病理学全套课件

甲狀腺疾病甲狀腺腫甲狀腺腫瘤非毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌正常甲狀腺甲狀腺素的合成1、合成2、貯存3、碘化4、重吸收5、分解6、釋放甲狀腺組織的生理功能變化靜止期：上皮扁平，濾泡較大，腔內膠質濃而多；分泌期：上皮立方，濾泡中等大小，膠質較稀淡；吸收期：上皮柱狀，濾泡較小，膠質內出現吸收空泡。彌漫性非毒性甲狀腺腫

缺碘致甲狀腺素分泌↓TSH分泌↑甲狀腺腫大膠質堆積彌漫性非毒性甲狀腺腫

本病主要是頸部甲狀腺腫大，一般無臨床症狀，少數病人後期可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難。病因與發病機制缺碘致甲狀腺腫因數的作用高碘遺傳與免疫缺碘甲狀腺素合成減少

回饋刺激垂體TSH分泌增多

長期甲狀腺濾泡上皮增生濾泡腔內膠質蓄集甲狀腺腫大飲用含高碘的水碘攝食過高過氧化物酶的功能基過多地被佔用酪氨酸氧化受影響碘的有機化過程受阻甲狀腺呈代償性腫大病理分期增生期：彌漫性增生性甲狀腺腫膠質貯積期：彌漫性膠性甲狀腺腫結節期：結節性甲狀腺腫彌漫性增生性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，表面光滑鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀伴有小濾泡和小假乳頭形成膠質較少間質充血，甲狀腺功能無明顯改變彌漫性增生性甲狀腺腫彌漫性膠性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，表面光滑，切面呈棕褐色，半透明膠腖狀。彌漫性膠樣甲狀腺腫鏡下：部分濾泡上皮增生伴有小濾泡和小假乳頭形成大部分濾泡上皮復舊變扁平，濾泡腔高度擴大，腔內大量膠質貯積

彌漫性膠樣甲狀腺腫結節性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺呈不對稱結節狀增大；結節大小不一，有的結節境界清楚（但無完整包膜）；切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。結節性甲狀腺腫結節性甲狀腺腫結節性甲狀腺腫鏡下：★部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭狀增生，小濾泡形成；★部分上皮復舊或萎縮，膠質貯積。★間質纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結節狀病灶。結節性甲狀腺腫增生與復舊並存結節性甲狀腺腫不對稱結節狀腫大增生期鏡下中度彌漫性腫大膠質貯積期彌漫性顯著腫大，淡褐色結節期濾泡增生，膠質稀薄，濾泡上皮立方狀或柱狀濾泡大，膠質濃稠，濾泡上皮扁平，濾泡腔貯積多量膠質→擴張濾泡、結節、膠質,上皮四“不一”肉眼彌漫性毒性甲狀腺腫

(diffusetoxicgoiter)

血中甲狀腺素過多，作用於全身各組織所引起的臨床綜合征。臨床上統稱為甲狀腺功能亢進症，簡稱“甲亢”。病因及發病機理血中有多種抗甲狀腺的自身抗體血中存在可與TSH受體結合的抗體，如TSI和TGI家族遺傳自身免疫學說精神創傷臨床表現甲狀腺腫大基礎代謝率和神經興奮性升高，如心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等。多見於女性，男女之比為1：4-6，以20-40歲最多見基礎代謝率和神經興奮性升高:心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等病理變化鏡下：★濾泡上皮呈立方或高柱狀,可呈乳頭狀增生；★濾泡腔內膠質稀薄，周邊有大小不一的吸收空泡；★間質血管豐富、充血，淋巴組織增生。毒性甲狀腺腫濾泡上皮呈立方或高柱狀,可呈乳頭狀增生。間質血管充血膠質稀少,出現吸收空泡間質淋巴細胞浸潤,淋巴濾泡形成治療後上皮細胞變矮、增生減輕，膠質增多變濃，吸收空泡減少。間質血管減少、充血減輕，淋巴細胞也減少。

肉眼

甲狀腺彌漫對稱增大，約為正常的2－4倍，表面光滑，較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質少。治療後彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小、質變實，似牛肉樣外觀。甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤的分類甲狀腺腺瘤：胚胎型、胎兒型、單純性、膠樣、濾泡性等。甲狀腺癌：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。甲狀腺腺瘤-濾泡性腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤首先表現為甲狀腺包塊，單發多見腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動病理變化肉眼：

★多為單發，圓或類圓形，直徑一般3－5cm，包膜完整，壓迫周圍組織；★切面多為實性，色灰白或棕黃，可併發出血、囊性變、鈣化和纖維化。甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺胚胎型腺瘤瘤細胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，無膠質，間質疏鬆呈水腫狀。瘤細胞小、大小較一致、呈片狀或條索狀、無膠質甲狀腺胚胎型腺瘤甲狀腺胎兒型腺瘤主要由小而一致、僅含少量膠質的濾泡構成，上皮細胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質呈水腫、粘液樣甲狀腺胎兒型腺瘤由小而一致、僅含少量膠質的濾泡構成單純型腺瘤濾泡大小較一致、排列擁擠、內含膠質、與正常甲狀腺濾泡相似單純型腺瘤膠樣型腺瘤濾泡較大、大小不一、充滿膠質、腫瘤間質少嗜酸性細胞腺瘤瘤細胞大而多角形，核小，胞漿豐富嗜酸性，內含嗜酸性顆粒

甲狀腺瘤

結節性甲狀腺腫

數量單發多發

包膜完整不完整或無

边缘

有擠壓無擠壓

滤泡结构

濾泡均勻不均勻,大小不一

周围較正常也有類似變化甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫的區別甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌

（PapillaryCarcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤女性多發局部淋巴結轉移較早生長慢，惡性度較低，預後較好甲狀腺乳頭狀癌腫瘤呈圓形，無明顯包膜，質較硬，切面灰白甲狀腺乳頭狀癌鏡下◆癌組織呈乳頭狀；乳頭上皮可單層或多層，癌細胞可分化程度不一，核常呈透明或毛玻璃狀，無核仁；◆乳頭分支多，乳頭中心有纖維血管間質；◆間質內常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌主要診斷依據：真乳頭的形成特徵性核的改變特徵性核的改變

具有重要的診斷價值1.透明或毛玻璃狀細胞核2.有核溝3.無核仁毛玻璃樣核核體積通常較大，無核仁，有核溝核溝甲狀腺濾泡癌濾泡癌也易發生於女性平均發病年齡比乳頭狀癌大10歲早期易血道轉移結節狀，境界較清楚，包膜不整，切面灰白，質軟。

