2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用

2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用1整理课件糖尿病流行近况糖尿病是一种困扰全球的慢性疾病，糖尿病正在成为全球性健康问题，是一种困扰全球的慢性疾病目前全世界约有2.3亿例患者。估计到2025年，患者数目将增加到3.5亿例。中国糖尿病患病率的攀升在2021年3月份根据中国糖尿病和代谢综合征的一项研究报告最新公布资料显示，中国糖尿病总患病率为9.7％，糖尿病前期患病率为15.5％，患有糖尿病的成年人口高达9200万，糖尿病和糖尿病前期人群已超2亿。2整理课件中国“已成为世界糖尿病流行的中心〞〔million〕Brussels,Belgium25March20212021-3月IDF主席举行媒体发布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，“已超过印度，成为世界糖尿病流行病的中心〞JeanClaudeMbanya教授，IDF主席:///press-releases/idf-press-statement-china-study3整理课件并发症是糖尿病死亡的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因54整理课件最大限度地保护和恢复β细胞功能最大限度地减少低血糖危险最大比率的糖尿病患者血糖全面、长期达标糖尿病控制的要求5整理课件不同种族，应采用不同的治疗模式

纠正胰岛素作用障碍改善胰岛素分泌缺陷+东方人根底胰岛素HbA1c西方人胰岛素增敏剂TZD、双胍

6整理课件血糖控制—疗效和平安性的平衡有效性〔高血糖〕疗效最大化平安性〔低血糖〕不同作用机制降糖药物联合血糖控制合理配伍副作用最小化平安与疗效间寻找支点

个体化联合躲避药物联合的风险7整理课件一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预AGI或胰岛素促泌剂TZD或DPP-4酶抑制剂根底胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体冲动剂AGI或胰岛素促泌剂或TZD或DPP-4酶抑制剂根底胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物根底胰岛素或预混胰岛素或或如血糖控制不达标(>7.0%),那么进入下一步主要治疗途径备选治疗途径2021年中国2型糖尿病防治指南

二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂生活方式干预8整理课件1中国糖尿病患病率；2中国糖尿病诊断标准；3糖尿病控制目标；4高血压控制目标；5新型降糖药物在中国的上市；6降糖药物选择及高血糖治疗流程；7胰岛素起始治疗的选择；8手术治疗糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病变的治疗2021年中国2型糖尿病防治指南更新要点9整理课件1中国糖尿病患病率；2中国糖尿病诊断标准；3糖尿病控制目标；4高血压控制目标；5新型降糖药物在中国的上市；6降糖药物选择及高血糖治疗流程；7胰岛素起始治疗的选择；8手术治疗糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病变的治疗2021年中国2型糖尿病防治指南更新要点10整理课件1中国糖尿病患病率；2中国糖尿病诊断标准；3糖尿病控制目标；4高血压控制目标；5新型降糖药物在中国的上市；6降糖药物选择及高血糖治疗流程；7胰岛素起始治疗的选择；8手术治疗糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病变的治疗2021年中国2型糖尿病防治指南更新要点11整理课件2型糖尿病的三个开展阶段阶段 病理生理 指标第一阶段-胰岛素抵抗-胰岛素分泌↑-正常血糖第二阶段-较严重胰岛素抵抗-早时相餐后胰岛素分泌受损-IGT(餐后高血糖〕第三阶段-严重胰岛素抵抗2型糖尿病-胰岛素分泌受损-空腹高血糖-内源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s241212整理课件β细胞功能减退是血糖异常的关键EleuterioFerrannini,MD.impairedbeta-cellfunction,in66thADA,2006不发生T2DMβ-细胞量肥胖阶段

代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT发生T2DM102030405060705010015013整理课件141〕PrimaryCare,1999，26,771–789(2〕CerasiE.中华内分泌代谢杂志，2005,21(3):194~198(3)JClinInvest1999;104:787~942型糖尿病的进展IGT糖尿病诊断4–7年

胰岛β细胞功能50%胰岛细胞功能异常---2型糖尿病进行性开展-4~5%/年随着胰岛功能进行性下降，2型糖尿病逐渐发生开展14整理课件长期有效的控制HbA1c水平个体化平安性耐受性方便性价格降糖之外的额外益处？〔未能证实〕增加剂量与联合用药2021ADA/EASD共识降糖药物选择依据15整理课件新诊断，病程短强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大，病程长，合并症多患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显〔ADVANCE、VADT)甚至有害〔ACCORD)。与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征患者死亡率：A1C>8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。

循证医学支持个体化治疗Calles-EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics:TheACCORDTrial.ADA2021.OP.个体化治疗

