乳腺癌诊治新进展

乳腺癌诊治新进展

整理课件一、早期乳腺癌诊断1.1早期乳腺癌(earlymammarycancer)定义：早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床早期癌〔1988，国际抗癌联盟UnionforInternationalCancerControl，UICC〕。病理早期癌：包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变、镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌。临床早期癌：包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0～T1bN0M0。整理课件一、早期乳腺癌诊断1.2乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺癌癌前病变。1〕慢性乳腺腺病；2〕乳腺囊性增生症；3〕乳腺硬化型腺病；4〕乳腺导管上皮不典型增生；5〕乳腺肌上皮病变。整理课件一、早期乳腺癌诊断1.3乳腺癌高危因素：1〕有乳腺癌癌前病变病史；2〕一侧乳腺曾患有乳腺癌病史；3〕有乳腺癌家族史；4〕初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以上；5〕未婚未育；高龄初产；反复人流；6〕过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素；7〕精神抑郁和过度紧张；8〕过度暴露于电离辐射。整理课件一、早期乳腺癌诊断1.4乳腺癌临床表现

1〕肿块首发、外上象限；2〕疼痛；3〕乳头溢液；4〕乳头异常；5〕皮肤改变；6〕炎性改变；7〕转移病症和体征。整理课件一、早期乳腺癌诊断1.5乳腺癌影像学检查方法：

1.5.1彩色多普勒超声扫描1.5.2乳腺X线摄影1.5.3MRI1.5.4CT

1.5.5超声或X线立体定位及活检整理课件1.5.1彩色多普勒超声扫描表现为：肿块边界不清，外形不规那么，边缘呈蟹足状，无包膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声，分布不均匀，前方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。主要用于：1〕囊实性肿块的鉴别诊断；2〕评估致密型乳腺；3〕评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4〕协助X线诊断不能定性的病变；5〕引导下穿刺；6〕评估植入假体后的可疑病变；7〕保乳手术后的随诊检查。整理课件1.5.2乳腺X线摄影重要征象有：肿块、恶性钙化、结构扭曲、不对称致密。特殊征象有：孤立性导管扩张征、乳腺内淋巴结。相关征象有：皮肤回缩、乳头回缩、小梁结构增厚、腋窝肿大淋巴结。主要用于：1〕评估非致密型乳腺；2〕评估成年女性乳腺；3〕协助超声检查不能定性的病变；4〕引导下穿刺；5〕保乳手术后的随诊检查。整理课件1.5.3MRI

表现为：肿块边缘不规那么，有分叶和毛刺。T1WI图像呈低信号，T2WI仍为低信号或稍高信号。肿块内有坏死和钙化致信号不均匀。增强扫描呈不均匀强化。乳腺结构紊乱，皮肤增厚，乳头凹陷，淋巴结肿大。主要用于：1〕乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌；2〕评估乳腺X线和超声检查不能确诊的病变；3〕评估植入假体后的可疑病变；4〕评估致密型乳腺、乳房深部、腋窝区的病变；5〕乳腺癌保乳手术后随诊；6〕乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价；7〕对乳腺癌进行分期；8〕对高危人群进行普查。整理课件1.5.3MRI

赞成：•敏感性高于超声•敏感性高于钼靶•更高于体检•对年轻致密性乳腺更有利反对：•过于昂贵•幽闭恐怖•假阳性•导致更多活检•导致更多乳腺切除术整理课件1.5.4CT

表现为：不规那么形肿块，边缘不光滑或局部光滑呈分叶状，瘤体密度一般都高于腺体密度，钙化，导管腺体结构紊乱或消失，皮肤增厚，轮廓不光整。增强后一般表现为明显强化。主要用于：1〕评估晚期乳腺癌侵犯范围；2〕患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加压检查时；3〕致密型乳腺、乳腺深部病变X线难以显示或仅局部边缘显示；4〕观察腋窝及内乳肿大淋巴结；5〕判断晚期乳腺癌放化疗效果；6〕乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移。整理课件1.5.5超声或X线立体定位及活检•活检方法选择：•微创------经皮：

细针穿刺(FNA)