結節狀，境界較清楚，包膜不整，切面灰白，質軟。

病理變化鏡下：★可見不同分化程度的濾泡；★分化好的與腺瘤難區別，注意是否有包膜和血管侵犯分化差的呈實性巢片狀，瘤細胞異型性明顯，濾泡少而不完整；★少數病例由嗜酸性癌細胞構成，稱為嗜酸性細胞癌。甲狀腺濾泡癌濾泡性癌包膜侵犯濾泡癌血管侵犯濾泡性癌的主要診斷依據：被膜、血管的侵犯鄰近甲狀腺組織的侵犯甲狀腺髓樣癌是指由C細胞(濾泡旁細胞)發生的一種特殊類型的甲狀腺惡性腫瘤占5％-10％40-60歲為高發期部分為家族性常染色體顯性遺傳90％的腫瘤分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌典型的髓樣癌質實而軟無包膜，但境界相對清楚切面呈灰白或黃褐色大多數位於甲狀腺中部或上部（與這個部位C細胞非常密集相對應)甲狀腺髓樣癌細胞呈圓形或多角形胞核中等大實體片狀排列胞漿顆粒狀間質富含血管及澱粉樣物甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌較少見生長快早期即發生浸潤和轉移惡性程度高預後差甲狀腺未分化癌腎臟疾病是沁尿系統疾病中的重點，根據受侵犯的部位分為內容簡介泌尿系統

腎輸尿管膀胱尿道腎小球疾病腎小管疾病腎間質疾病腎血管疾病腎腫瘤正常腎臟肉眼外觀正常腎臟血管鑄型圖

腎的組織結構

腎主要由腎單位、集合小管和少量結締組織構成；每側腎有100萬以上腎單位。

正常時血液內的紅細胞、大分子蛋白質不能經腎小球毛細血管叢濾過。濾過膜受損傷可改變濾過成分，導致尿液變化。

系膜細胞

血管球

內皮細胞

腎小球

足細胞（髒層上皮）腎

足細胞單

腎球囊

位

壁層上皮

腎小管：包括近曲小管、髓襻及遠曲小管

正常腎小球立體模式圖Normalglomerulusbylightmicroscopy,UltrastructureofglomerularcapillaryloopsCap.Cap.Cap.RBCFootprocessBasementmembrane

濾過屏障

*

毛細血管內皮細胞

內疏鬆層

*

基底膜緻密層

外疏鬆層

*

足細胞

正常腎小球模式圖上皮細胞內皮細胞腎小球濾過屏障，可允許一定分子量大小的物質通過

基膜允許一定分子量的物質濾過濾過屏障三層結構均攜帶負電荷腎小球系膜

由系膜細胞和系膜基質構成，是腎小球腎炎基本病變最常累及的部位舒縮調節

合成分泌

支撐固定

1.濾過、重吸收及濃縮生成尿液

促紅細胞生成素

2.內分泌功能腎素前列腺素

腎臟的功能腎小球腎炎

(glomerulonephritis，GN)

腎小球腎炎簡稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態反應性疾病。

臨床表現為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及輕重不等的腎功能損害。

概述病因

內源性抗原外源性抗原生物病原體感染的產物、藥物及異種血清等。分為腎小球性抗原和非腎小球性抗原多數由免疫因素引起發病機制1、原位免疫複合物形成

抗體與腎小球內固有的或植入的抗原成分直接發生反應，形成免疫複合物。

大多數是抗原抗體反應引起的Ⅲ型變態反應抗腎小球基底膜腎炎病變由抗GBM的自身抗體引起,因感染或其他因素使GBM結構發生改變或某些病原微生物與GBM成分具有共同抗原性,引起交叉反應免疫複合物沿著腎小球CAP基底膜沉積,呈連續線性螢光Heymann腎炎近曲小管刷狀緣與足突膜具有共同抗原性,抗體在基底膜外側足突膜處與抗原結合,啟動補體,形成上皮下沉積物。免疫螢光檢查為不連續的顆粒狀螢光抗體與種植抗原的反應2.迴圈免疫複合物沉積

由非腎小球性的內源性或外源性可溶性抗原引起，與抗體在血循環中形成免疫複合物，隨血液流經腎小球時沉積於局部，繼而引起免疫損傷。免疫螢光檢查免疫複合物沉積3.抗腎小球細胞的抗體抗體直接與腎小球細胞的抗原成分反應，通過抗體依賴的細胞毒反應或其他機制誘發病變4.細胞免疫5.補體替代途徑的啟動6.腎小球損傷的介質細胞性成分

*嗜中性粒細胞,釋放蛋白酶,產生氧自由基和花生四烯酸代謝產物

*巨噬細胞、淋巴細胞和NK細胞釋放多種生物活性物質

*血小板

*系膜細胞

可溶性介質補體成分花生酸衍生物、NO和內皮素細胞因數趨化性細胞因數凝血系統6.腎小球損傷的介質基底膜抗原及與基底膜交叉反應性抗原植入性非腎性抗原血循環內的非腎性抗原抗基底膜抗體抗體抗體原位免疫複合物迴圈免疫複合物腎小球腎小球腎炎IgG,IgA,IgM炎症介質等腎小球腎炎的病理學研究方法HE染色及特殊染色（PAS，銀染、Masson三色）顯示腎小球結構、GBM及免疫複合物光學顯微鏡免疫病理學

顯示免疫複合物的種類和沉積部位，包括免疫螢光和免疫組化電子顯微鏡

組織的超微結構和電子致密物沉積部位腎小球腎炎基本病變腎小球炎症性改變變質滲出增生GBM改變本身增厚異常物質沉積Localizationofimmunecomplexesintheglomerulus腎小球腎炎臨床表現急性腎炎綜合征起病急，明顯血尿，蛋白尿，少尿，水腫，高血壓及腎小球濾過率下降急進性腎炎綜合征突發血尿，少尿，蛋白尿、貧血，急性腎功能衰竭無症狀性血尿/蛋白尿反復肉眼/鏡下血尿，輕度蛋白尿慢性腎炎綜合征腎病綜合征病程半年以上，伴有多尿、夜尿、高血壓及氮質血症大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水腫，高脂血症

急性增生性

新月體性

弥漫性

系膜增生性

膜性

膜性增生性

IgA腎病

慢性硬化性

局灶性

輕微病變性腎小球腎炎病理分類原則病變範圍,分佈,炎症性質腎小球腎炎的臨床與病理分型臨床分型

病理分型急性腎炎

急進性腎炎腎病綜合征慢性腎炎毛細血管內增生性GN新月體性GN

輕微病變性、膜性、膜性增生性、系膜增生性GN硬化性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediffuseproliferativeGN)

以系膜細胞和內皮細胞增生為主,屬急性增生性炎。臨床表現：急性腎炎綜合征病因和發病機制★感染性抗原

A族乙型溶血性鏈球菌最常見。★迴圈免疫複合物沉積所致。

大紅腎，蚤咬腎

GBM和系膜區有散在的IgG和補體C3沉積，呈顆粒狀螢光

基底膜和髒層上皮細胞間有駝峰狀電子緻密物沉積

病理變化光鏡電鏡免疫螢光檢查肉眼內皮細胞和系膜細胞增生AcuteproliferativeglomerulonephritisNormalglomerularcapillary急性彌漫性腎小球腎炎模式圖急性彌漫性增生性GN－HE

（高倍鏡）

在毛細血管壁表面有顆粒狀螢光物堆積,沉積物主要是IｇＧ和Ｃ3。大體:兩腎彌漫性腫大,色較紅,稱“大紅腎”,表面及切面有散在出血點,稱“蚤咬腎”

