脑梗死诊疗规范2023版

脑梗死诊疗规范2023版脑梗死是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的坏死。脑梗死占全部脑血管病的70%，是引起痴呆的第二大原因，也是老年癫痫和抑郁的最常见原因。脑梗死的病因主要是血液供应障碍。血管壁、血液成分和血压的异常均可造成脑供血动脉缺血(具体见本篇第三章第二节“短暂性脑缺血发作”中关于病因的内容)，其中最常见的是脑动脉粥样硬化，其次是各种原因造成的脑栓塞。目前临床常用的脑梗死病因分型方法是急性卒中治疗试验分型(trialoforg10172inacutestroketreatment，TOAST)，该方法将缺血性卒中的病因分为5类(表23-3-3-1)。一、动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死(atheroscleroticcerebralinfarction)简称为动脉硬化性脑梗死，约占脑梗死的60%o【病因与发病机制】动脉硬化性脑梗死主要发生在管径500jxm以上的大动脉和中等动脉，粥样硬化是在动脉内、中膜之间脂肪变性和胆固醇沉积，脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。一般先有脂质、复合糖类及钙质积聚，伴有纤维组织增生和炎性反应，可导致斑块内出血，如果斑块破裂，可导致局部血栓形成和远端血管栓塞。斑块一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。【病理】大体检查可见粥样硬化血管呈乳白色或黄色，粗细不匀，管壁变硬，部分呈梭形扩张，血管内膜下可看到黄色的粥样硬化斑块。脑组织可正常、或脑回变窄，脑沟深宽，脑膜增厚。脑重量减轻。切面上可见脑室扩大，灰质变薄，白质内可见血管周围间隙扩大，并有灶性硬化小区。表23-3-3-1经典TOAST分型分型依据大动脉粥样(1)同侧颈内动脉狭窄超过50%(北美标硬化性脑准)；或梗死同侧另外一支颅内/外动脉狭窄超过50%；或主动脉弓内不稳定血栓；或患者具有血管狭窄虽小于50%，但具有主动脉弓粥样斑块、心肌梗死或有冠脉血管再通史、高血压病、糖尿病、吸烟和高脂血症者也多考虑为此类型心源性栓塞有下列危险因素的患者：二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、4周内的心肌梗死、左室附壁血栓、左室壁瘤、左心房血栓、持续性房颤或房扑、病窦综合征、扩张性心肌病、心内膜炎、心脏肿瘤腔隙性梗死具备以下三项标准之一者即可确诊：具有典型的腔隙性梗死综合征，且影像学检查发现与临床表现相符的、最大径<1.5cm的梗死病灶；具有典型的腔隙性梗死综合征，但影像学未发现相应病灶的卒中；具有非典型的腔隙性脑梗死综合征，但影像学检查发现与临床表现相符的、最大径<1.5cm的病灶的卒中其他原因由其他明确原因引发的脑梗死(梅毒、动脉夹层、高凝状态、血液系统疾病、红斑狼疮等自身免疫性疾病、吸食毒品等)不明原因不能归于以上类别的缺血性脑卒中发生梗死处的脑组织软化、坏死，周边组织水肿和毛细血管周围点状渗血。后期病变组织萎缩，坏死组织由格子细胞所清除，留下有空腔的瘢痕组织，空腔内可充满浆液。【病理生理】1-缺血半暗带和治疗时间窗急性脑梗死后缺血中心区和周边区血流量不同，在一定时间内缺血周边区血流下降，而氧和葡萄糖代谢仍保留。1977年Astrup首次提出缺血半暗带的概念淀义为围绕梗死中心的缺血组织，其电活动中止旭仍保持正常的离子平衡和结构完整的区域。半暗带细胞存活的时间为治疗时间窗。不同的血流灌注导致半暗带存在的时间不一，如局部脑血流下降到6ml/100(g•min)约10分钟，组织损害不可逆转，血流在15ml/100(g•min)左右，半暗带存活时间延长。CT和MRI检查具有不同的半暗带界定的方法，最大的意义是进行溶栓和机械取栓治疗的选择。脑缺血性损害的级联反应急性脑缺血后神经组织的细胞能量代谢衰竭、细胞膜去极化而膜内、外离子平衡紊乱，继而兴奋性氨基酸和神经递质释放、通过各种渠道导致细胞内钙离子的超载，激活细胞的蛋白酶、磷脂酶和过氧化系统，产生蛋白质水解和各种自由基，损伤神经组织。这些改变几乎是同时或在极短的时间内次序发生，故称之为级联反应或瀑布效应。【临床表现】动脉粥样硬化性脑梗死表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失综合征(参见本篇第三章第一节"概述”)，症状取决于损害的部位和大小。主要的特点是起病急骤，可数分钟达到高峰，也有患者呈进展性，于病后1~3天达到高峰。部分患者发病前有TIAO【实验室检查】检查内容与TIA的检查基本一致。在CT或MRI上可发现相应的梗死灶。