躯体症状障碍及其相关障碍诊疗规范2023版

躯体症状障碍及其相关障碍诊疗规范2023版主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，并且无视检查结果的阴性，尽管医师反复说明其症状并无病理基础，并给予再三保证，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。对患者来说，即使症状的出现和持续不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但仍拒绝承认心理问题。ICD-10将躯体化障碍、疑病症、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱等形式命名为躯体形式障碍（somatoformdisorder），但2013年的美国《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）则以"躯体症状及其相关障碍"（somaticsymptomandrelateddisor-ders）来命名，取代原来的躯体形式障碍，更直接和通俗易懂，更方便于非精神科临床医师的理解和实际应用。而ICD-11则以身体痛苦或身体体验障碍（disordersofbodilydistressorbodilyexperience）命名，仅保留以身体痛苦为主要特征的躯体症状障碍，将其他相关疾病重新归类到其他疾病诊断范畴（如疑病症归类为强迫障碍）。本章以DSM-5的躯体症状及其相关障碍作介绍。躯体症状障碍的诊断强调患者存在阳性症状和体征（即痛苦的躯体症状+对这些症状的异常想法、感受和行为反应），而非缺乏对躯体症状的医学解释。因为这些患者均具有这样的特点：对躯体症状过分关注的表述和解释方式，而不是单纯的躯体症状表现。因此，在躯体症状障碍的诊断标准中纳入了有关情感、认知和行为表现的评估，比单纯评估躯体症状主诉更能全面、准确地反映临床的真实犢况。第一节躯体症状障碍【患病率】躯体症状障碍（somaticsymptomdisorder）的患病率不清楚，但普通成年人群的患病率估计为5%~7%，女性多于男性。在老年患者中，躯体症状共病内科疾病很常见，因此在老年患者中可能会漏诊躯体症状障碍，其原因不外乎是某些躯体症状（如疼痛、疲劳）被认为是正常老化的一部分，或者是因为老年人对疾病的担忧是“可以理解的”，因为他们患病和用药的比例较年轻人多。需要注意的是，在儿童青少年最常见的躯体症状是反复腹痛、头疼、乏力与恶心。与成人相比，单一的症状在儿童身上更为常见。青春期前的少儿可以出现躯体主诉的症状，但很少会担忧“疾病”o家长对症状的反应很关键，因为它可以决定痛苦的程度。家长对症状的解释可以决定儿童是否上学和求医。【临床表现】患者一般同时存在多项躯体症状并给其带来痛苦，或导致日常生活的显著受损。有时只有一项严重的症状存在，最常见的是疼痛。症状可能是具体的（如局部疼痛）或相对非特异性的（如疲劳）。这些症状有时代表的是正常的身体感觉或不适，并非意味着是严重的疾病。症状可能会与其他疾病相关或不相关。躯体症状障碍的诊断和同时存在的内科疾病并不相互排斥，并且它们往往是共存的。躯体症状障碍患者对于疾病的担忧往往到了过于焦虑的程度，即认为自身的症状太过危险、有害或麻烦，经常将健康想到最坏的程度。即使有相反证据，一些患者仍担心其躯体症状有严重后果。严重的患者可能将其健康问题作为其生活的主要内容，成为自己的身份特点，并主导其日常生活状态。这类患者特别痛苦，主要关注躯体症状及其意义，生活质量往往受损，包括身体上和精神上，严重者会导致无价值感。即使提供高水平的医疗保健服务，也很难缓解患者对疾病的关注。因此，患者可因为相同的症状反复求医。医疗干预对这些人往往无效，甚至新的干预措施可能只会加剧主诉的症状。部分患者似乎对药物的不良反应异常敏感，甚至认为给其做的医学检查和治疗均是不恰当的。【诊断】有1项或多项躯体症状，给患者带来痛苦或导致日常生活的显著受损。患者存在对躯体症状的过度想法、感受和行为，或对健康的担忧，表现为下述至少1项症状：对自己症状的严重程度表现为不恰当的或持续性的关注，和/或对健康或症状表现为持续高水平的焦虑，和/或对这些症状或健康担忧花费过多的时间和精力。尽管某些躯体症状并不会持续存在至今，但有症状的状态是持绥的（一般大于6个月）。【鉴别诊断】惊恐障碍惊恐障碍在急性发作期可出现躯体症状和与健康相关的焦虑，但躯体症状障碍、焦虑和躯体症状持续时间更长。