思考：

急性增生性腎小球腎炎病人出現何種臨床表現？請用病理變化加以解釋。

少尿、無尿:

因腎小球缺血,濾過率降低,而腎小管重吸收功能正常所致。

水腫:

常為全身性,先出現於眼瞼。由於少尿，水鈉瀦留;變態反應毛細血管壁通透性增高。

高血壓:

水鈉瀦留→血容量增加。

臨床病理聯繫

在腎小管內濃縮淤積而成的異物性圓柱體，稱管型。包括蛋白管型、細胞管型、顆粒管型血尿、蛋白尿、管型尿:

免疫複合物沉積使腎小球毛細血管壁受損，通透性增高。兒童：鏈球菌感染後腎炎預後好。

新月體性腎炎少数慢性硬化性腎炎

成人：多数转变为慢性肾炎。

結局快速進行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveGN,RPGN)

以腎球囊壁層上皮細胞增生形成新月體為特徵又稱新月體性腎小球腎炎毛細血管外增生性腎小球腎炎臨床表現快速進行性腎炎綜合征

I型－抗腎小球基底膜型（肺出血腎炎綜合征）

II型－免疫複合物沉積型

III型－免疫反應不明顯型病因和發病機制

病理變化新月體腎球囊壁層上皮細胞增生堆積，與纖維素、單核細胞混合，圍繞在毛細血管叢周圍而成新月形或環狀病理特點－大量新月體形成新月體性腎小球腎炎模式圖

I型－連續線形螢光

II型－不連續顆粒狀螢光

III型－無螢光陽性沉積物

光鏡電鏡免疫螢光檢查肉眼細胞性新月體細胞－纖維性纖維性新月體GBM缺損斷裂明顯腎臟腫大，蒼白，表面有點狀出血特點：腎球囊壁層上皮細胞顯著增生纖維性新月體

新月體纖維化粘連→球囊閉塞腎小球功能破壞→濾過功能喪失

在毛細血管壁表面有顆粒狀螢光物堆積,沉積物主要是IｇＧ和Ｃ3。基底膜外側顆粒狀螢光。預後差，多因尿毒癥死亡與腎小球新月體形成數量有關結局思考：病人可能出現何種臨床表現，為什麼？彌漫性膜性腎小球腎炎

(membranousGN)主要病變

彌漫性腎小球毛細血管基底膜增厚，伴大量蛋白尿機制

長期慢性,小分子量免疫複合物沉積/原位免疫複合物沉積

LMGBM彌漫性增厚,GBM外側顆粒狀嗜複紅蛋白沉積,GBM釘突形成

IM

IgG和C3沿毛細血管壁細顆粒狀沉積

EMGBM外側多數電子緻密物沉積臨床

中老年發病,腎病綜合征

機制

自身免疫複合物性腎炎

LMGBM彌漫性增厚,GBM釘突形成

IM

IgG和C3沿毛細血管壁細顆粒狀沉積

EMGBM外側多數電子緻密物沉積StageI:subepithelialelectrondenseimmunecomplexdepositsonly;StageII:depositsplusadjacentglomerularbasementmembrane(GBM)projections;StageIII:theGBMprojectionseventuallysurroundsthedeposits;StageIV:thickenedGBMwithelectronlucentzonesreplacingelectrondensedeposits.彌漫性，以腎小球上皮下免疫複合物沉積導致毛細血管壁增厚為特徵。stageImembranousglomerulonephritis,thecapillarywallisslightlyprominent釘突形成期基底膜顯著彌漫增厚，外側形成釘狀突起插入小丘狀沉積物間。基底膜內沉積期增生基底膜將連續沉積的免疫複合物包繞。陳舊免疫複合物溶解吸收。硬化期基底膜高度增厚，管腔閉塞，腎小球硬化。臨床病理聯繫腎病綜合征（三高一低）非選擇性蛋白尿對腎上腺皮質激素不敏感．輕微病變性腎小球腎炎是引起兒童腎病綜合征最常見的原因病變特點：彌漫性上皮細胞足突消失．光鏡：近曲小管上皮細胞內有大量脂滴免疫螢光：無免疫球蛋白或補體沉積肉眼：腎臟腫脹蒼白，切面皮質黃白色條紋IgA腎病病變特點：免疫螢光顯示在系膜區有IgA沉積．病因發病機制：未明．發病前常有上呼吸道消化道或泌尿道感染．與先天或獲得性免疫調節異常有關

組織學改變多樣性，系膜增生性改變或局灶性節段性硬化免疫螢光：系膜區單純性IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，也可出現IgMIgG.電鏡：系膜細胞增生系膜基質增多系膜區塊狀電子緻密物沉積IgA腎病臨床表現：反復發作的鏡下或肉眼血尿，有些可表現腎病綜合征或急性腎炎綜合征．腎功能可長期維持正常，20-50％患者病變緩慢進展，20年內出現慢性腎衰．IgA腎病是各型腎小球腎炎的終末病變，常引起慢性腎衰又稱：終末期腎慢性硬化性腎炎慢性腎小球腎炎ChronicGN光鏡：腎小球纖維化、玻璃樣變腎間質纖維增生,慢性炎細胞浸潤腎單位代償性肥大肉眼：繼發性顆粒性固縮腎

病理變化慢性腎小球腎炎－HE慢性腎小球腎炎－肉眼

慢性腎炎綜合征尿的改變：多尿、夜尿、低比重尿高血壓：腎素分泌增多氮質血症、尿毒癥：大量代謝產物在體內蓄積貧血：腎臟生成的促紅素減少,抑制骨髓造血臨床病理聯繫

預後差

控制病情發展血透，腎移植

死亡尿毒癥、心衰、腦出血等結局累及腎孟、腎間質和腎小管的化膿性炎症。女性多見，臨床上有發熱、腰部酸痛、血尿和膿尿等症狀。分為急性和慢性兩類。

腎盂腎炎

(pyelonephritis)病因感染途徑由細菌感染直接引起,多為大腸桿菌血源性感染上行性感染以葡萄球菌為主,累及兩側腎臟,較少見以大腸桿菌為主,累及一側或者兩側腎臟,多見。腎盂→腎小管→腎間質，腎小球多不受影響。腎小管→腎間質→腎盂，可先累及腎小球。 ①尿液清洗沖刷作用

②膀胱粘膜產生局部抗體(分泌型IgA)

③膀胱壁内的白细胞吞噬和杀菌作用

④輸尿管斜行進入膀胱壁阻止尿液逆流泌尿系統防禦體系上行性感染過程1.細菌在後尿道內生長2.細菌在膀胱內感染3.細菌從膀胱進入輸尿管和腎盂

1、尿路阻塞－引起尿液瀦留2、泌尿道粘膜損傷－醫源性因素3、膀胱輸尿管返流4、機體抵抗力下降誘發因素正常輸尿管開口膀胱輸尿管返流腎盂腎間質急性化膿性炎症，常由上行性感染引起大體：腎腫大充血，有大小不等的膿腫灶鏡下：腎間質化膿性炎或膿腫形成、腎小管壞死急性腎盂腎炎病理變化腎腫大，充血，表面散在大小不等膿腫