头部CT在梗死发病24小时内可为阴性，但MRI尤其是DWI可早期发现梗死灶。近年来，新的影像学技术，如CTA和CTP.DWI和PWI等技术的联合应用，有助于对缺血半暗带的判断，为溶/取栓患者的选择和超时间窗溶/取栓提供了理论依据，也为后续抗栓方案选择、降压治疗等二级预防措施提供依据。【诊断与鉴别诊断】动脉粥样硬化性脑梗死的诊断具有一般急性脑血管病的特点，如起病急、男性多于女性等。同时也有自己的特点(表23-3-3-2)。表23-3-3-2动脉粥样硬化性脑梗死的诊断和鉴别诊断要点 要点发病年龄较高有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病多在安静休息状态下起病，常见醒后卒中部分患者有前驱的TIA病史症状可在几小时或几天内逐渐加重，表现为进展性脑梗死根据损害部位的不同，可出现偏瘫、感觉障碍、失语等局灶性神经功能失CT排除出血或占位性病变，DWI高信号，ADC图低信号8.血管造影发现供血动脉或其他部位血管存在动脉粥样硬化改变排除其他疾病：颅内肿瘤、血肿、脓肿可呈卒中样发病，多发性硬化、低血糖发作、癫痫后的Todd麻痹、静脉系统的血栓形成、有先兆的偏头痛、高血压脑病、Wernicke脑病(韦尼克脑病)、中毒等都是需要鉴别的疾病【治疗】脑梗死的治疗分急性期治疗和预防治疗，预防治疗分发病前的一级预防和发病后预防复发的二级预防。循证医学证实对脑梗死急性期有效的治疗方法目前有4种：阿司匹林、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗、动脉取栓和卒中单元。（一）院前急救和处理的原则院前急救措施会影响后续卒中处理的效果。对疑似卒中的患者需要进行生命体征和神经科体征的检查，并判断病情的严重程度。具体处理措施见表23-3-3-3。表23-3-3-3疑似卒中患者的急救处理分类具体措施应采取的措施管理气道、呼吸和循环心脏监测静脉通道吸氧（当氧饱和度＜92%时），维持血氧饱和度〉94%。必要时进行气管插管评估有无低血糖禁食预先告知急诊室快速转运到最近的、能治疗急性卒中的合适的医院应该避免的处理给予非低血糖患者含糖液体过度降低血压过量静脉输液（一）特异性治疗方法1.静脉溶栓治疗目前公认的静脉溶栓治疗时间窗是发禁忌证病表23-3-3-3疑似卒中患者的急救处理分类具体措施应采取的措施管理气道、呼吸和循环心脏监测静脉通道吸氧（当氧饱和度＜92%时），维持血氧饱和度〉94%。必要时进行气管插管评估有无低血糖禁食预先告知急诊室快速转运到最近的、能治疗急性卒中的合适的医院应该避免的处理给予非低血糖患者含糖液体过度降低血压过量静脉输液（一）特异性治疗方法1.静脉溶栓治疗目前公认的静脉溶栓治疗时间窗是发禁忌证3-7。我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中发病6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”研究是多中心、随机、对照的试验，结果显示发病6小时内的急性缺血性卒中给予尿激酶100万IU或150万IU治疗安全、有效。国内一些没有rt-PA的医院仍在使用尿激酶溶栓治疗，也获得不错的效果。血管内介入治疗包括机械取栓、血管成形和支架术、动脉溶栓。急性期介入治疗的时间窗已经由原来的6h改为发病后24小时，主要依据CTA、CTP选择有缺血半暗带的患者进行治疗，也可采用磁共振如DWI和PWI的不匹配、DWI与Flair的不匹配进行半暗带的判断和患者的选择。动脉内溶栓治疗只是作为一种特殊的手段在特定情况下应用，并不推荐常规开展。具体见表23-3-3-80表23-3-3-4发病3小时内的溶栓治疗适应证和禁忌证分类 具体内容发病＜3h诊断为缺血性卒中，有明确的神经功能缺损年龄318岁患者或家属签署知情同意近3个月内有头部创伤或卒中史最近7天内有不易压迫部位的动脉穿刺可疑蛛网膜下腔出血近期有颅内或椎管内手术史既往有颅内岀血史目前存在活动性出血急性出血倾向，包括血小板计数＜100000/mm3（100x105/L）8.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤血压高（收缩压=180mmHg或舒张压MlOOmmHg）最近48h内接受肝素治疗，APTT超岀正常范围口服抗凝剂（INR＞1.7或PT＞15s）目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查存在异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Xa因子活性测定等）血糖浓度＜50mg/dl（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）轻型卒中或症状迅速改善的卒中妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损，但判断痫性发作与脑梗死有关最近14天内有大型手术或严重外伤最近21天内有胃肠道或尿道出血最近3个月内有心肌梗死注：INR.