广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者会担忧各种事件、情景或活动，也可能只是担忧其健康，主要关注的并不是常见的躯体症状或害怕疾病，而这是躯体症状障碍的特点。抑郁障碍抑郁障碍常伴有躯体症状。不过，可通过抑郁的核心症状，如心境低落（焦躁不安）和快感缺乏来鉴别抑郁障碍和躯体症状障碍。疾病焦虑障碍如果患者过度担忧其健康，但没有或只有很少的躯体症状，则考虑疾病焦虑障碍更恰当。转换障碍（功能性神经症状障碍）表现为功能丧失（如某一肢体），而躯体症状障碍，重点在于特定症状所致的痛苦。妄想障碍躯体症状障碍患者的那种可能反映严重潜在疾病躯体症状的信念一般达不到妄想的程度。妄想障碍的躯体亚型，其躯体症状信念和行为较躯体症状障碍所见到的要更加严重。身体变形障碍这类患者对其外表上的缺陷表现出过分关注或先占。而躯体症状障碍患者关注的不是外表缺陷而是躯体症状，它反映了对潜在疾病的害怕。&强迫障碍躯体症状障碍患者可反复出现有关躯体症状或疾病的想法，但烦恼程度较轻，并且患者不会有强迫障碍中所出现的旨在减轻焦虑的相关重复行为。【治疗】处理原则是减轻症状与痛苦，不是寻找病因和治愈。即帮助患者应对躯体症状和减轻情绪的苦恼，最大限度地恢复功能。因此，良好、相互信任的医患关系至关重要，适当的解释、安慰和定期的随访非常关键。必要的心理治疗和抗抑郁与抗焦虑药可以考虑。第二节疾病焦虑障碍【患病率】亦称疑病症（hypochondriasis），根据社区调查和人口普查样本资料，健康焦虑和/或认为自己有疾病的年患病率在1.3%~10%。在急诊患者中，年患病率为3%~8%。男女患病率相似。需要提醒的是，在ICD-11中将该障碍归在强迫相关障碍中。【临床表现】患者必须要有罹患某种严重但未确诊疾病的先占观念。躯体症状一般并不存在，即使有，也只是轻微的。详细的体格检查与实验室检查并不能证实患者所担忧的严重疾病。如果患者的担忧可能来自非病理性的生理体征或感觉，则其痛苦并非主要源于躯体不适本身，而是来自患者对不适（如疑似医学诊断）的含义、特点以及原因的焦虑。即使存在某一体征或症状，但往往是一种正常的生理感觉（例如直立性眩晕）、良性自限性功能障碍（例如短暂的耳鸣）或者一般不会被认为是疾病的身体不适（如暧气）。即使存在某一种可诊断的疾病，但患者的焦虑和先占观念明显过度，并且与疾病严重程度不成比例。患者对患病特别警觉，对于未确诊疾病的担忧并不会因为医师的保证、诊断检查阴性或者良性病程等而有所减缓。医师的安慰、保证和减轻患者症状的努力并不会减轻患者的担忧，甚至反而会加重。对疾病的担忧可能占据患者生活的重要地位，影响日常生活，甚至可能导致残疾。他们通常反复进行自我检查（例如对着镜子检查自己的喉咙）、反复研究该疾病（例如上网查），并且不断向家人、朋友和医师寻求保证。这种持久的担忧常常引起其他人的反感，并可能导致与家庭关系的显著紧张。【诊断】患有或得了一种严重疾病的先占观念。躯体症状不存在，或即使有，也是轻微的。如果存在其他躯体疾病或发病的高危风险（如明显的阳性家族史），这种先占观念会明显过度或不恰当。对健康存在高水平的焦虑，患者对自身健康状态特别敏感。患者表现出过度的健康相关行为（如反复检查自己的身体是否有病灶）或表现出不恰当的回避（如避免看医师或去医院）。疾病先占观念至少持续6个月，但对疾病的害怕会随着时间有所变化。【鉴别诊断】适应障碍与健康相关的焦虑是严重躯体疾病的正常反应而非精神障碍。这种非病理性的健康焦虑与其本身的躯体疾病明确相关，持续时间不长。躯体症状障碍有显著的躯体症状存在，而疾病焦虑障碍的躯体症状并不多见和突出，主要是关注患病。焦虑障碍对于广泛性焦虑障碍，个体担心多种事件、状况或活动，只有一种可牵涉到健康问题。对于惊恐障碍，个体可能关注于惊恐发作所反映出来的躯体疾病。对于疾病焦虑障碍，健康焦虑和恐惧会更具持续性。具有疾病焦虑障碍的个体可能因对疾病的关注而触发惊恐发作。强迫障碍疾病焦虑障碍的个体可能存在关于患病的闯入性想法或相关强迫行为（如寻求保证），但疾病焦虑障碍的主要特点一般是患某种疾病，而强迫障碍的想法是闯入性的且通常关注于未来患病的恐惧。大多数强迫症患者除对疾病的恐惧外，还有其他的担心。抑郁障碍虽然严重抑郁障碍患者会反复考虑其健康问题和过分担心疾病，但只在抑郁期间发生，因此没有必要单独作出疾病焦虑的诊断。精神病性障碍疾病焦虑障碍者并非妄想性的且能够认识到不存在患所恐惧疾病的可能性；即使所担心的事不是现实，但却是貌似合理的。而精神病性障碍的内容更趋荒诞和怪异。