病理變化:髓質內黃色條紋向皮質伸展

病理變化:髓質內小膿腫

病理變化:嚴重病例，小膿腫可融合成較大膿腫分佈在腎組織各部

病理變化急性腎盂腎炎HE染色＊全身症狀－發熱，白細胞增多＊泌尿道症狀－膀胱刺激征，腰部酸痛、腎區叩痛＊實驗室檢查：尿常規、細菌培養五尿征－膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿

臨床與病理聯繫＊多數痊癒。＊轉為慢性。＊少數併發：（1)腎乳頭壞死（2)腎盂積膿（3)腎周膿腫結局慢性腎盂腎炎病因未除免疫反應L型細菌原因慢性阻塞性腎盂腎炎返流性腎病

＊鏡下

腎間質纖維增生，慢性炎症細胞浸潤

腎盂腎盞纖維化、變形

腎小球病變輕＊大体－瘢痕腎

病理變化兩側腎可不對稱,大小不等,體積變小質地變硬表面高低不平,有不規則的凹陷性瘢痕皮髓質界限模糊,腎乳頭部萎縮,腎盂腎盞因瘢痕收縮而變形腎盂粘膜增厚,粗糙.慢性腎盂腎炎1、急性症狀反復發作2、腎小管病變明顯

多尿、夜尿、低比重尿

低鈉、低鉀血症和代謝性酸中毒3、可出現高血壓、尿毒癥4、腎盂X線造影有助於臨床診斷

臨床與病理聯繫泌尿系統腫瘤(neoplasmofurinarysystem)

腎細胞癌

腎母細胞瘤

膀胱移行細胞癌腎細胞癌

(renalcellcarcinoma)*

最常見的腎臟惡性腫瘤（占85%)*

發生於腎小管上皮細胞*

好發於老年人，男:女=2～3:1（一）病因及發病機制

1.吸煙

流行病學研究表明煙草是引起腎癌的重要危險因素，吸煙者腎細胞癌發病率是非吸煙者的兩倍。2.遺傳因素與遺傳有關的腎細胞癌見於：VHL（VonHippel－Lindau）綜合征遺傳性透明細胞癌遺傳性乳頭狀癌VHL（VonHippel－Lindau）

綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病。特徵性病變－小腦和視網膜的血管母細胞瘤。約半數以上VHL綜合征的患者發生雙腎多發性腎細胞癌。VHL基因的功能－－編碼信號傳導或細胞粘附蛋白VHL的突變基因位於第3號染色體短臂2區5帶、6帶(3P25－26)，這一基因是抑癌基因，突變後使癌基因的轉錄出現過度表達，影響細胞正常發育，導致癌的形成。遺傳性腎乳頭狀癌－－為常染色體顯性遺傳性疾病，此瘤表現多種細胞遺傳學異常和原癌基因異常3.其他如肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產物和重金屬等均為腎癌發生的危險因素組織學分型1.透明細胞癌（非乳頭狀癌）癌細胞體大，輪廓清，漿多且透明、實性無乳頭狀結構。與染色體3p14-26缺失、不對稱易位密切相關。分類和病理變化腎透明細胞癌

2.乳頭狀癌－占10～15%乳頭狀結構形成，由立方或低柱狀上

皮覆蓋可為多灶或雙側性、預後較好家族性發病，7號染色體MET基因突變散發者，常見的遺傳學異常為染色體

7、16、17號三體形成。

腎乳頭狀癌腎乳頭狀癌3.嫌色細胞癌－占5%，來自集合小管上皮癌細胞體大，界清，胞漿淡嗜堿染色

核周空暈，異型性小常在腎髓質出現灰白色界清腫塊預後最好，5年生存率可達92%

遺傳學顯示多發的染色體缺失或亞二倍體*好發部位：腎臟兩極，腎上極更常見*

肉眼：單發實性圓形腫物，（乳頭狀癌呈多灶和雙側性）常伴繼發性改變*

切面呈多彩狀，有假包膜形成*

侵襲性腎細胞癌腎細胞癌腎細胞癌腎細胞癌蔓延及擴散

1、直接擴散－侵犯血管、腎盂腎盞、被膜及周圍組織

2、血道轉移－可早期發生，最常見於肺和骨，有時可見於某些特殊部位（口眼、生殖器等）

3、淋巴道轉移－常見於腎門、主動脈旁淋巴結臨床病理聯繫☆腎癌三聯征－血尿、腰部疼痛、腎區腫塊☆副腫瘤綜合征☆易發生廣泛轉移☆預後較差，與有無轉移關係密切腎母細胞瘤(nephroblastoma,Wilmstumor)腫瘤起源於腎內殘留的後腎胚芽組織WT-1（Wilms’tumor－associatedgene－1）基因的缺失或突變有關;有時出現WT-2基因的缺失。有三種畸形綜合征與此瘤相關☆WAGR綜合征－－染色體11P13的缺失☆Denys－Drash綜合征－－WT-1基因突變☆Beckwith－Wiedemann綜合征－－染色體

11P15.5的改變（多為缺失）

WT-2基因位置腎母細胞瘤具有兒童腫瘤的特點腫瘤的發生與先天畸形有關腫瘤的組織學結構與起源組織胚胎期結構有相似之處臨床療效好肉眼－多為單側，可為雙側/多灶性；－單個實性，體大界清，可有假包膜；－切面魚肉狀、灰白或灰紅，含粘液、軟骨或骨組織，常伴繼發性改變。病理變化腎母細胞瘤腎母細胞瘤＊上皮樣細胞幼稚腎小球和腎小管樣結構（CK陽性）＊肉瘤樣細胞(圓/梭形的間葉細胞）伴不同發育階段的間葉組織，Vimentin陽性＊胚基幼稚細胞－小圓形、卵圓形原始細胞，漿少。鏡下病理變化腎母細胞瘤※

腹部腫塊為主要症狀※局部生長為主，少數出現肺、肝等轉移※

手術治療為主，輔以放療和化療※

預後好，無轉移者長期生存率可達90%以上臨床病理聯繫膀胱移行細胞癌

（transitionalcellcarcinomaofthebladder）泌尿系統最常見的惡性腫瘤好發於50－70歲男：女為2－3：1與化學致癌物、粘膜慢性炎症、吸煙、病毒感染等有關膀胱移行細胞癌的細胞遺傳學和分子改變具有異質性

9號染色體的單體

9p、9q的缺失

p16（產物為細胞週期素依賴性激酶抑制物）

17p、13q、11p、14q的缺失

p53（其改變與移行細胞癌的進展有關）病理變化

好發部位

膀胱側壁和膀胱三角區近輸尿管開口

肉眼

－多呈乳頭狀、菜花狀或息肉狀－單發多見，也可多發（占16－25%）－切面灰白，質脆，可見壞死/潰瘍膀胱移行細胞癌膀胱移行細胞癌鏡下改變據乳頭結構、異型性、核分裂、浸潤深度分三級移行細胞癌I級－具有典型的乳頭狀結構－癌細胞異型性小，核分裂像少，極性無明顯紊亂－多數無深部浸潤膀胱移行細胞癌（原位癌）膀胱移行細胞癌I級移行細胞癌II級－乳頭狀結構存在，但不規則，可見實性癌巢－癌組織異型性較明顯，核分裂像較多，極性消失－癌細胞常侵及固有膜，可達肌層膀胱移行細胞癌II級移行細胞癌III級－失去乳頭狀結構，形成不規則的癌巢－癌細胞異型性明顯，瘤巨細胞較多，可見病理性核分裂像。－癌細胞常浸潤膀胱深肌層甚至周圍組織膀胱移行細胞癌III級膀胱移行細胞癌I級、III級