国际标准化比值；APTT.活■化部分凝血酶原时间。表23-3-3-5发病3-4.5小时溶栓的适应证和相对禁忌证分类具体内容适应证诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损发病3~4.5h之间相对禁忌证年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何具有糖尿病史和缺血性卒中史表23-3-3-6rt-PA使用方法方法1-剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先团注10%(lmin)，其余在60分钟内静滴完毕收入卒中单元监护定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15分钟1次，此后每30分钟1次，检查6小时，然后每小时一次直至rt-PA治疗后24小时如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，需停药，急查头部CT定时测量血压，最初2小时每15分钟1次，随后的6小时每30分钟1次，最后每小时1次直至rt-PA治疗后24小时如果收缩压M180mmHg或舒张压M105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于此水平推迟放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管8.使用rt-PA后24h复查CT。排除出血后开始使用抗凝剂或抗血小板药表23-3-3-7溶栓后出血风险相关因素相关因素血糖升高糖尿病病史基线症状严重高龄＞80岁治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史8.纤溶酶原激活物抑制剂活性降低9.违背溶栓协议表23-3-3-8急性缺血性脑卒中早期血管内介入的适应证与禁忌证分类具体内容适应证1.年龄在18岁以上影像学检查证实为大血管闭塞的急性缺血性脑卒中符合以下条件的大血管闭塞卒中患者应该尽早实施血管内介入治疗：前循环闭塞发病6小时之内；或者前循环闭塞发病在6~24小时之间，经过严格的影像学筛选；或者后循环大血管闭塞发病在24小时之内CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血患者或者法定代理人签署知情同意书禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证活动性出血或已知有明显出血倾向者严重心、肝、肾功能不全血糖＜2.7mmol/L或者＞22.2mmol/L药物无法控制的严重高血压早期血管内介入治疗成功与否、预后好坏很大程度上取决于介入手术前的评估。临床评估：患者若存在失语、凝视、忽略或者美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)9分以上且CT排除了脑出血，可高度怀疑患者存在急性大动脉闭塞。影像学评估：①有多模式CT或者MRI的临床中心，可利用CTA或者MRA识别出急性闭塞的大血管；利用CTP或者MRP揭示是否存在明显的灌注-梗死核心不匹配。一般而言，合适的治疗对象的梗死核心体积应该小于70ml；②若某些单位无法开展多模式CT或者MRI，则对于前循环闭塞的患者，可用普通CT平扫筛选岀Alberta卒中计划早期CT评分(ASPECTS)26的患者作为早期血管内介入的治疗对象。关于急性期血管内支架术、CEA手术或动脉搭桥手术临床证据还不充分，某些特殊的病例可以考虑使用此类治疗避免患者病情恶化。抗血小板治疗急性缺血性卒中后48小时内口服阿司匹林能显著降低患者的死亡或残疾率，减少复发。症状性颅内出血的风险与空白对照组相似。因此，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300m/d。急性期后可改为预防剂量50~325mg/do溶栓治疗者，溶栓24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物。对不能耐受阿司匹林者或存在阿司匹林抵抗的患者，可考虑选用氯毗格雷75mg/d，西洛他哩100m附次、2次/d等抗血小板治疗。