或嗜睡;血钾M6mmol/L；心电图有高钾血症表现。在原发病重、估计肾功能恶化较快且短时间内不能恢复时，可在并发症出现前早期透析。紧急透析指征出现下列任何一种情况需立即透析：①严重高钾血症，血钾M7.2mmol/L或有严重心律失常;②急性肺水肿，对利尿剂无良好反应;③严重代谢性酸中毒，动脉血pH<7.20(二)终末期肾病透析指征的决定应考虑剩余肾功能和临床表现，包括并发症情况。通常非糖尿病肾病患者eGFR<10ml/(min•1.73m2)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min-1.73m2)时即可开始血透。当有下列情况时，可酌情提前:严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症;贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。急性药物或毒物中毒如中毒药物、毒物的分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表观容积小、蛋白结合率低、游离浓度高者可作血透。其他难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝性脑病、严重电解质紊乱、高胆红素血症、严重高尿酸血症、精神分裂症和银屑病等也有报道血透治疗有效。禁忌证无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括:休克或未纠正的低血压、严重活动性出血、严重心脑并发症、非电解质紊乱引起的严重心律失常、精神障碍不能配合等。上述情况如需治疗，可选用其他血液净化技术或特殊抗凝方法。【血管通路】指体外循环血液引出和回流的通路。理想的血管通路要求有充足的血流量,一般在250~400ml/mino血管通路类型和部位的选择应考虑患者心血管条件和特点、预期寿命、拟施透析时间、透析紧迫性等因素。需长期透析者应首选动静脉内痿;急性透析则首选颈内静脉或股静脉临时插管。动静脉内痿适用于ESRD维持血透患者。由动脉与邻近静脉吻合而成，最常选用梯动脉和头静脉，因该部位易于反复穿刺及维护。对自身血管无法使用而需长期治疗患者，可行自身血管移植或选用人造血管。动静脉内屡引起动静脉短路，可使心脏负荷增加1/10-1/5,因此心功能较差者应谨慎选择,尤其是急性心力衰竭时应避免动静脉内痿手术。中心静脉插管适用于急性肾损伤等需紧急透析、ESRD长期血管通路建立前或通路失功能而需继续血透时。具有操作简便、不易出血、不加重心脏负荷、对血流动力学影响小等优点。一般保留2~3周。常见并发症有血栓形成、血流量不足和感染,长期并发症有血管狭窄等。对于长期血管通路未建立或未成熟而急需血透、肾移植前或腹膜透析因并发症需暂停腹透等需血透过渡者、无法建立内痿或预期寿命有限的ESRD患者等，也可选择带涤纶套的隧道型中心静脉导管，与临时导管比较，具有感染发生率低、使用寿命长等优点。常见并发症及防治感染:多见于留置导管，包括导管出□部感染、隧道感染和导管相关性血行感染。导管出口部感染可予局部处理，常无需拔管;隧道感染需使用有效抗生素至少2周，无效者需拔管。血行感染一旦确诊，临时导管应拔管，并选择有效抗生素治疗;隧道型导管可先以有效抗生素治疗和封管,如无效则应拔管。血栓:中心静脉导管血栓者可予尿激酶溶栓治疗，如无效应予换管或拔管。内痿血栓一旦诊断，可采取血管介入或手术治疗。血管狭窄:是中心静脉导管留置者常见长期并发症;动静脉内痿者因反复穿刺也易发生。狭窄轻者无须处理，重者可采用腔内血管成形术或腔内血管成形术加支架术,短期疗效显著，长期疗效不理想。窃血综合征:见于动静脉内痿者。术前严格评估及控制吻合口内径大小可有效预防。轻症者术后1个月左右可自行缓解，重者需重新手术以减少痿口血流量。肿胀手综合征:见于动静脉内屡患者。早期可通过握拳、抬高肢体增加回流以减轻水肿，重者或长期肿胀者需重做内痿。内痿瘤样扩张和真、假性动脉瘤:常于内痿使用数月或数年后发生。通常可不予处理,但应避免在病变部位穿刺以防大出血。对移植物血管通路的假性动脉瘤，如迅速增大、超过移植物直径2倍、皮肤张力过高和有感染、表面皮肤溃破、有破裂危险和穿刺部位不够使用时,应切除动脉瘤或作间插式血管移植。