擴散及轉移

直接蔓延－侵及膀胱周圍的組織器官

淋巴道轉移－多見，常侵犯子宮旁、髂動脈旁和主動脈旁淋巴結

血道轉移－腫瘤晚期可經血道轉移至肝、肺、骨、腎等器官臨床病理聯繫＊

臨床最常表現為無痛性血尿＊

極易復發＊預後與組織學分級和浸潤深度密切相關＊

膀胱鏡檢查和活檢是診斷常用方法3)彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

(diffusemesangioproliferativeGN)機制：長期慢性,大分子免疫複合物沉積

/其他類型GN演變而來LM：系膜細胞和基質彌漫性輕、中、重度增生,

嗜複紅蛋白沉積IM：IgG和C3沿系膜區團塊狀沉積EM：系膜增生伴電子緻密物沉積臨床：各年齡均可發病,隱匿性腎炎、蛋白尿、血尿、腎病綜合征、慢性腎炎中度系膜增生性腎小球腎炎重度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎，電子緻密物(D)沉積。正常系膜細胞和基質增生女性生殖系統一、子宮頸上皮非典型增生

(cervicalepithelialdysplasia)子宮頸上皮非典型增生是指子宮頸上皮部分被不同程度異型性的細胞所取代，有惡變的潛能。子宮頸上皮非典型增生子宮頸上皮非典型增生二、原位癌

（carcinomainsitu)

上皮全層皆為異型細胞所替代而尚未突破基底膜者，為原位癌。宮 頸 原 位 癌子宮頸上皮內瘤變

(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)

子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續過程統稱為子宮頸上皮內瘤變（CIN）。根據非典型增生的程度和範圍，將CIN分為三級：輕度非典型增生--CINⅠ級中度非典型增生--CINⅡ級;

重度非典型增生及原位癌--CINⅢ級因為宮頸上皮內瘤變肉眼改變不明顯，故診斷需依靠活檢或脫落細胞學檢測。子宮頸上皮內瘤變的臨床特點CIN的全過程：輕度異型增生→原位癌平均時間：10年潛伏期。不是所有的CIN均必須發展為子宮頸癌,

癌前病變具有進展性和可逆性。

預後：CINⅠ級和Ⅱ級病變，如及時正確治療，絕大多數病例可治癒。三、子宮頸癌主要症狀：陰道不規則流血及接觸性出血組織發生：鱗狀上皮（陰道部、移行帶）柱狀上皮下的儲備細胞子宮頸管粘膜柱狀上皮好發部位：鱗狀上皮與柱狀上皮交界處（一）病因及發病機制1．早婚、多產、宮頸裂傷、局部衛生不良等。2.人類乳頭狀瘤病毒（HPV)感染

HPV16、18、31、33型

（二）病理變化

肉眼：糜爛型、外生菜花型、內生浸潤型、潰瘍型鏡下：子宮頸鱗癌、子宮頸腺癌外生菜花型宫颈癌外生菜花型宮頸癌內生浸潤型宮頸癌

淺潰瘍組織類型

子宮頸鱗癌：約占宮頸癌的90%1.早期浸潤癌或微小浸潤型鱗狀細胞癌

2.浸潤型鱗狀細胞癌子宮頸腺癌：約占宮頸癌的10％子宮頸高分化鱗癌子宮頸中分化鱗癌子宮頸低分化鱗癌（三）擴散直接蔓延淋巴道轉移血道轉移子宮頸癌的直接蔓延子宮頸癌直接蔓延腹股溝淋巴結鎖骨上淋巴結子宮頸癌的淋巴道轉移（四）子宮頸癌的臨床分期0期：原位癌Ⅰ期：癌局限於子宮頸以內Ⅱ期：腫瘤超過子宮頸，但未累及盆腔壁；癌腫侵及陰道，但未累及陰道下1/3Ⅲ期：癌擴展至盆腔壁及陰道下1/3Ⅳ期：癌灶已超越骨盆，或累及膀胱或直腸

（五）治療與預後浸潤型宮頸癌可採用外科手術、放療或兩種方式聯合治療。預後與臨床分期有關。淋巴結轉移是最重要的影響因素，第一期無淋巴結轉移者五年生存率達90%，第四期則約10%。乳腺癌一、概況在北美和北歐發病率高約50%發生在外上象限，其次為乳腺中央區多數起源於導管上皮，少數來自乳腺小葉終末導管

二、病因

1．雌激素作用2．遺傳因素：BRCA基因3．環境因素4．放射線5．纖維囊性變6．病毒三、病理變化乳腺的正常解剖學終末导管-小葉單位正常乳腺乳腺癌的分類

粉刺癌導管內原位癌非粉刺導管內癌

非浸潤性癌乳頭Paget病伴導管原位癌小葉原位癌乳腺癌浸潤性導管癌浸潤性癌浸潤性小葉癌特殊類型癌：乳頭Paget病伴導管浸潤癌、典型髓樣癌、粘液癌等（一）非浸潤性癌（原位癌）導管內原位癌小葉原位癌1．導管內原位癌(intraductalcarcinomainsitu)

占乳腺癌的15～30％發生於乳腺小葉的終末導管腫瘤局限於導管內且導管基底膜完整可分為粉刺癌和非粉刺導管內癌粉刺癌

（comedocarcinoma）大體特點體積較大易於觸及大多數位於乳腺中央部擠壓導管可見粉刺樣壞死物，故稱之為粉刺癌鏡下特點癌細胞體積較大癌細胞明顯的異形性癌細胞呈實性排列，中央見壞死壞死區常見鈣化導管周圍間質纖維組織增生導管原位癌粉刺型粉刺癌癌細胞體積較大，多形性，有豐富的嗜酸性胞漿，核不規則。中央有大的壞死灶粉刺癌非粉刺導管內癌

（noncomedointraductalcarcinoma)癌細胞比粉刺癌細胞小癌細胞有不同程度異型性癌細胞在導管內排列成實性、乳頭狀或篩狀結構導管周圍無明顯間質纖維化乳腺篩狀導管原位癌乳腺實性導管原位癌２．小葉原位癌(lobularcarcinomainsitu)約30％的病例為雙側性。腫塊常為多中心性生長，在同一側乳房常累及多處。它們不形成可觸及的腫塊，常由於其他原因作乳房活檢時偶然發現。癌組織局限於小葉的腺泡內,基底膜完整預後經過一段時間可發展成浸潤癌，但並不是所有病例。約20～30％原位癌可突破基底膜變成浸潤癌。（二）浸润性癌1、浸潤性導管癌2、浸潤性小葉癌3、特殊類型的浸潤性癌1.浸潤性導管癌：占乳腺癌的70％位於乳頭下、累及大導管又伴有大量纖維組織增生－乳頭下陷在真皮淋巴管內擴散、阻塞淋巴管導致皮膚水腫－桔皮樣外觀鏡下特點癌組織排列成不規則巢狀或條索狀腺管結構可有可無瘤細胞異形性大，核分裂像多見常有灶性壞死或鈣化瘤細胞周圍間質有緻密的纖維組織增生乳腺浸潤性導管癌2．浸潤性小葉癌

