浙江公路施工监理统一用表2021修订版

浙公路（JL）001 致第合同段项目经理部：业主已于年月日发出中标通知书，并已签订了施工承包合同。现根据合同通用条款(11.1)条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工令的28天内正式开工。）：合同工期施工准备阶段主要技术工作提示）；2、核实路基土石方工程量；3、核实工程量清单，建立计量支付台帐；4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；5、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本；6、做好标准试验项目的试验及报批工作；7、确定工艺试验（或施工技术）方案，并落实实施；8、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员名单和证书复印件供审批；9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；10、准备工程项目及首批分项工程开工报告；11、建立工地试验室(按办理规定手续)。并建立试验和质量自检台帐；12、进行施工安全风险评估（如有）；浙公路（JL）002 致第合同段项目经理部:业主已于年月日发出中标通知书，并已签订了施工承包合同。现根据合同通用条款(11.1)条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工令的28天内正式开工。）：合同工期施工准备阶段主要技术工作提示2、核实工程量清单，建立计量支付台帐；3、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；4、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本；5、施工组织设计（或施工方案）的编制和审批，并落实实施；6、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员名单和证书复印件、供审批；7、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；8、准备工程项目及首批分项工程开工报告；9、工程现场踏勘与施工作业面的确定；10、进行施工安全风险评估（如有）；浙公路（JL）003 申请开工日期计划完工日期共计划日历天天合同规定工期天施工单位主要施工准备工作情况申报说明监理检查意见施工组织设计审批情况工程划分审核情况技术、质量、安全、环保保证体系建立情况（含相关人员证书）试验检测工作准备情况设计交底情况原始基准点、地面线复测情况开工预付款担保及保险情况合同段施工安全风险评估情况其他有关情况说明1、以上自检情况的有关资料共份2、其他：监理单位审批意见合同试验测量道桥安全签字注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行"分项工程"的开工审批。可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批。浙公路（JL）004 申请开工日期计划完工日期共计划日历天天合同规定工期天施工单位主要施工准备工作情况申报说明监理检查意见施工组织设计审批情况工程划分审核情况技术、质量、安全、环保保证体系建立情况（含相关人员证书）试验检测工作准备情况设计交底情况施工图与施工图补充设计开工预付款担保及保险情况合同段施工安全风险评估情况其他有关情况说明1、以上自检情况的有关资料共份2、其他：监理单位审批意见合同监控通信配电隧道机电安全签字注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行"分项工程"的开工审批。可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批。浙公路（JL）005 项目名称项目工程建议开工日期地点或桩号计划完工日期现场负责人施工员质检员施工准备情况说明附件序号1标准试验审批表2专项施工方案审批表如有3工艺试验审批表如有4到场材料审批表5到场设备审批表（含特种设备检测报告）6到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种作业人员情况及证件复印件7施工方案8安全技术措施9危险性较大项目安全专项施工方案审查记录如有环境保护措施环保、安全、质量、技术交底材料监理单位）：浙公路（JL）006 项目名称项目工程建议开工日期地点或桩号计划完工日期现场负责人施工员质检员施工准备情况说明附件序号1基础、预埋件等施工检查交接2施工图与施工图补充设计3相关工程设备材料进场报验4到场施工设备审批表（含特种设备检测报告）5到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种作业人员情况及证件复印件6施工方案7安全技术措施8危险性较大项目安全专项施工方案审查记录如有9环境保护措施环保、安全、质量、技术交底材料监理单位）：浙公路（JL）007 专项施工方案，请予审核和批准。专家论证会议纪要（如有）。专家论证情况描述是否需要专家论证专家论证意见专家论证意见的落实情况相关各专业监理工程师审查意见：总监理工程师审批（核）意见：）：浙公路（JL）008 工艺试验方案，请予审核和批准。专家论证会议纪要（如有）。专家论证情况描述是否需要专家论证专家论证意见专家论证意见的落实情况相关各专业监理工程师审查意见：总监理工程师审批（核）意见：）：浙公路（JL）009 施工安全生产风险评估报告报审单施工安全生产风险评估报告，请予审核备案。附件：施工安全生产风险评估报告。