亚急性或慢性类似于变性病的脑脊髓病诊疗规范2023版

亚急性或慢性类似于变性病的脑脊髓病诊疗规范2023版一、进行性多灶性白质脑病【病因与发病机制】进行性多灶性白质脑病(progressivemultifocalleukoencephalopathy，PML)与人类多瘤病毒中的JC病毒感染少突细胞有关。JC病毒为一种乳头多瘤空泡病毒，在人群中广泛分布。JC病毒仅对胶质细胞具有亲和力。造成病毒感染相关的脱髓鞘疾病。【流行病学】血清学研究显示，到5岁时，大约10%的儿童具有JC病毒抗体；到10岁时，40%-60%的儿童可检出JC病毒抗体。尽管JC病毒感染广泛存在，但没有细胞免疫功能低下的人很少发生进行性多灶性白质脑病。本病最常见于淋巴组织增殖性疾病中，大约5%的患者患有本病。【病理】白质内多灶性部分融合的脱髓鞘病灶。病灶可发生在任何脑白质区，但好发于顶-枕部。病灶大小从1毫米至数厘米不等。多个小病灶可融合成片。组织学特征是深染的、肿胀的少突胶质细胞核和伴有浓染的、多叶细胞核的肿大的星形胶质细胞。电子显微镜检查可发现胞内JC病毒颗粒，其直径为28~45nm，单个或多个病毒颗粒出现在少突胶质细胞中；偶尔在星形细胞中。【临床表现】亚急性或慢性起病。最常见的首发症状包括无力、语言障碍、认知障碍、人格改变。每一种症状大约见于40%的患者。癫痫和脑干症状少见。体检发现约1/2以上的患者偏瘫。1/4的患者可见到步态障碍、智能减退和语言障碍（如构音障碍、言语障碍）010%的患者可出现肢体和躯干的小脑性共济失调。偶尔也会引起感觉性共济失调。30%-45%患者有视觉症状，同向偏盲或象限盲。5%-8%的患者发生皮质盲。其他尚有视觉性失用、失读症和运动异常。本病平均存活期6个月，但在10%的艾滋病相关的进行性多灶性白质脑病患者存活超过12个月。可有少数患者临床和影像学上部分或完全恢复。【辅助检查】头颅CT和MRI显示病灶多位于顶-枕叶，也可发生在外囊、小脑和脑干。头颅CT显示受累的白质呈低密度灶，通常“扇形”或"圆齿形”，直接位于皮质下弓状纤维。脑MRI检查在T2加权上显示受累区域的高信号，T1加权常呈低信号灶。经病理证实的患者中有5%~10%的患者可见到病灶边缘强化。脑脊液的常规检查诊断价值不高。蛋白可增高，脑脊液中PCR检测JC病毒DNA具有重要的诊断价值。【诊断】临床表现和影像学资料能提示本病的诊断。当脑脊液PCR检查显示JC病毒阳性，进行性多灶性白质脑病诊断成立。确诊本病必须行脑活检的病理诊断。【治疗】尚无有效的治疗方法。干扰素-a能改善本病患者的存活率。用强效抗逆转录病毒治疗艾滋病相关的进行性多灶性白质脑病的患者后，患者的存活率提高，但仍需要进一步探索。二、航粒病航粒病（priondisease）是一组由变异航蛋白引起的可传递的神经系统变性疾病。【发病机制】阮蛋白是由细胞膜表面单基因控制的253个氨基酸的糖蛋白，在某种条件下发生变异，使细胞膜上的肮蛋白（prionprotein，PrPc）变成分泌型的航蛋白（PrPsc）。该蛋白直径为10-20nm，长度为100~200nm，分子量由PrPc的30~33kD变为27~30kD的Prpsc，结构由螺旋型转变为蜂状折叠型，这种分泌型的蛋白质具有很强的传递性、致病性、耐高热、耐酸耐碱，不易被灭活。