【抗凝】血透时必须抗凝，以防体外循环血液发生凝固。常用方法有肝素抗凝法和枸椽酸抗凝法等,近年来也有使用阿加曲班等新型抗凝法，适用于高危出血倾向者(表17-4-2-1)。表17-4-2-1血液透析肝素抗凝时凝血时间目标值指标基础值常规肝素化边缘肝素化透析中透析末透析中透析末WBPTT60~85s+80%(120-140s)+40%(85〜105s)+40%(85~105s)+40%(85〜105s)ACT*120〜150s+80%(200-250s)+40%(170-190s)+40%(170〜190s)+40%(170-190s)LWCT**4~8min20~30min9~16min9-16min9-16min注:WBPTT.全血凝血酶时间；ACT.活化凝血时间；LWCT.Lee-White凝血时间。-ACT有多种测定方法，有些方法殆基础值相当低，如90~120s；**LWCT的基涵值变化很大,依其测试执行创方式而定。(-)肝素抗凝最常用。根据剂量和用法不同，可有如下方法:①常规肝素抗凝法:最为常用。于血透开始前5~15分钟静脉端注射肝素50~100U/kg,然后于血泵前持续输注1OOOU/h,血透结束前0.5-1小时停药。肝素可引起出血、过敏和血小板减少等不良反应。当发生出血时，可应用鱼精蛋白治疗，鱼精蛋白与肝素的生物学效价比值为0.7-1.5。②小剂量肝素抗凝法:适用于低、中危出血倾向者。首剂肝素量为10~50U/kg,追加剂量为5OOU/h。③体外局部肝素抗凝法:适用于重度出血倾向或活动性出血者。透析开始时于血路动脉端予肝素500U,然后500~750U/h持续滴注，静脉端予相应量鱼精蛋白中和。为保证安全，需监测凝血指标,及时调整鱼精蛋白用量。④低分子量肝素抗凝法:适用于中、高危出血倾向者。血透前静脉注射60~80U/kg,常无须追加用药。(-)局部枸椽酸抗凝法适用于活动性出血者。该法具有引起低钙血症、代谢性碱中毒等不良反应，同时肝功能不全患者慎用。(三)其他新型抗凝方法如阿加曲班。用于高危出血倾向者。标准用法是首剂250p,g/kg,追加剂量2pg/(kg•min),使APTT延长1.5~2倍,治疗结束前0.5-1小时停用。肝功能不全者慎用。【透析剂量及透析充分性】(-)透析充分性评价充分的透析是指患者依靠透析而获得较好的健康状况、较高的生活质量和较长的生存期。衡量透析充分性的指标包括患者的临床情况如食欲、血压、心功能、贫血、营养状况等，实验室检查如血肌酹、尿素、电解质、酸碱平衡情况等。由于透析最主要的作用之一是清除尿毒症毒素，故临床主要以溶质清除情况作为评价透析充分性的量化指标。目前常用的透析充分性评估量化指标有尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(ureareductionratio,URR)。其中，Kt/V中K代表透析器对尿素的清除率,t为单次透析时间,V为尿素在体内的分布容积,反映的是单次透析清除尿素量占患者体液中尿素总量的比例。目前常用的是单室Kt/V（singlepoolKt/V,spKt/V）,其推荐计算公式为:sPKt/V=-ln（透后血尿素/透前血尿素-0.008x治疗时间］+（4-3.5x透后血尿素/透前血尿素）x（透后体重-透前体重）/透后体重。其中In为自然对数,治疗时间单位为小时。URR指单次透析清除尿素的分数，反映溶质下降百分率,与Kt/V有一定相关性,URR65%相当于spKt/V1.0-1.20计算公式:URR（%）=100x（1-透析后尿素/透析前尿素）。上述两种评价溶质清除的指标均是以尿素为代表，主要反映小分子尿毒症毒素的清除，不能反映中、大分子毒素的清除,有其局限性。事实上尿毒症众多病理生理紊乱发生中，中、大分子毒素起重要作用。（二）透析剂量临床上透析剂量应根据患者临床状况和透析充分性指标决定。前者包括血压控制，消化道症状，营养状况，水、电解质及酸碱平衡情况,体重和残余肾功能等。后者美国肾脏病基金会K/DOQI指南推荐的透析剂量为:当残肾尿素清除率（Kru）＜2ml/（min-1.73n?）时,每周血透3次者，每次透析spKt/V需至少达到1.2；对于治疗时间＜5小时者,URR至少应达到65%。