粗针/空芯针

真空辅助旋切•开放------外科手术：

切取

切除整理课件1.5.5超声或X线立体定位及活检•活检方法1〕细针、空芯针穿刺活检；2〕超声引导下的穿刺与活检；3〕超声引导下的真空辅助旋切活检；4〕X线引导下三维立体真空辅助旋切活检；5〕MRI定位引导下的穿刺与活检；6〕术中超声或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检。整理课件1.5.5.1细针穿刺活检〔FNA〕整理课件1.5.5.1空芯针穿刺活检整理课件1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检整理课件1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检整理课件1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检整理课件1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检•可疑病变的活检•最大限度切除肿块•防止干扰今后随访•保存功能整理课件1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检整理课件1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检•能取得更大、连续的组织标本•依靠真空辅助准确定位目标病灶•在活检位置放置标记•无需缝合•单一切口整理课件1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检整理课件1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检•缺点：•价格昂贵•靠近胸壁病灶无法切除•局部病人对设备发出的声音有恐惧感•辐射的影响•坐位活检时患者的耐受性〔宁波有卧位设备〕整理课件1.5.5.5MRI定位引导下的穿刺与活检〔国内只有瑞金医院开展过，价格极其昂贵，目前已暂停〕整理课件1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检技术要点： 1〕超声或X线显示下穿刺定位到位； 2〕留置带倒钩的金属定位线； 3〕估计钙化灶的位置并设计切口〔乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口〕；4〕局部麻醉，外科切除送活检；5〕切除术后应行超声或X线检查是否切净；6〕如冰冻为癌，应立即根治性手术；7〕注意使用电刀时不要造成定位线折断。整理课件1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6.2术中X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检整理课件1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检此手术平安可靠，是临床触诊阴性乳腺内微小钙化灶最可靠的诊断方法。超声或X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理正确的诊断是成功的关键。并发症有：血管迷走神经反响；定位线末端失踪；定位线残留；术后出血、血肿；感染等。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕0级〔category0〕：评估不完全，无法判断，需要召回，需结合其它影像学检查进一步评估。1．有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象；2．临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检；3．超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4．确定治疗前需最后评估者。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕1级(category1)：阴性〔negative〕临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握判断为正常。建议随诊时间为1年。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕2级(category2)：良性征象(benignfinding/findings)根本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊，随访时间半年至1年。例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结；乳腺假体植入；屡次复查超声，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规那么，但屡次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕3级(category3)：可能良性征象(probalybenignfinding),恶性危险小于2%。建议短期随访，随访时间3至6个月并作其它进一步检查。1．年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；2．考虑纤维腺瘤可能性大；3．经过连续二至三年的复查，可将原先的3级〔可能良性〕改为2级〔良性〕；4．多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；5．瘤样增生结节〔属不确定一类〕。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕4级(category4)：可疑恶性(suspiciousabnormality)需病理学检查明确，恶性危险性3%-95%。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于此类，又细分为4A、4B、4C三级。4A级：倾向恶性可能性低。4B级：倾向恶性可能性中等。4C级：倾向恶性可能性高。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕4A级(category4A)：低度恶性倾向。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行6个月或常规随访。例如：可触及到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触及到的复杂囊肿或可能的脓肿。4B级(category4B)：中度恶性倾向。属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。局部界限清楚、局部界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤那么可能需要切除活检。4C级(category4C)：高度恶性倾向。但不象5级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规那么实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕5级(category5)：高度疑心为恶性病变(highsuggestiveofmalignancy)。恶性危险性大于95%。超声有特征性异常征象〔恶性实性肿块征象有三项以上〕，应积极考虑治疗措施〔如手术切除活检〕。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕6级：已活检证实为恶性(knownbiopsy-proven)，包括术后复查病例。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕可疑病例：

