肾病科肾动脉栓塞和血栓形成诊疗规范2023版

肾动脉栓塞和血栓形成诊疗规范2023版肾动脉闭塞是指肾动脉主干或较大分支由于血管壁或血液因素导致肾动脉腔内发生的完全闭塞，按起病缓急分为急性及慢性。急性肾动脉闭塞经常是因为腔壁血栓引起的栓塞或肾动脉急性血栓形成，慢性肾动脉闭塞多在肾动脉狭窄基础上逐渐出现完全堵塞。【病因】急性肾动脉及其分支闭塞可能由肾动脉固有疾病、腹部外伤或者心脏、升主动脉血栓栓塞所引起。随着动脉粥样硬化的进展，也可能会形成血栓，这也是导致肾功能减退进行性加重的重要原因。血栓形成还可能与高凝状态有关，如抗心磷脂抗体综合征。血栓形成也可能继发于炎症性疾病，例如Takayasu动脉炎、梅毒、血栓闭塞性脉管炎和系统性血管炎，尤其是Wegener肉芽肿。在结构异常的肾动脉中可以观察到原位血栓形成，例如肌纤维发育不良或者肾动脉瘤。在60岁以下的患者中，外伤是血栓形成的主要病因。钝击伤和减速性损伤可造成内膜撕裂、脊柱挫伤或者腹膜后血肿压迫，进一步导致急性血栓形成。医源性因素包括诊断性血管造影检查以及肾动静脉近肾脏段的血管介入治疗。栓塞作为肾动脉闭塞的病因，相较于原位血栓形成更为常见。与节段性肾梗死或肾缺血相比，完全性肾梗死极少见。大约90%的肾动脉栓塞栓子来源于心脏。其中，心房颤动导致的心房血栓栓塞是最常见的病因，其他病因还包括左室血栓、心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、非细菌性(无菌性)心内膜炎以及心房黏液瘤等。非心源性栓子来源包括主动脉瘤、附壁血栓，还有房间隔缺损或卵圆孔未闭导致的反常性栓塞。肾动脉闭塞的病因见表17-9-3-1。表17-9-3-1肾动脉闭塞的病因血栓形成进行性动脉粥样硬化外伤、钝击主动脉或肾动脉瘤主动脉或肾动脉夹层主动脉或肾动脉血管造影合并炎症性疾病血管炎血栓闭塞性脉管炎梅毒合并血管结构损伤肌纤维发育不良血栓栓塞心房颤动二尖瓣狭窄附壁血栓心房黏液瘤人工瓣膜细菌性或无菌性瓣膜赘生物反常性栓子肿瘤栓子脂肪栓动脉粥样硬化性栓塞(胆固醇栓塞)合并严重动脉粥样硬化的高龄患者腹主动脉手术史外伤、钝击伤血管造影导管手术史血管成形术后或支架植入术后过度抗凝治疗【临床表现】肾动脉闭塞的临床表现多种多样，容易与更为常见的肾绞痛混淆。急性血栓形成与梗死可能会有突发侧腹痛、发热、恶心、呕吐等表现，有时还会岀现血尿。疼痛可定位于腹部、背部甚至胸部，但50%的病例无疼痛感。发生肾梗死后，肾实质缺血引起肾素释放增加，进一步加重高血压。患者还可能出现无尿，提示可能存在双侧肾脏受累或者孤立肾肾动脉闭塞的情况。尿液检查通常会有镜下血尿，也可能出现微量蛋白尿。肾梗死后，血液检查中白细胞计数升高，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶以及碱性磷酸酶水平升高。以上实验室检查结果没有特异性，而尿乳酸脱氢酶水平升高具有一定特异性。发生单侧肾梗死后，血尿素氮与肌酹水平会出现一过性升高，双侧肾梗死和孤立肾梗死通常有持续性的严重肾功能不全。【诊断】CT检查是肾动脉闭塞的最佳诊断依据。CT具有准确、快速以及能够识别外伤性相关损伤的优势。肾动脉主干或分支的灌注缺损以及肾组织增强缺失等影像学表现提示肾脏灌注不足。对于血肌酹水平＞2.Omg/dl(176.8|xmol/L)或eGFR＜60ml/(min•1.73m2)的患者须警惕造影剂肾病。对于慢性肾脏病、急性肾损伤或合并糖尿病、高龄的患者可考虑进行其他检查以代替增强CT检查。MRA具有较高的诊断准确性，适用于无法接受增强CT检查的高龄或糖尿病患者，但肾功能减退的患者进行该项检查需谨慎。在诊断急性肾动脉闭塞时不推荐使用同位素肾图、排泄性尿路造影和多普勒超声检查。由于侵入性血管造影检查本身有造成肾动脉闭塞的风险，故仅在诊断不明确或考虑行经皮再灌注治疗时进行该项检查。对于疑似肾动脉栓塞的患者要进行心动超声图检查，寻找心脏内有无可疑栓子。对于非外伤性血栓形成的肾动脉闭塞患者，应评估是否存在血栓形成倾向、血管炎或者进行性动脉粥样硬化。【治疗】肾脏通常能耐受60-90分钟的热缺血，在有侧支循环存在的情况下，热缺血时间还可进一步延长。因此，急性肾动脉血栓形成必须行紧急治疗以恢复肾脏灌注。非外伤性肾动脉闭塞的治疗方法包括使用肝素进行全身性抗凝治疗，后改为口服华法林，维持INR在2.0-3.0；或者进行动脉内溶栓治疗。血管重建手术相比药物治疗，死亡率较高，且肾脏存活率无明显改善，因此不作为首选治疗方法，但对于存在双侧肾动脉闭塞或者孤立肾动脉闭塞的患者可考虑进行手术。经皮血管内治疗(例如局部溶栓术、血栓摘除术、支架植入术等)在治疗急性肾动脉栓塞方面较为成功。而由血管造影操作或血管成形术导致的医源性肾动脉闭塞可以考虑行动脉内支架植入术。对于外伤性肾动脉血栓形成的患者，也可选择手术治疗，但应注意只有紧急手术才能挽救肾功能。肾动脉血栓形成患者还需要密切的医疗监护，往往需要肠外营养，控制高血压，使血压维持在110~140/70~90mmHg。充分的补液支持治疗也是必不可少的。【预后】肾动脉闭塞死亡率较高，特别是需要肾脏替代治疗的患者，死亡率与患者的