(invasivelobularcarcinoma)小葉原位癌突破基底膜向間質浸潤多見於老年婦女占乳腺癌的5％～10％約20％病例累及雙側乳腺肉眼形態相似於其他類型乳腺癌病理形態病灶常為多中心的瘤細胞以小細胞為主呈單行串珠狀或細條索狀向間質浸潤約30％病例中有原位癌結構乳腺浸潤性小葉癌浸潤性小葉癌３．特殊類型浸潤性癌髓樣癌腺癌粘液癌伴有乳頭Paget病浸潤癌典型髓樣癌以體積大、異形性明顯的瘤細胞以及大量淋巴細胞浸潤為特徵乳腺典型髓樣癌乳腺粘液癌乳頭及其臨近的皮膚呈濕疹樣表皮脫落Paget細胞體積大，周圍有一透明暈，核仁明顯Paget細胞夾雜在基底細胞間

四、擴散與轉移

直接蔓延：癌組織直接浸潤乳腺實質、乳頭、皮膚、筋膜、胸肌及胸壁。淋巴道轉移:是最常見的途徑。血道轉移:可到達遠處任何器官，常見的是肺、肝、腦、腎上腺等。乳腺癌淋巴管轉移

四、臨床特點1.觸及腫塊

2.疼痛

3.乳腺皮膚出現水腫、潮紅等

4.乳頭溢液

5.腋下腫塊五、影響乳腺癌預後的因素原發灶的大小組織學類型組織學分級雌激素和激素受體DNA倍體癌基因過度表達或腫瘤抑制基因失活癌組織微血管密度等消化系統消化系統疾病胃炎消化性潰瘍食管癌、胃癌、大腸癌肝炎肝硬化肝癌

正常胃體粘膜的鏡下結構正常胃竇粘膜的鏡下結構胃粘膜防禦功能粘液屏障粘膜屏障旺盛的血液迴圈上皮再生能力強胃炎

(gastritis)

指胃粘膜的炎症，粘膜下層、肌層和漿膜層無明顯病變。急性胃炎

(acutegastritis)急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蝕性胃炎急性感染性胃炎

慢性胃炎

(chronicgastritis)胃粘膜的慢性炎症，發病率高。病因與發病機制

幽門螺旋桿菌（HP）感染寄生胃型上皮表面和腺体内的粘液层中可分泌尿素酶、細胞毒素相關蛋白、細胞空泡毒素等物質而致病

長期慢性刺激

十二指腸液反流破壞胃粘膜屏障

自身免疫損傷胃幽門螺旋桿菌分類慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎肥厚性胃炎疣狀胃炎

慢性淺表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)胃粘膜最常見病變之一，國內胃鏡檢出率高達20-40％，以胃竇部為常見胃鏡病變粘膜充血、水腫、呈紅白相間，可伴點狀出血和糜爛，表面有滲出物覆蓋慢性淺表性胃炎胃鏡鏡下

*粘膜層炎細胞浸潤（淋巴細胞、漿細胞浸潤）

*固有腺體保持完整根據炎細胞的浸潤深度可分為三級輕度：累及粘膜淺1/3層中度：1/3～2/3重度：超過2/3慢性淺表性胃炎：胃粘膜淺層固有膜內有較多的漿細胞和淋巴細胞浸潤，表面粘膜上皮和腺體均無明顯損害×200結局大多治癒少數發展為慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎

(chronicatropicgastritis)粘膜固有腺體萎縮常伴有腺上皮化生

按病因不同分為

A型胃炎

B型胃炎A型B型病因發病機制病變部位抗內因子、抗壁細胞抗體血中自身抗體血清VitB12水準惡性貧血自身免疫胃體或胃底陽性陽性降低常有HP感染胃竇陰性無正常無A型和B型胃炎比較表

A型胃炎的壁細胞抗體慢性萎縮性胃炎胃鏡：胃表面細顆粒狀，粘膜顏色變為灰紅或灰綠色（白相為主），粘膜層變薄，皺襞變淺，粘膜下血管清晰可見。鏡下

胃粘膜變薄，粘膜腺體減少，囊性擴張

固有膜內有不同程度的慢性炎細胞浸潤，病程長的病例可形成淋巴小結

胃粘膜內可見纖維組織增生

常出現腺上皮化生現象包括：腸上皮化生

出現吸收上皮、杯狀細胞和潘氏細胞不完全性大腸型化生與腸型胃癌關係密切；重度不典型增生易發生癌變。

假幽門腺化生慢性萎縮性胃炎模式圖腺體數量減少，萎縮伴腸上皮化生，部分腺體輕度不典型增生，間質較多慢性炎細胞浸潤。×100胃粘膜腸上皮化生中度不典型增生腺體中度至重度不典型增生，局部癌變

臨床病理聯繫

消化不良，食欲不佳，上腹不適

惡性貧血：常見A型胃炎

可能癌變：腸腺化生的局部上皮細胞可異常增生肥厚性胃炎

(chronichypertropicgastritis)

好發部位

胃底及胃體胃鏡

粘膜增厚皺襞肥大加深似腦回鏡下

粘膜表面粘液分泌細胞數量增加，固有層內炎症細胞浸潤不明顯臨床病理聯繫

患者常有胃酸低下及因丟失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血症

胃大部粘膜皺襞顯著肥大，似腦回外觀肥大的粘膜皺襞在切面上呈息肉狀、乳頭狀外觀疣狀胃炎

(gastritisverrucosa)

原因不明

病變多見於胃竇部，胃粘膜出現許多中心凹陷的疣狀突起病灶

鏡下

可見病灶中心凹陷部胃粘膜上皮變性壞死並脫落，伴有急性炎性滲出物覆蓋疣狀胃炎消化性潰瘍

（pepticulcerdisease）

臨床表現：週期性反復發作，節律性上腹部疼痛，呈慢性經過

十二指腸球部：胃＝3：1

複合性潰瘍：占5％病理變化…肉眼

（胃潰瘍）部位

胃小彎側，胃竇部多見數目

通常只有一個形狀

圓形或橢圓形大小

直徑多在2cm以內，少數可達4cm邊緣

整齊，狀如刀切底部

平坦、潔淨，可深達全層周圍粘膜皺襞

呈放射狀集中胃潰瘍境界清楚，上半部分粘膜皺襞集中，潰瘍底覆蓋有纖維素性膿性滲出物病理變化…肉眼（十二指腸潰瘍）

部位

十二指腸球部前後壁數目

通常只有一個形狀

圓形或橢圓形大小

直徑多在1ｃｍ以內深度較淺潰瘍底部由淺至深依次為

炎性滲出層壞死組織層肉芽組織層

瘢痕組織層增殖性動脈內膜炎神經纖維球狀增生病理變化…鏡下

可見示潰瘍底部肌層完全破壞消失，而被炎性肉芽組織和瘢痕組織所取代

炎性滲出層

壞死組織層

肉芽组织层

瘢痕组织层

增殖性動脈內膜炎結局及合併症

癒合

併發症：出血穿孔幽門梗阻胃潰瘍癌變

潰瘍愈合十二指腸潰瘍伴穿孔癌變病因及發病機制

胃液的消化作用

粘膜抗消化功能降低幽门螺杆菌感染、药物、吸烟等

神經、內分泌功能失調

遺傳因素一、病因和發病機制

飲食因素

炎症：Barrett食管慢性胃炎、胃潰瘍（HP)