为达到上述目标,每次透析目标值应为spKt/V1.4或URR70%（表17-4-2-2）。表17-4-2-2不同残肾功能和透析频率时spt/V的最低要求透析频率（次/周）Kru<2ml/(min•1.73m2)Kru^2ml/(min・1.73m2)2不推荐2.0*31.20.940.8-0.660.50.4注:Kru.残肾尿素清除率。*一般不推荐毎周2次透析，除非Kru＞3ml/（min•1.73m2）o（三） 透析处方指为达到设定的溶质和水清除目标所制订的各项透析方案，包括透析器选择、血流量、透析液流量、脱水量和速度、抗凝剂应用、透析频率和每次透析时间等。一般要求每周血透3次，每次4~6小时，每周透析12-15小时。体重大、食欲好、残余肾功能差时，应选较大透析膜面积透析器,并提高血流量和透析液流量（见透析液处方部分）。透析超滤量和速度由透析间期体重增长、心功能和血压等决定。一般单次透析超滤量为干体重的3%左右,不超过5%。当脱水速度过快和脱水量过大时，可引起有效血容量不足和血压下降。（四） 透析不充分处理应定期进行透析充分性评估。一旦存在透析不充分，应寻找原因，并根据原因予以纠正。常见原因有:①透析处方未完成，如治疗时间缩短、透析液流量和血流量过低等;②采血不规范或实验室检査误差;③血管通路，如内痿狭窄、治疗中动静脉反接等;④透析器，如发生凝血、复用时再生不充分等。分析、寻找原因透析处方采血、检验血管通路透析器•治疗时间缩短•透析液流量异帚•血流量异常•未按规范来血•实验室检验误差•内痿狭窄•动静脉端反接•内痿穿刺反向•性能高估•复用再生不充分•凝血等｛透析并发症及其处理】（-）急性并发症指透析过程中或结束后早期发生的并发症,严重时可危及生命。本文简单介绍可危及生命的并发症及其防治。失衡综合征指透析中或后不久出现的以神经精神症状为主要表现的临床综合征。轻者仅有焦虑不安、头痛，可伴恶心、呕吐、视力模糊、脉压增宽和心率减缓等颅内高压症状;稍重者可有肌阵挛、震颤、定向力障碍、嗜睡等;重者可表现癫痫样发作、昏迷，甚至死亡。发病机制与血液内潴留代谢产物清除过快有关，多见于急性肾损伤、透析前血尿素和肌酹水平高、初次或诱导透析、透析间期过长患者，需与高血压脑病、硬脑膜下血肿、脑卒中、低血糖、透析高钙血症及硬水综合征等鉴别。另有报道以急性肺水肿为表现的肺型失衡综合征。一旦考虑本症，轻者予吸氧、静脉注射高渗溶液等对症治疗。重者应终止透析、输注甘露醇，并及时给予生命支持。一般24小时内可好转。预防措施包括:首次透析者采用低效透析方法如缩短透析时间、减慢透析液和血液流速、选用小面积透析器等;维持性透析者应规律和充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时间，或采用钠浓度曲线透析液序贯透析等。透析低血压常见。多因超滤过多、过快而引起有效血容量不足所致，也见于透析膜破裂或其他原因引起的出血、严重心律失常、心肌梗死、心包出血和急性左心衰竭。可发生于透析各阶段。一旦出现，轻者应暂停超滤，采取头低脚高位;重者需补充生理盐水、高渗盐水或血白蛋白溶液。如由心脏病引起，应停止透析，并积极治疗原发病。预防措施包括及时调整干体重，减慢超滤速度,延长超滤时间,改用序贯透析,使用钠和钙浓度较高的碳酸氢盐透析液，低温透析，增加透析频率并减少每次超滤量，透析前不用降压药等。高血压多见。多于透析开始1~2小时后出现，重者可引发心衰和脑出血。多见于超滤过多、过快,失衡综合征,低钠透析或紧张恐惧等。治疗包括调整透析方案、辅以适宜的药物治疗等,严重者需静脉使用降压药。肌肉痛性痉挛多出现在透析中后期。原因包括透析低血压、低血容量、超滤速度过快、低钠透析液治疗、血电解质紊乱和酸碱失衡等。多发生于小腿、足部，上肢或背部肌肉偶见。处理可根据诱因酌情采取措施，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。预防措施包括控制透析间期体重增长、减慢超滤速度、采用高钠透析或序贯钠浓度透析、加强肌肉锻炼、应用维生素E和肉碱等。透析器首次使用综合征分A型和B型。A型为快速的变态反应，常于血透开始后5分钟内发生，少数迟至30分钟。临床可表现为皮肤瘙痒、尊麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，重者可出现呼吸困难、休克、死亡等。