【治疗】信任的治疗关系建立很重要，因为大部分患者不愿考虑他们的问题除了躯体因素外还会由其他因素引起。定期随访、适当保证和减少不必要的检查，以及避免过度治疗是关键。临床经验表明，选择性5-轻色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等抗抑郁药合并舒必利治疗效果尚可，部分疾病焦虑严重或疑病观念固定的患者可合并使用小剂量的非典型抗精神病药。第三节转换障碍或功能性神经症状障碍【患病率】转换症状可以是一过性或持续性的，其中一过性的转换症状是常见的，但准确的患病率不清楚，有报道在转诊到神经科的患者中本病约占5%，女性多于男性（2~3倍）；持续性转换症状的年患病率低于1%。。【临床表现】临床医师常使用“功能性”（代表中枢神经系统功能异常）或“心因性”（代表以一种假定的病因）来描述转换障碍（conversiondisorder）或功能性神经症状障碍（functionalneurologicdisorder），即患者可能有一种或多种感觉或运动症状，但缺乏神经病理体征且难以解释。运动症状如乏力或麻痹，运动障碍如震颤或肌张力障碍，步态异常，肢体姿势异常。感觉症状包括感觉异常、减退，皮肤感觉、视觉及听觉缺失。其他症状包括言语减少或缺少（发声障碍或失音症）、发声改变（构音障碍）、咽部异物感（瘡症球）及复视等。患者病前可能有多个类似躯体症状病史，或发病可能与应激或创伤事件有关。多共病分离症状，如人格解体、现实解体和分离性遗忘，特别是在症状开始或发作过程中。【诊断】有1项或多项可变化的自主运动或感觉功能症状。临床证据显示症状与神经体征不一致。症状或问题不能很好地用其他医学或精神障碍来解释。症状或问题给患者造成临床显著的痛苦，或社会、职业或其他重要功能方面的损害，或影响医学评估。可根据病程分为急性（症状持续不足6个月）和持续性（症状持续6个月或以上）发作。【鉴别诊断】神经系统疾病最主要的鉴别诊断是神经系统疾病，需要做完整的神经系统检查后再做诊断，随访亦很重要，尤其患者的症状表现是渐进的。躯体症状障碍躯体症状障碍中的躯体不适症状往往多种多样，如疼痛、头晕等，不能说与病理生理明显不符，但在转换障碍诊断中，不相符是必要条件。【治疗】以心理治疗为主，如疏泄鼓励、支持保证、自我松弛、催眠暗示、行为疗法等。给患者以心理治疗时，需其家属配合。有不少家属在患者发病时大惊失色，这样一来反而加重其症状。如焦虑或抑郁症状严重者，可给予抗焦虑药、抗抑郁药。有时药物暗示也可收到一定的效果。第四节心理因素影响的躯体疾病或其他躯体疾病基本特征是存在一个或多个临床显著的心理或行为因素对疾病预后产生不利影响，导致患者痛苦、死亡、功能丧失的风险增高。心理和行为因素包括抑郁、焦虑、心理压力、人际交往、应对方式，以及适应不良行为等。如焦虑加重哮喘，想减肥的糖尿病患者自己控制胰岛素用量。受心理因素影响的躯体疾病包括糖尿病、癌症、冠状动脉疾病、偏头痛、肠易激综合征、纤维性肌痛等。诊断主要依据：①临床症状或体征是存在的（不包括精神障碍）；②心理或行为因素对躯体疾病造成了不利影响（恶化或延迟康复，或依从性变差，或增加患者额外健康风险）；③该心理或行为因素影响了患者疾病的基本病理生理过程，诱发或加重症状，迫使就医等。治疗尚无特别有效的措施，主要是强调整体医学观，重视心理和行为干预技术在躯体疾病诊治过程中的应用。第十一章喂食与进食障碍第十一章喂食与进食障碍第五节做作性精神障碍做作性精神障碍(factitiousdisorder)的基本特征是以自己或他人的继发性损伤或疾病寻求治疗，伪装疾病的方法包括夸张、虚构、模拟和感应等，甚至会伪造实验测试(如将血液加入尿液中)和医疗记录，通过不当摄取物质(如胰岛素或华法林拮抗剂)诱发实验室结果异常或疾病，严重者会有自伤或自我诱发疾病(如将排泄物注入体内以产生脓肿或导致败血症)。临床上有两种形式：一是强加给自己的，即伪装躯体或精神疾病的症状或体征，诱发受伤或疾病，有个人目的的欺骗；二是强加给别人的，即介绍(受害者)别人生病、受伤或受损，伪装躯体或者精神症状的假象，欺骗行为是明显的甚至在没有明显的外在利益，但诊断是给行为人，不是受害者。需要注意的是，做作性障碍的诊断强调证明其症状和体征的伪装，不是推断患者的意图或可能的潜在动机。目前无有效治疗措施，可能需要心理治疗和详细了解病史，对涉及司法等问题者则需司法精神医学干预。推荐阅读吴文源.心身医学[M].上海：同济大学出版社，2013：230-233.陆林.沈渔邨精神病学[M].6版.北京：