对NIHSS＜3分的轻型卒中患者，发病24小时内可以阿司匹林和氯毗格雷联合抗血小板治疗，持续7~21天后改成单抗。抗凝治疗急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。荟萃分析结果显示：抗凝治疗不能降低卒中患者的病死率或残疾率，但是能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成的发生率。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。抗凝治疗的适应证和禁忌证见表23-3-3-9。表23-3-3-9抗凝治疗的适应证和禁忌证分类 内容适应证1.心源性栓塞抗心磷脂抗体综合征3-脑静脉窦血栓形成合并下肢深静脉血栓和/或肺栓塞5-大动脉狭窄手术前准备颈内动脉或椎动脉颅外段动脉夹层禁忌证1.大面积脑梗死，如超过50%MCA供血区的梗死未控制的严重高血压(＞180/1lOmmHg)严重的脑白质疏松或怀疑为脑淀粉样血管病的患者其他，如颅内出血、溃疡病、严重肝肾疾病用药方法：①普通肝素：肝素先团注5000U，然后以10~12U/(kg•h)的剂量加入生理盐水中持续24小时静脉滴注，使用6小时后抽血测量APTT.24小时内使AP1T达到对照值的1.5-2.5倍(或APTT达到60~109s)，然后每天监测APTT；②低分子量肝素：皮下注射5000IU/次、2次/d，病情稳定后改为口服抗栓药治疗；③华法林：由于华法林起效需要3~5天，故应该在停用肝素和低分子量肝素前3天开始同时给以华法林治疗，起始剂量为2.5~5mg/d，连用2天，后改为维持量，INR目标值为2~3，如果有心脏机械瓣置换术史，INR需达到2.5~3.5。华法林受饮食和药物的影响，需常规监测。孕妇不宜使用华法林，可使用肝素和低分子量肝素。降纤治疗蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。主要的风险是出血。临床上可谨慎用于不适合溶栓且伴有高纤维蛋白血症的患者。扩容治疗对于低血压或低灌注所致的梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等，其他患者一般不推荐扩容治疗。神经保护剂目前为止没有公认有效的神经保护剂。(三)卒中单元和一般治疗卒中单元(strokeunit)是一种组织化管理脑卒中住院患者的医疗模式。核心是多学科的综合管理。以专业化的神经科医生、放射科医生、介入或神经外科医生、专业护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供规范化管理。卒中单元能明显降低脑卒中患者的死亡和/或残疾。体位和运动多数患者发病后需卧床休息，病情稳定后要尽早开始活动。营养和补液所有患者均需进行吞水试验了解吞咽功能。如有必要，应置入鼻胃管或经鼻十二指肠管，以提供营养及药物。感染的控制和预防肺炎和泌尿道炎症是常见的并发症，严重的卒中患者可能需要预防性应用抗生素。深静脉血栓形成及肺栓塞卒中后大约10%的患者死于肺栓塞，肺栓塞的栓子通常来源于下肢静脉血栓，不能活动的患者及严重卒中的老年人发生深静脉血栓的风险最高。预防措施包括早期活动、使用抗栓药物以及使用外部加压装置。首选低分子量肝素皮下注射，2次/d。血压的管理血压升高是卒中患者常见的现象，大多数患者在发病后4-10天内血压会自动下降，应根据不同的卒中亚型选择对血压的处理方式。患者血压8.200/U0mmHg时给予降压治疗，发病最初24小时内，血压的下降幅度为15%~25%。对于怀疑为血液动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄的患者，血压不宜过度降低，在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压逐渐控制到目标值以下。血糖的管理当血糖＞10mmol/L时给予药物治疗，加强血糖监测，血糖值可控制在7.7~10mmol/L。血糖低于3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射。血脂的管理急性期尽早开始降脂治疗，尤其是因为动脉粥样硬化斑块脱落或者动脉粥样硬化性血管狭窄导致TIA或卒中发作者，应用他汀类药物对稳定斑块、减轻血管狭窄有益。恶性脑梗死的手术治疗对于引起颅内压升高和脑干受压的恶性脑梗死可以选择去骨瓣减压，包括半侧颅骨切除术及切除颖叶的硬脑膜切除术。症状没有改善的年轻患者需要进行额外的手术，即切除部分额叶或颖叶的卒中脑组织的“切除术”。一般在发病48小时内进行减压术。脑室内导管引流脑脊液快速降低颅内压、枕骨下颅骨切除术可缓解小脑梗死导致的脑积水及脑干受压。