一旦诊断，应立即停止血透,并夹闭血路管、丢弃体外循环血液，并予抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物治疗;如出现呼吸循环障碍，需予心脏呼吸支持治疗。透析器复用、停用环氧乙烷方式消毒可减少其发生。B型反应常于血透开始后20-60分钟出现。发作程度常较轻。病因不清，透析器复用可减少发生风险。处理仅需吸氧等对症措施，常不必终止透析。预防措施包括透析器使用前充分冲洗、复用透析器、选择生物相容性好的透析器等。心力衰竭罕见,主要见于容量过负荷、顽固性血高压、心脏扩大、严重心律失常、心包炎或填塞、急性心肌梗死、心功能减退、严重贫血者。除了祛除诱因和常规处理外，对容量过多者，可改用单纯超滤;对非容量过负荷者应中止透析。心包炎和心脏压塞常见于原有尿毒症性心包炎为肝素化所加重。表现为透析中突发剧烈胸痛、低血压、交替脉、心音遥远等，一旦发现,应停止透析;必要时心包穿刺引流，改行腹膜透析。透析前心脏检查和慎用肝素，透析室备有心包穿刺包等是必要的防治措施。&心绞痛和急性心肌梗死心绞痛发生与左室肥厚、心肌纤维化、冠脉病变、血管内皮功能异常、心脏自主神经病变和主动脉顺应性下降等有关。发病者常有严重贫血、糖尿病史，透析中超滤使心率加快、发生严重心律失常和低血压等是诱因。一旦发生，应予平卧、吸氧、心电监护、降低血流量和超滤率、硝酸甘油含服（无低血压者）等措施;症状持续者应中止透析。如为心肌梗死，还应按普通人群心肌梗死处理。心律失常透析中常见，多无症状。血电解质紊乱、酸碱失衡、器质性心脏疾病是常见诱因。常见的有室性期前收缩、非阵发性短阵室性心动过速和心房颤动。室上性心动过速和心房颤动多自行复律，若心室率不快、无心肌缺血及低血压症状,可不予处理。此外，严重高钾血症可引起窦房阻滞、房室交界性心律、室性自主心律、房室传导阻滞并束支传导阻滞、窦室传导阻滞等致死并发症。因此，应特别关注血钾、心电图和透析液钾浓度等情况。有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需予抗心律失常药物治疗。重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可予安装起搏器治疗。脑出血为我国维持性血液透析患者的重要死因，与原有脑动脉粥样硬化、高血压控制不佳、肝素抗凝等有关，少数系脑血管畸形所致。头颅CT是确诊的有效手段。治疗措施与普通人群相似。需注意的是,对于急性出血期患者，有条件时建议改行连续性肾脏替代治疗或腹膜透析过渡。发热多于透析开始后1~2小时内出现。表现为透析开始后不久出现寒战、高热。多因操作不当或透析用水异常所致，亦可因透析中输血、输液或静脉导管感染等引起。需立即予异丙嗪等药物，严重时应中止透析，同时应寻找原因并予相应处理。溶血原因包括透析液温度过高、透析液和透析用水异常,异型输血或输入含抗体的血液等。表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等，此时血液呈深红色或葡萄酒色,血细胞比容明显下降，常伴高钾血症。一经发现应立即处理,包括终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液;纠正贫血，必要时输新鲜全血;严密监测血钾，避免高钾血症等。预防措施包括避免采用过低钠浓度透析及高温透析，严格监测透析用水和透析液,严格消毒操作,避免透析液污染,透析中严密监测血路管压力等。空气栓塞罕见。多因泵前管道破损、注射装置漏气、空气捕捉器松脱和透析结束时回血不慎等引起。少量空气呈微小泡沫状,进入体内常无症状,若快速进入大量空气，可因气栓致死。一旦发现大量空气进人,应立即阻断静脉回路，面罩吸氧、左侧卧位并取头胸部低位;心搏骤停等严重患者，除心肺复苏外，应施心房穿刺抽气术、高压氧治疗等。（-）远期并发症指ESRD患者长期接受血透治疗过程中出现的并发症,包括心脑血管并发症、贫血、感染、营养不良、骨关节病变等。心脑血管并发症是透析患者死亡的首要因素，包括左室肥厚、左室功能异常、缺血性心脏病、心力衰竭、外周血管病变、脑卒中等。发病危险因素除传统因素外，还包括贫血、高同