专业监理工程师审查意见：总监理工程师审核意见：）：浙公路（JL）010 分项工程单位、分部工程中间交工内容及工程数量等施工自检结果施工负责人监理接收人接收日期质量保证资料及检评资料情况检查人监理抽检情况及评述意见和结论检查人批准日期项目经理浙公路（JL）011 分项工程单位、分部工程隐蔽工程项目施工自检结果施工质检负责人施工负责人监理接收人接收日期监理办验收情况施工单位质量保证资料情况监理抽检情况评述合格不合格处理意见不同意隐蔽（含影像资料等）批准日期项目经理浙公路（JL）012 本证书包括的工程未完成本证书未包括的工程我们保证在缺陷责任期内按合同要求完成未完成的工程及修复已完工程缺陷等全部工作。）：接养（运营）单位意见：交工质量评定日期交工验收日期缺陷责任期注：本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。浙公路（JL）013 工程缺陷责任终止证书本合同段下列工程项目在整个缺陷责任期内未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检验合格。请予审核签认终止证书。本证书括的主要工程数量完工日期交工验收日期缺陷责任终止日期12345678合同规定缺陷责任终止日期实际缺陷责任终止日期签认监理单位建设单位接养（或运营）单位注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。作为保留金支付的依据。浙公路（JL）014 进场设备报验单下列施工设备已按合同规定进场，请予检查验收，准予使用。序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注经查：；(准予进场使用的设备)：；(由施工单位更换后再报的设备)(由施工单位补充的设备)请你部尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。浙公路（JL）015 根据当前施工进度完成情况，下列主要施工机械设备已完成本合同段内所负担的工程任务，现申请退场，请予批准。序号设备名称规格型号数量拟退场日期备注：；浙公路（JL）016 预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表本合同段千斤顶台，现经单位进行标定，准备用于项目工程工程项目，请予审核。预应力所在部位标定日期标定证书号标定单位资质证书及证号千斤顶油压表编号精度等级标定范围编号精度等级标定范围起始最大起始最大附图：千斤顶油压表标定关系图），装订在该桥的张应力张拉部分资料最前（或后）面。2、本表须附标定书正本（或复印件）。千斤顶使用次数统计编号本次统计使用次数或天数本桥本桥专业监理工程师审核意见施工单位签收浙公路（JL）017 商品砼厂家名称商品砼厂家资质等级商品砼厂家试验情况商品砼等级及类别使用部位浙公路（JL）017商品砼采购审批表使用数量专业监理工程师审查意见：总监理工程师审核意见：）：注：1、本表一式三份由施工单位填报；2、本表须附商品砼厂家资质证书、试验检测资质证书；浙公路（JL）018 原材料供应厂家审批表材料名称规格、型号生产厂家厂家地址厂家资质许可证编号加工方式生产规模使用部位计划数量供货能力评价抽样试验结果专业监理工程师审核意见：总监理工程师审批意见：）：监理单位审批后向业主报备；2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和产品检测报告及验证试验检测报告。浙公路（JL）019 外购或委托加工构配件、设备报验单下列构配件（设备）系外购（委托加工），现已到场，经自检验收符合本工程有关要求，报请验收，并附件：1、产品合格证明文件2、自检验收报告构配件（设备）名称生产制造单位用途（工程或部位）本批次数量上述构配件（设备）产品合格证明文件齐全；经对关键项目抽检，符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。附件：抽检记录注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。浙公路（JL）020 封面A分项工程计划1位置图B进场设备一览表2气象情况C施工单位试验频率一览表3月进度与累计进度（计划与实际）4下月计划5项目经理部资源（计划与实际）6分包情况7进度障碍8质量问题9安全问题环保状况技术事宜索赔与延期申请变更财务事宜管理事宜其它注：1、月工程报告由各合同段施工单位向监理办及建设单位报送。2、三级及以下公路项目可发月工程施工简报。浙公路（JL）021 下列原材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。附件：1、材料出厂质量保证书等(如有）2、材料自检试验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期试样数量试验日期试验结果试验报告编号致项目经理部:上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。浙公路（JL）022 标准试验（综合毛体积密度）审核表材料名称来源使用地点或桩号浙公路（JL）022标准试验（综合毛体积密度）审核表施工单位试验结果试验规格和方法试验日期项目各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm2)试验单编号40-6020-405-10重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次施工单位申报意见监理单位平行试验结果试验规格和方法试验日期项目各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm2)试验单编号40-6020-405-10重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次监理审核意见经监理平行试验，确认该批材料的综合毛体积密度为浙公路（JL）023 标准试验（标准击实）审核表材料名称配合比使用地点或桩号浙公路（JL）023标准试验（标准击实)审核表施工单位试验结果试验规格和方法试验日期试样来源项目承载力塑性指数最佳含水率(%)试验单编号备注第一次第二次施工单位申报意见监理单位平行试验结果试验规格和方法试验日期试样来源项目承载力塑性指数最佳含水率(%)试验单编号备注第一次第二次监理审核意见经监理平行试验，确认该批材料的最大干密度%,浙公路（JL）024 标准试验（矿料级配组成）审核表材料名称使用部位或桩号浙公路（JL）024标准试验（矿料级配组成）审核表来源说明施工单位试验结果矿料名称配合比通过下列方筛孔（mm）的百分率(%)合成后级配规定级配范围施工单位申报意见监理单位平行试验结果矿料名称配合比通过下列方筛孔（mm）的百分率(%)合成后级配监理经监理平行试验，确认该矿料的合成级配比例为，同意在使用。