16整理课件不同糖代谢状态

推荐降糖药餐后高血糖α-糖苷酶抑制剂，短效磺脲类，格列奈类，短效常规胰岛素或胰岛素类似物，胰高血糖素样肽-1(GLP-1)及类似物，二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂空腹高血糖双胍类，长效磺脲类，格列酮类，长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗α-糖苷酶抑制剂，双胍类，格列酮类胰岛素缺乏α-糖苷酶抑制剂，磺脲类，格列奈类，胰岛素个体化的降糖方案

——降糖药的选择应有针对性17整理课件控制目标的个体化设定2021年/2021年ADA临床指南〔HbA1C是血糖控制的最根本目标〕目标设定按照以下因素个体化〔individualized)去设定糖尿病病史年龄/预期寿命共存疾病情况冠心病或严重微血管并发症低血糖昏迷患者具体情况根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案StandardsofMedicalCareinDiabetes—2021.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes—2021.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S6118整理课件新诊断病人—个体化治疗策略严格的血糖控制选用最低低血糖风险药物A1C目标＜6.5%-7%选择具有β细胞保护功能药物重视心血管危险因素如果A1C＞9.0%那么考虑使用胰岛素UKPDSLegacyEffectIntJClinPract.2021;64(3):295-30419整理课件血糖控制不达标且不伴并存疾病—个体化治疗策略IntJClinPract.2021;64(3):295-304血糖控制不佳可能发生一种或几种微血管疾病严格的血糖控制A1C逐步降低进行糖尿病教育评估低血糖风险UKPDSLegacyEffect20整理课件相对宽松血糖控制—年龄大，病程长，合并症多DelPratoSetal.,IntJClinPract,February2021,64,3,295–304设定相对宽松的控制目标逐步地降低HbA1C尤其注意防止低血糖加强对并发症的管理药物选择时应警惕药物相互作用21整理课件IntJClinPract.2021;64(3):295-304伴心血管疾病的糖尿病患者—个体化治疗策略糖尿病长病程血糖控制差药物使用负担衡量血糖控制与低血糖风险受益逐步降低A1C注意药物相互作用评估低血糖风险ACCORDVADTADVANCE22整理课件低血糖危险人群—个体化治疗策略

长病程糖尿病患者既往低血糖史肾脏功能受损饮食或生活习惯不规律较宽松血糖控制目标A1C逐步控制选用低血糖风险较低的药物评估低血糖风险ACCORDVADTADVANCEIntJClinPract.2021;64(3):295-30423整理课件胰岛素抵抗胰高糖素抑制缺乏细胞功能失调胃肠道吸收葡萄糖慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌缺乏β细胞功能异常2型糖尿病现有治疗选择DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40未解决未解决二甲双胍格列酮类磺脲类格列奈类α-糖苷酶抑制剂24整理课件肝糖输出增加DPP–4抑制剂1〕DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-402〕DiabetesCare.2006;29:2632–2637.3)DiabetesCare.1998;21:1301–1305.4〕AnnInternMed.2002;137:25–33.5〕JClinInvest.2001;108:1167–1174胰高糖素抑制缺乏细胞功能异常慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌缺乏β细胞功能异常二甲双胍胰岛素抵抗胰岛功能异常全面针对病理生理缺陷?优化简化?25整理课件2型糖尿病随着病程进展需要进行药物干预262型糖尿病进程的风险因素糖代谢参数时间糖尿病前期糖尿病血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险β细胞功能诊断糖尿病26整理课件糖尿病治疗药物学上的里程碑

192119292010200419981997199619951980197919661955发现胰岛素双胍类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素α-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调节剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂2727整理课件2型糖尿病降糖药物的作用靶点AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.28α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平28整理课件2型糖尿病患者中，仅有15%-30%的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。但是，1年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以上的患者必须使用口服降糖药。口服降糖药对糖尿病治疗的意义现代糖尿病学.上海医科大学出版社.2000.2929整理课件磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类α-葡萄糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂3030整理课件2型糖尿病的治疗选择磺脲类1代如：氯磺丙脲，甲苯磺丁脲2代如：格列本脲，格列齐特， 格列齐特，格列喹酮缓释剂非磺酰脲类促泌剂苯甲酸衍生物如：瑞格列奈氨基酸衍化物如：那格列奈双胍类如：二甲双胍噻唑烷二酮类如：罗格列酮，吡格列酮

-葡萄糖苷酶抑制剂如：阿卡波糖DPP–4抑制剂如：列汀类胰岛素常规胰岛素中效/长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物速效长效固定剂量的复合剂型如：格列本脲/二甲双胍

格列吡嗪/二甲双胍

罗格列酮/二甲双胍31整理课件诊断为2型糖尿病时:50%的患者已经伴有并发症1近50%的细胞功能已经丧失2目前治疗现状:2/3的患者HbA1c未达标3,4大局部患者需要多种药物联合治疗才能血糖达标52型糖尿病需要早期治疗1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.2HolmanRR.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.):S21–S25.3SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.4LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:2005–2021.