航蛋白病是一种人、畜共患病。航蛋白病分：Creutzfeldt-Jacob病（CJD）即皮质纹状体脊髓变性、Gerstmann-Straussller-Scheinker病、Kuru病、致死性家族性失眠症等。人类肮蛋白病的发生主要与两方面因素所致：其一为携带致病性航蛋白的动物或其肉类通过破损的皮肤黏膜或消化道侵入人体、医源性移植带有致病性肮蛋白的组织；其二为航蛋白基因突变，由航蛋白基因（PRNP）突变及该基因第129号密码子甲硫氨酸-颂氨酸多态性共同决定遗传性阮蛋白病类型。本节讨论皮质纹状体脊髓变性。【病理】大体可见脑皮质、基底节萎缩，呈弥漫性对称性体积变小，脑沟变宽，脑回变窄。脑室呈对称性扩大。大脑白质、脑干、小脑、脊髓外观基本正常。镜检可见大脑皮质的灰质、纹状体、脑干以及小脑分子层海绵状变性。大脑灰质深层呈多数椭圆形、不规则形小空泡，有的互相融合。大脑灰质神经细胞呈弥漫性脱失，以第3层和第5层最为严重，并且以枕叶尤为突出。丘脑背内侧核、前核、外侧核、尾状核、壳核、带状核与丘脑内侧核细胞脱失也相当严重。苍白球、丘脑下乳头体改变轻微。海马Sommer区不受侵犯。小脑颗粒层细胞脱失程度重。前角细胞可呈现单纯性萎缩，严重病例有大脑白质、脑干、小脑和脊髓的白质纤维髓鞘脱失。病程长于15个月的散发性及家族性病例脑内可见淀粉斑块。电镜检查神经细胞突终末端和突触间隙模糊不清，突触内小泡明显减少。出现空泡变性。星形胶质细胞胞质内可见大量的变性的溶酶体。感染细胞内出现PrPsc阳性的淀粉斑块。【临床表现】CJD临床上可分为散发型、医源型、遗传型和变异型四型。其中散发型最多见，占80%~90%。本节讨论散发性CJD：两性均可发病，平均60岁（25~78岁）。常隐匿起病，逐渐进展。典型者临床表现常分为三期：（1） 初期（前驱期）：1/4的患者有前驱症状。包括睡眠、食欲异常，体重下降，性欲改变，记忆力和注意力下降，定向障碍、幻觉和情绪不稳定、焦虑/抑郁等，也可有头昏、行走不稳等共济失调症状。10%~15%患者可突然发病，类似卒中发病。（2） 中期：有肌阵挛和快速进展的痴呆。其他表现有癫痫、自主神经功能障碍，手肌、四肢肌萎缩等，下运动神经元病。可见多种视觉障碍，包括视觉丧失，核上性麻痹，眼球震颤，巴林特综合征（不能按指令注视物体，但能精确地抓住物体，呈视觉共济失调）或活动画片中不能同时认出一个以上物品（画片中动作失认），扭曲的视觉感知和皮质盲。1/3以上的患者发生小脑共济失调。锥体束和锥体外系表现如强直、反射增高、痉挛、病理征。（3）终末期：出现无动缄默症，二便失禁，甚至昏迷或去皮质强直，最终因并发症而死亡。【辅助检查】脑脊液检查：细胞数正常或10余个x106/L，余无异常。但免疫荧光检查可发现14-3-3蛋白。脑电图检查：可有弥漫性慢波，伴有典型的周期性l~2Hz的尖波或棘波（三相波）。影像学检查：头颅CT和MRI早期可无异常。若脑MRIT2加权可见尾状核、壳核高信号，T1加权正常。DWI相上显示皮质层呈“绸带样”高信号和基底节高信号，有诊断意义（图23-4-8-1），这种异常改变最常见于顶枕叶。图23-4-头颅MRI的DWI相可见皮质呈“绸带样”高信号、基底节区高信号。【诊断与鉴别诊断】可能是本病临床诊断标准是：①迅速进展性痴呆；②肌阵挛、共济失调、锥体系或锥体外系损