遺傳：家族性腺瘤性息肉病消化道腫瘤二、好發部位食管癌：中-下-上胃癌：胃竇，近小彎側大腸癌：直腸-乙狀結腸-盲腸-

升結腸早期大腸癌腫瘤限於粘膜層及粘膜下層,無淋巴結轉移早期胃癌腫瘤限於粘膜層及粘膜下層,

不論腫瘤大小及有無淋巴結轉移三、病理變化早期腫瘤早期食管癌腫瘤浸潤限於粘膜層和粘膜下層，無淋巴結轉移進展期腫瘤

食管癌

髓質型蕈傘型潰瘍型縮窄型胃癌息肉型潰瘍型浸潤型--革囊胃特徵良性潰瘍惡性潰瘍外形圓或橢圓不規則或火山噴口狀大小直徑<2cm直徑>2cm深度較深較淺邊緣不隆起隆起底部平坦凹凸不平，污穢周圍粘膜皺壁向潰瘍集中皺壁中斷或呈結節狀

大腸癌隆起型潰瘍型浸潤型膠樣型

食管癌胃癌大腸癌

鱗癌(90%)管狀腺癌（最多見）腺癌(多來自乳頭狀腺癌

Barrett’s食管)粘液腺癌小細胞癌印戒細胞癌鱗癌(肛管)組織學類型食管鱗癌食管鱗癌食管鱗癌食管小細胞癌胃腸管狀腺癌胃腸管狀腺癌胃腸管狀腺癌浸潤肌層胃腸乳頭狀腺癌胃腸印戒細胞癌胃腸粘液腺癌大腸癌Dukes分期四、擴散蔓延直接擴散食管癌：上段癌侵入喉部、氣管和頸部軟組織；中段癌多侵入支氣管、肺；下段癌常侵入賁門、膈、心包等處。胃癌：肝臟、胰腺、大網膜等部位。大腸癌：蔓延至前列腺、膀胱、腹膜等轉移食管癌：上段--頸和上縱隔淋巴結；中段--食管旁及肺門淋巴結；下段--食管旁、賁門及腹腔淋巴結淋巴道轉移胃癌：胃旁12組淋巴結晚期可至Virchow淋巴結大腸癌：未穿透腸壁肌層，淋巴道轉移較少。穿透肌層，轉移率增加，局部淋巴結遠隔淋巴結血道轉移肝、肺、骨等種植性轉移胃癌：種植於大網膜、直腸膀胱陷窩或盆腔器官；Krukenberg瘤—胃粘液癌種植轉移至卵巢大腸癌：常轉移至膀胱直腸陷窩和子宮直腸陷窩五、腫瘤早期診斷

食管癌

食管拉網脫落細胞學檢查食管鏡鋇餐透視

胃癌

胃鏡檢查病理確診鋇餐透視

大腸癌腸鏡檢查病理確診氣鋇雙重造影血清CEA檢測病毒性肝炎肝硬變原發性肝癌病毒性肝炎

（viralhepatitis)

以肝實質細胞變性、壞死為主要病變的傳染病

目前發現6種肝炎病毒

各型肝炎病毒的特點病毒分型病毒類型主要傳染方式

HAVRNA腸道

HBVDNA非腸道

HCVRNA非腸道

HDVRNA非腸道

HEVRNA腸道

HGVRNA非腸道※HDV為缺陷性RNA病毒，需依賴HBV感染才能複製繁殖※幾種病毒可混合感染※HBV、HCV、HDV感染與肝癌發生有一定關係發病機制

甲、丁型－病毒繁殖直接引起損傷

乙型肝炎肝細胞損傷的機制－細胞免疫反應引起病變

細胞免疫反應的強弱和感染病毒的毒力及數量與肝炎病變類型有關免疫功能病毒毒力病毒量肝炎類型正常較弱較少普通型肝炎過強強多重型肝炎不足慢性肝炎耐受或缺陷病毒攜帶者

正常肝臟，包膜光滑，重1200～1600ｇ基本病理變化＊肝細胞變性細胞水腫：胞質疏鬆化氣球樣變嗜酸性變：＊肝細胞壞死嗜酸性壞死：嗜酸小體(Councilmanbody)－屬細胞凋亡溶解性壞死＊炎細胞浸潤

主要為淋巴細胞和單核細胞＊肝實質細胞再生＊間質反應性增生

包括kupffer細胞及間葉和成纖維細胞肝細胞水變性嗜酸性變

點狀壞死單個或數個肝細胞壞死

碎片狀壞死肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解

橋接壞死小葉中央靜脈與匯管區之間、兩個中央靜脈之間、兩個匯管區之間的互相連接的壞死帶

大片壞死指幾乎累及整個肝小葉的大範圍肝細胞壞死溶解性壞死包括

各種壞死的範圍及發生部位點狀壞死橋接壞死碎片狀壞死大片壞死點狀壞死碎片狀壞死碎片狀壞死橋接壞死大片壞死普通型慢性：輕、中、重急性：無黃疸型、黃疸型重型急性亞急性臨床病理類型急性（普通型）肝炎病理變化－－鏡下

肝細胞廣泛變性

點狀壞死和嗜酸小體形成

輕度炎細胞浸潤，或伴淤膽

肝細胞再生肉眼：肝腫大、質軟肝細胞水變性肝細胞點狀壞死匯管區炎症細胞浸潤臨床病理聯繫

肝大肝區疼痛、血清穀丙轉氨酶（SGPT）升高，肝功能異常，嚴重時出現黃疸結局

多數半年內痊癒

乙、丙型可轉為慢性肝炎慢性（普通型）肝炎病程持續在半年以上。根據炎症、壞死、纖維化程度將慢性肝炎分三類：

輕度、中度、重度輕度慢性肝炎

點狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死

匯管區周圍纖維輕度增生

肝小葉結構完整中度慢性肝炎

出現碎片狀壞死和橋接壞死

肝小葉內有纖維間隔形成

肝小葉結構大部分保存

重度碎片狀壞死和橋接壞死

肝細胞不規則再生

纖維間隔分割肝小葉結構可形成假小葉（早期肝硬化)重度慢性肝炎慢性肝炎（重度）毛玻璃樣肝細胞

見於乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織

光鏡部分肝細胞漿內充滿嗜酸性細顆粒狀物質，胞質不透明似毛玻璃樣，稱之

免疫組化

HBsAg反應陽性

電鏡細胞滑面內質網增生，見較多HBsAg顆粒毛玻璃樣肝細胞毛玻璃樣肝細胞免疫組化HBSAg陽性急性重型肝炎急性紅（黃）色肝萎縮鏡下

肝細胞廣泛壞死（彌漫性大片壞死）

大量炎症細胞浸潤

肝竇明顯擴張/出血，Kupffer細胞增生

肝細胞再生不明顯臨床病理聯繫

肝細胞性黃疸

出血傾向

肝衰，可致肝性腦病

肝腎綜合征多數死亡，少數轉變為亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎多數由急重肝遷延或一開始就呈亞急性經過，少數為普通型肝炎惡化鏡下