当料源或品种变动时须重新进行设计和审批。浙公路（浙公路（JL）浙公路（JL）025 标准试验（水泥砼、砂浆配合比设计）审核表浇筑部位025标准试验(水泥砼、砂浆配合比设计）审核设计强度MPa设计强度MPa要求坍落度mm原材料水泥生产商、品种及标号表水泥生产商、品种及标号强度富余系数粗集料产地及质量最大粒径mm细集料产地及质量细度模数Mx=外加剂生产商、品种及质量外加剂剂量%其他掺料生产商、品种及质量掺入量kg/m2施工单位试验结果项目水胶比理论配合比砂率%实测结果坍落度mmR28MPaR7MPa123施工单位申报意见推荐设计配合比水胶比 C/W→试验负责人(签字、公章):年月日监理平行试验结果项目水胶比理论配合比砂率%实测结果坍落度mmR28MPaR7MPa123监理监理确认设计配合比水胶比经监理平行试验，批准采用W/C＝的的配合比用于上述部位的施工。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。浙公路（JL）026 标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表原材料混合料种类集料产地及质量铺筑层位填料种类及质量品种及标号填料掺量%施工单位试验油石比(%)稳定度流值空隙率(%)饱和度(%)残留稳定度（KN）矿料间隙率(%)动稳定值度123456施工单位申报推荐方案监理平行试验油石比(%)稳定度流值空隙率(%)饱和度(%)残留稳定度（KN）矿料间隙率(%)动稳定值度123456监理审核意见经监理平行试验，批准采用油石比％，矿料比例为的一组配合比用于中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。注：1、车辙动稳定值只有高速及一级公路2、填料掺量按矿料总量计算。浙公路（JL）027 标准试验（稳定粒料、稳定土配合比设计）审核原材料混合料种类混合料设计强度R7=MPa铺筑层位粒料规格水泥生产商、品种及标号粉煤灰产地及级别石灰生产商、品种及等级石灰状态施工单位试验结果项目剂量%配合比（重量比）击实试验7天无侧限抗压强度试验室内回弹模量rdmaxWo平均值Cv代表值12345施工单位申报意见推荐设计方案：拟取剂量％的一组配合比R↑ →剂量施工单位试验结果项目剂量%配合比（重量比）击实试验7天无侧限抗压强度试验室内回弹模量rdmaxWo平均值Cv代表值12345监理审核意见经监理平行试验，批准采用水泥剂量％，材料比例为的配合比用于中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。注：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等。浙公路（JL）028 导线及水准控制点复测结果审批表根据合同要求，业已完成本合同段控制点的复测工作，测量精度和结果满足规范要求，现予上报，请予审核批复。附件：复测报告专业监理工程师意见：）：浙公路（JL）029 施工放样报验单根据合同要求，业已完成浙公路（JL）029施工放样报验单施工放样工作，清单如下，请予查验。桩号或位置工程或部位名称附件：测量放样资料注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测，并附复测资料。浙公路（JL）030 根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下专项工程进行分包，分包人资格条件经自查符合规定，分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资料，请予以审查备案。2.拟签订的分包合同（含合同附件）；3.分包人资格条件资料：a）分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；b）分包人近五年内类似工程施工业绩；c）分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员（项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；d）分包人拟投入的主要施工设备；拟分包工程名称（部位）分包单位名称拟分包工程合同金额金额的%拟分包施工工期（年月～年月）监理单位）：建设单位注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。浙公路（JL）031 根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下工程进行劳务分包，劳务分包人资格条件经自查符合规定，劳务分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资料，请予以审查备案。2.拟签订的分包合同（含合同附件）；3.