二、脑栓塞由于异常的物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成血流阻塞而产生脑梗死，称为脑栓塞。脑栓塞约占缺血性卒中的10%~15%o【病因和病理】脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。心源性系脑栓塞的最常见原因。风湿性心脏病：慢性风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄，特别是伴有房颤时，极易导致脑栓塞，不管有无临床表现，脑部病理检查发现有脑栓塞者达50%。非瓣膜性心房颤动：目前风湿性心脏病导致房颤的比例逐步减少，而非瓣膜性房颤的发病率逐渐增多，且成为心源性脑栓塞的主要病因。房颤患者年卒中发病率为12.9%，是非房颤患者的5倍(后者仅为2.3%)，且随年龄的增长，患病率逐渐增加。心肌梗死：心肌梗死可使心内膜变质，以致血小板可黏附在上面形成血栓。梗死范围越大，血栓形成机会越大。心肌梗死后第4~20天内易发生周围血管(脑、肾、脾、肢体等)栓塞。亚急性细菌性心内膜炎：一般是在风湿性心脏瓣膜病或先天性心脏病的基础上发生。细菌附着在病变内膜上繁殖，并与血小板、纤维蛋白、红细胞等结成细菌性赘生物，脱落后即可循血流发生脑栓塞。其他：罕见的原发心脏肿瘤如黏液瘤、肉瘤引起脑栓塞也偶有报道。非心源性脑栓塞非心源性脑栓塞发生率很低。反常脑栓塞是体循环静脉内的栓子，由于心隔缺损，可不经肺循环直接穿过卵圆孔或室间孔到达体循环的动脉而造成脑栓塞。气体栓塞可发生于胸外科手术、潜水员或高空飞行员、气胸、气腹、颈静脉或硬脊膜外静脉损伤、肾周围充气、右心导管、剧烈咳嗽等各种情况。脂肪栓塞见于长骨骨折、长骨手术和油剂注射等。来源不明的脑栓塞有的脑栓塞虽经仔细检查也未能找到栓子来源。【临床表现】脑栓塞的起病年龄不一。起病急骤，大多数并无任何前驱症状。起病后常于数秒钟或很短时间内发展到高峰。个别患者可在数天内呈阶梯式进行性恶化，系由反复栓塞所致。脑栓塞可仅发生在单一动脉，也可广泛多发，因而临床表现不一。一部分患者可在起病时有意识模糊、头痛或抽搐。栓塞约4/5发生在脑底动脉环前半部的分布区，临床表现为颈内动脉、大脑中动脉系统病变的表现。1/5脑栓塞发生在脑底动脉环的后半部，可出现椎-基动脉系统病变的表现。【诊断】脑栓塞的诊断与其他缺血性卒中类似，但有其独特之处，具体诊断要素如表23-3-3-10。表23-3-3-10脑栓塞的诊断要点诊断要点起病急骤，多在活动状态下发病表现为偏瘫、失语、感觉障碍、头晕、行走不稳等，少数伴有意识障碍或抽搐头部CT排除脑出血或占位，患者可能早期就出现低密度影，可合并有少量出血。亚急性细菌性心内膜炎伴发脑栓塞和发生感染性动脉瘤破裂时，可表现为蛛网膜下腔出血或脑内出血询问心脏病、骨折、气胸、血栓性脉管炎或肺栓塞等相关病史是否合并其他脏器栓塞，如肾脏、肠系膜、视网膜等辅助检查：心电图、24h心电监测、心脏超声；怀疑卵圆孔未闭的患者，行TCD发泡试验和经食管的心脏超声检查【房颤患者的评估】临床评估包括：房颤的类型、病情的严重程度（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA评分）、相关的心脏疾病、患者年龄和大体情况、心功能状况以及可能发生的变化、短期和长期治疗目标、药物治疗和非药物治疗的选择、栓塞及出血的风险评估。房颤患者栓塞风险分层的评分方法主要是CHADS2和CHA2DS2-VASc（表23-3-3-11）。如果CHADS2或CHA2DS2-VASc评分3=2分就需要口服抗凝治疗。患者在口服抗凝治疗之前，还应该评估出血的风险，用HAS-BLED评分进行评估，见表23-3-3-12。分数M3提示出血风险较高，药物选择需谨慎。【治疗】治疗原则上与动脉硬化性脑梗死相同。溶栓治疗房颤患者溶栓的效果不如动脉粥样硬化性脑梗死，但多数患者仍可从溶栓治疗中获益，房颤并非溶栓的禁忌证。如果患者在使用华法林等口服抗凝药治疗，溶栓前的INR应小于1.7。抗凝治疗虽然抗凝的急性期治疗效果有限，但是二级预防的效果是肯定的，具体应用有如下建议（表23-3-3-13）。近些年，替代华法林的直接口服抗凝剂逐一问世，具有代表性的包括阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和依度沙班。这些口服抗凝剂的优势是出血风险多低于华法林，不需要监测凝血功能，与食物和其他药物的相互作用少。此类药物有替代华法林的趋势，但是在机械性心脏瓣膜置换术的患者，这类药物未获得与华法林相似的效果，华法林仍是首选。表23-3-3-11房颤患者栓塞风险评分CHADS2和CHA2DS2-VASC危险因素CHADS2 CHA2DS2-VASc慢性心力衰竭/左心功能11障碍(C