32整理课件OAD+根底胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射饮食和运动OAD*

单药治疗OAD

联合治疗OAD

逐步加量糖尿病病程

7698HbA1c(%)10HbA1c=7%HbA1c=6.5%积极的控糖治疗：早期联合疗法*OAD=口服降糖药33整理课件早期到达治疗目标减少联合药物或单药加量可能引起的副作用选用作用互补的降糖药物可能带来更大的长期获益使血糖得到长期控制，延缓疾病进程早期联合治疗潜在的优势34整理课件早期联合治疗方案如果三个月后

HbA1c>6.5%*

饮食和锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素诊断时HbA1c

9%

饮食和锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素0123456诊断时HbA1c<9%饮食和锻炼的同时应用单一药物治疗诊断后的月份6个月内到达

HbA1c<6.5%*

的标准*空腹/餐前血浆葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)〔如果测量HbA1c不方便〕†联合应用作用机制互补的药DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.35整理课件2型糖尿病的胰岛素治疗

常规治疗短期治疗强化治疗(MSII.CSII)和口服降糖药的联合治疗静脉治疗胰岛素治疗方法分类36整理课件血糖不达标，那么进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南.2021年版.3737整理课件随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进行性衰退诊断时间（年）β细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时β细胞功能降低超过50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12493838整理课件药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗口服降糖药物胰岛素治疗3939整理课件UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加4040整理课件起始治疗的胰岛素选择中国2型糖尿病防治指南.2021年版.4141整理课件

开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制胰岛素治疗的方案起始治疗强化治疗4242整理课件起始根底胰岛素继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，从而改善全天的血糖控制每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:2104343整理课件根底胰岛素的起始剂量和调节起始剂量为0.2U/kg剂量调节根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3-5日调整一次剂量根据血糖水平每次调整1-4U直到空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南.2021年版.4444整理课件优化治疗：NPH胰岛素

由每日1次增加为每日2次4545整理课件2型糖尿病胰岛素的替代治疗即停用口服降糖药改用胰岛素治疗.2型糖尿病者铭10-15年治疗特别是不规那么的治疗，经常处于高血糖状态，胰岛B细胞功能逐渐下障甚至衰竭致口服降糖药失效，大于30u/日胰岛素治疗仍不能控制血糖的2型糖尿病，说明胰岛功能很差甚至根本衰竭，应像1型对待.46整理课件胰岛素替代治疗的常用方案胰岛素屡次注射：1.短效＋中效：3短＋2中，3短+1中2.速效＋长效：3短＋1长胰岛素泵诺和锐30每日三次预混胰岛素每日两次47整理课件胰岛素强化治疗的适用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能到达目的初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国2型糖尿病防治指南〔2021年版〕4848整理课件胰岛素强化治疗的禁忌证有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神缓慢者4949整理课件强化治疗的方案方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗胰岛素口服药+胰岛素口服药联合治疗饮食，运动，口服药单药治疗生活方式改变5050整理课件特殊情况的胰岛素治疗51整理课件肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？52吴贵福等.陕西医学杂志2021,37(10):1412-1413.初诊的T2DM共43例未服用促胰岛索分泌药物FPG≥13.9mmol/L年龄34.2士15.6岁，病程4.3士2.1月)；BMI29.5士5.3kg/m2；FPG18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5血糖控制平稳后并FPG≤13.9mmol/L时行OGTT-INS释放试验按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定,应用胰岛素治疗2～3月，方案根据病人的实际情况而定每日监测空腹和三餐后2h血糖如FPG高检测10am和3pm的血糖根据血糖调整胰岛素用量记录血糖达标的时间胰岛素用量3月后停用胰岛素复查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰围再行OGTT-INS释放试验随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不同处理(失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖)继续饮食和运动疗法血糖达标标准：空腹末稍血糖<6.5mmol/L，餐后2h血糖<9mmol/L治疗成功：停胰岛素1周内血糖达标治疗失败：1周3次以上血糖不达标52整理课件胰岛素治疗的本卷须知-日剂量日剂量不应过多：应在生理剂量〔40u/日)范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化如果日剂量需求大联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或α-糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量如果每天胰岛素的注射剂量超过了36－40U，应当分为一天两次或三次注射胰岛素全根底胰岛素铺垫好，餐前R不需要过大廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社5353整理课件胰岛素治疗的本卷须知-个体化原那么确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原那么根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量初始剂量宜小，此后根据治疗反响逐渐加量1型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d给予2型糖尿病患者初始剂量可按0.2-0.4U/kg.d给予老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以2U为宜54廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社54整理课件新诊断糖尿病的临床特点病情程度各异〔FBS，PBS，HbA1C〕胰岛素抵抗程度不一〔超重，