分包人资格条件资料：a）分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；b）分包人近五年内类似工程施工业绩；c）分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员（项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；d）分包人拟投入的主要施工设备；拟分包工程名称（部位）分包单位名称拟分包工程合同金额金额的%拟分包施工工期（年月～年月）监理单位）：建设单位浙公路（JL）032 工程延期（费用索赔）申请单项目经理提交监理工程师收到浙公路（JL）033 工程延期（费用索赔）审批书索赔金额延期截止此前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）监理单位）：建设单位附件说明浙公路（JL）034 变更项目名称里程桩号浙公路（JL）034工程变更方案申请单变更原因及内容、方案：估计增减金额变更等级监理单位）：设计单位建设单位说明注：工程变更应按合同条款规定的权限审批。浙公路（JL）035 变更项目名称里程桩号原设计图名称一般重要重大变更原因及内容、方案：变更金额元延长工期天监理单位）：设计单位建设单位说明注：工程变更应按合同条款规定的权限审批。浙公路（JL）036 停工后应进行如下处理：专业监理工程师签字、日期总监理工程师（签字、公章）交送日期施工单位收到签字、日期建设单位签收人建设单位签收日期注：本表由专业监理工程师填写、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙公路（JL）037 根据工程停工令要求，业已完成停工后处理工作，停工的影响因素已消除，并具备工程复工条件，现予上报，请予审核后批准复工。附件：停工整改报告等专业监理工程师意见：）：注：本表由施工单位填报、监理办核查、建设单位审批同意后由监理办签发复工令。浙公路（JL）038 专业监理工程师签字、日期总监理工程师（签字、公章）交送日期施工单位收到签字、日期建设单位签收人建设单位签收日期注：本表由专业监理工程师填写、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙公路（JL）039 施工单位合同段巡视人巡视时间巡视范围主要施工情况环保等情况发现的问题及处理意见浙公路（JL）040 施工单位合同段旁站人旁站时间旁站项目施工过程简述旁站工作情况主要数据记录发现的问题及处理结果专业监理工程师浙公路（JL）041 施工单位合同段抽检人抽检时间工程部位浙公路（JL）041抽检记录抽检项目检查实测项目设计值或允许偏差、实测值、合格率：外观质量检查结果描述：检查处理专业监理工程师审核日期浙公路（JL）042 监理机构汇总人天气情况主要施工情况监理主要工作问题及处理情况浙公路（JL）043 主送标题抄送总监理工程师（签字、公章）签收人签收日期浙公路（JL）044 主送标题抄送专业监理工程师签字、日期总监理工程师（签字、公章）浙公路（JL）045 主送标题抄送指令内容（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）：附件：存在问题的事实（工程照片、试验报告等）专业监理工程师签字、日期总监理工程师（签字、公章）交送日期施工单位收到签字、日期浙公路（JL）046 主送回复内容（施工单位针对指令中提出的问题和要求，阐述问题原因、整改情况及预防措施等）：附件：整改过程及结果（工程照片、试验报告等）监理单位复查意见（针对指令中提出的问题逐条整改落实的复查情况描述））：浙公路（JL）047 专业监理工程师审查意见：总监理工程师审核意见：）：浙公路（JL）048 封面A基本数据表工程位置图（可仅第一期编报）B形象进度表一项目描述C施工单位主要管理人员一览表二气象情况D进场设备一览表三工程质量情况E试验抽检频率一览表总体质量评价F索赔与延期一览表主要质量问题G变更一览表质量事故H中期支付证书一览表改进措施I监理组织机构框图四施工安全情况J监理人员到位情况对照表总体情况K工程照片主要安全问题安全生产事故改进措施五环保工作六支付状况七工程进度情况总体进度分析节点工程进度分析下月计划八施工单位合同执行情况人员、机具到位情况技术、质量、安全、环保保证体系执行情况分包、变更、索赔情况合同执行情况评价九监理工作执行情况监理组织（人员）、设备情况监理本月工作情况监理下月工作打算十其它事宜注：三级及以下公路项目可发月监理简报。浙公路（JL）049 监理机构进场情况审批表监理单位全称监理机构全称合同规定进场日期实际进场日期监理主要准备工作情况说明建设单位核查意见主要监理人员到位（含合同规定人员替换况）监理计划、监理细则的制订监理驻地建设情况监理试验检测工作开展情况技术交底、施工图提供及复测情况签发“开工令”的情况说明工程质量责任登记情况其他事项附件1、以上情况的有关资料共份。）：浙公路（JL）050 会议名称主持人页（全文附后）会签确认监理单位施工单位建设单位抄送单位单位名称收件人签名收件日期）：会议签到单浙公路（JL）051 在建工程质量事故报告主送抄报工程项目名称，事故发生的时间、地点、建设、设计、施工、监理等单位名称。事故发生的简要经过、造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计事故发生原因的初步判断事故发生后采取的措施及事故控制情况事故报告单位项目经理浙公路（JL）052 分部工程所属单位工程分项工程编号分项工程名称质量等级备注外观质量评定资料评定意见浙公路（JL）053 单位工程所属合同段分部工程编号分部工程名称质量等级备注外观质量评定资料评定意见浙公路（JL）054 合同段工程质量检验评定表备注单位工程编号单位工程名称质量等级评定意见浙公路（JL）055 浙公路（JL）056 监理服务费计量支付报表审批单支付期号根据合同条款第条，现报上项目工程 监理服务费期中支付证书一式份。本期申请支付金额为人民币（大写）元(￥元请根据合同条款规定予以审核支付。）：