肝細胞（亞）大塊壞死伴結節狀再生

小葉內外有明顯的炎細胞浸潤

小膽管增生伴淤膽、膽栓形成肉眼觀亞急性黃色肝萎縮結局﹠停止發展﹠壞死後性肝硬變﹠繼續發展→肝功能衰竭→死亡肝硬化（livercirrhosis）定義肝細胞彌漫變性壞死、纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，這三種病變反復交錯進行而導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病

肝細胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細胞結節狀再生肝小葉結構改建肝血液迴圈途徑改建門靜脈高壓症肝功能障礙肝變形、變硬不可逆的形態改變各種原因損傷與修復反復交替發病機制分類方法病因分類

病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、隱源性形態分類

大結節型、小結節型、大小結節混合型、不全分割型綜合分類

門脈性、壞死後性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性門脈性肝硬變

（portalcirrhosis)病因

病毒性肝炎尤其是乙型和丙型病毒所致慢性活動性肝炎，我國常見

慢性酒精中毒歐美國家更為突出

營養缺乏

毒物損傷

病理變化－－鏡下

假小葉形成

纖維組織增生，間隔寬窄較一致，內有慢性炎症細胞浸潤

小膽管淤膽、增生，假膽管形成肝硬化,Masson染色

門脈性肝硬化中的假小葉假小葉鏡下結構正常肝小葉和假小葉區別肝小葉大小、形狀有否中央靜脈肝索肝竇排列小葉內肝細胞是否異常小葉周邊病理變化－－肉眼

早、中期肝體積正常或略增大，質地正常或稍硬

後期：小、輕，硬，小結節分佈，結節大小相仿，最大結節直徑不超過1.0cm。結節間為纖維組織條索細、窄、均勻

門脈性肝硬變門脈性肝硬變壞死後性肝硬化

postnecroticcirrhosis※

肝炎病毒感染--亞急性重型肝炎遷延※藥物及化學物質中毒形態特徵肝表面、切面彌漫分佈大小懸殊的結節，結節直徑多為1-3cm,可大至6cm;結節間纖維組織多，間隔寬窄不一。結局病程短，肝功能障礙明顯，癌變率較高壞死後性肝硬化壞死後性肝硬化臨床病理聯繫

門靜脈高壓症

肝功能不全門脈高壓的原因門靜脈壓力增高肝血竇閉塞、竇周纖維化竇性阻塞門靜脈回流受阻肝動脈和門靜脈異常吻合竇前吻合門脈高壓症假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈竇後性阻塞門脈高壓的臨床表現

脾腫大：慢性淤血所致

胃腸淤血、水腫

腹水

側支迴圈形成毛細血管流體靜壓升高低蛋白血症肝臟對激素滅活能力下降食管下段靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張臍周及腹壁靜脈曲張脾腫大腹水肝硬化側枝迴圈模式圖食管下段靜脈曲張肝功能不全

蛋白合成障礙

出血傾向

黃疸

肝性腦病（肝昏迷）

對激素滅活作用減弱肝掌蜘蛛痣肝硬化患者死亡原因食管下段靜脈曲張破裂出血肝昏迷合併肝癌併發感染原發性肝癌

（primarycarcinomaoftheliver)

由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤。（一）病理變化

肉眼類型

1、小肝癌

癌結節1-2個，直徑≤3cm小肝癌

2、中晚期肝癌

（1）巨塊型（2）多結節型（3）彌漫型

巨塊型肝癌巨塊型肝癌多結節型肝癌彌漫型肝癌組織學類型

1、肝細胞癌約占95%，AFP（+）（1）梁索型（trabeculartype)

（2）腺樣型（3）實體型

…………

2、膽管上皮癌

AFP（-）

3、混合性肝癌

AFP（+）/（-）肝細胞癌，梁索型肝細胞癌，腺樣型肝細胞癌，腺樣型膽管上皮癌膽管上皮癌膽管上皮癌膽管上皮癌混合型肝癌肝癌早期診斷甲胎蛋白（AFP）檢測影像學檢查動脈粥樣硬化

（atherosclerosis，AS）定義：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病病變：彈力型動脈（主動脈及其一級分支）彈力肌型動脈（冠狀動脈、腦動脈）內膜灶性纖維性增厚深部成分壞死、崩解動脈壁變硬特徵：血中脂質在動脈內膜中沉積一、病因與發病機制高脂血症成人空腹12～14小時血甘油三酯（TG）﹥160mg/dl（1.81mmol/L）總膽固醇（CE）﹥260mg/dl（6.76mmol/L）

脂質的存在形式－－脂蛋白

乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）小顆粒緻密低密度脂蛋白（sLDL）▲高密度脂蛋白（HDL）

CMVLDLLDLHDLapoB-48apoB-100apoA-I高危险性血脂蛋白综合征LDL（sLDL）＋TG＋VLDL＋apoB

＋HDL-C＋apoA-I（致AS性脂蛋白表型）高血壓高血壓可引起血管內皮細胞損傷、通透性增高吸煙血內一氧化碳濃度↑血管內皮細胞缺氧性損傷

糖尿病及高胰島素血症（1）高血糖HDL糖基化高甘油三酯血症

sLDL泡沫細胞產生（2）高胰島素動脈壁平滑肌細胞

遺傳因素家族性聚集現象約有200種基因可能對脂質的攝取、代謝和排泄產生影響LDL受體的基因突變引起家族性高膽固醇血症性別女性<男性（絕經期前）女性=男性（絕經期後）動脈粥樣硬化發生機制

脂源性學說致突變學說損傷應答學說受體缺失學說血脂異常

始動性生物化學變化高TC、TG、LDL、apo-B、低HDL內皮細胞通透性升高

最早病理變化“透胞作用”的增強內皮細胞間的“間隙連接”變化內皮細胞損傷、凋亡、壞死與脫落促進脂質的透過脂蛋白修飾

ox－LDL泡沫細胞形成

MPC-1、PDGF、TGF-

scavengerRp、MC內膜CD36－R、Fc－RMC源性泡沫細胞SMC內膜SMC源性泡沫細胞

▲脂質毒性作用泡沫細胞壞死、崩解→脂質池、脂質產物、載脂蛋白→粥樣物質→炎症反應→纖維化

12HETE、SDF增生、轉化、分泌因數、吞噬脂質遷入病理變化病變部位：動脈分杈分支開口血管彎曲的凸面（如腹主動脈）1.脂紋是AS的早期病變常見部位血管後壁分支開口