BI-RADS0级或3级异常/阳性病例：BI-RADS4级或5级阴性病例：BI-RADS1级或2级整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕体格检查四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增厚、乳头溢血、皮肤乳头改变。结合BUS检查结果如何评估：BUSBI-RADS4类和5类直接活检。0级或3级进一步做乳腺X线检查，再根据乳腺X线BI-RADS分类决定随访、活检或再进一步检查。MG的最大优势：是发现细小钙化灶，可发现以钙化为表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高早期乳腺癌的检出率。整理课件BI-RADS〔Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像报告和数据系统〕BUS0级和3级加作MG后仍0级和3级，如何综合评估？1.简单处理：3-6月复查，有进展那么活检。2.分类处理：〔年龄和肿块是重要因素〕BUS0级MG0-2级：乳头溢血做乳管镜；其他情况作MRI检查；3-6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。BUS0级MG3级：乳头溢液血做乳管镜；其他情况MRI；6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。BUS3级MG0-2级：40-49岁考虑微创活检，50岁以上建议微创活检；其他3-6月复查。BUS3级MG3级：考虑微创活检；或3-6月随诊。整理课件乳腺纤维腺瘤病人以下情况适于手术治疗1.老年病人或家族有乳腺癌病史者；2.妊娠前和妊娠后发现纤维腺瘤；3.较大的纤维腺瘤，如青少年乳腺纤维腺瘤直径可开展至10cm以上；4.某些病人对此疾病有焦虑，手术意愿强烈，也可考虑手术。手术原那么应将肿瘤连同其包膜完整切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，以免残留局部肿瘤包膜。对较小的纤维腺瘤，处理意见尚不统一。整理课件二、乳腺癌治进展疗------观念的转变整理课件二、乳腺癌治进展疗------观念的转变整理课件二、乳腺癌治进展疗------观念的转变保乳VS.全乳切除：经过20年的随访结果显示，肿块切除与全乳切除有着相同的生存率。肿块切除与放疗在技术上得到改善：10年局部复发率降低到2-5%。整理课件三、保乳手术3.1原那么：局部肿瘤的控制和保存乳房的美观。3.2适应症：1)早期癌〔0期、I期和II期中T小于等于3cm〕，且临床无腋淋巴结转移者；2)对肿瘤较大，患者有强烈保乳愿望的，经全面检查无远处及区域淋巴结转移，可经术前化疗使肿块缩小。假设大于3cm但小于等于5cm，先作2至4个周期的化疗，假设仍大于3cm那么行改进根治术。整理课件三、保乳手术3.3禁忌症：1〕多中心分布：2个或多个癌灶在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶；2〕患侧乳腺曾接受过放射治疗；3〕妇娠期间；4〕手术切缘无法到达阴性。整理课件三、保乳手术3.4保乳术式：1〕乳房象限切除术：切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括肿瘤外表的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术标准的术式；2〕肿块切除：只切除原发肿瘤及其周围1cm的正常腺体，不切除皮肤及胸肌筋膜；3〕均需行腋清术；4〕国人女性乳房普遍偏小，肿块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响术后乳房的美观效果。整理课件三、保乳手术3.5切口：按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗方案〔NSABP〕推荐：肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。1〕乳头上方：以乳头为中心的平弧形切口或横切口；2〕乳头下方：以乳头为中心的放射状切口或弧形切口；3〕腋窝解剖设计为平行于腋褶线的横弧形切口〔长约5～6cm，前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔外侧〕。

整理课件三、保乳手术3.6切缘：

1、2、3cm不等要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润

整理课件三、保乳手术3.7淋巴结清扫范围：levelI：背阔肌前缘至胸小肌外缘。II：胸小肌外缘至胸小肌内缘。III：胸小肌内缘至腋V入口处，〔halsted韧带〕1〕保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。2〕大于10个比小于10个腋窝淋巴结清扫，其局部复发率及远期生存率前者明显优于后者。3〕寻找淋巴结：组织学检查，必要时脂肪溶解。整理课件三、保乳手术3.8最大的顾虑：肿瘤的复发3.9把握好三个关键环节：1〕严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症；2〕良好的手术操作；3〕放疗技术。术前乳房X线钼靶为保乳患者的必检工程。整理课件三、保乳手术3.10术后放疗：1)是防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。2)腋清如无淋巴结转移：那么可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。未作腋清的：需照射腋窝区域。3)保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否那么影响局部控制率和远期生存率。整理课件三、保乳手术3.11化疗和内分泌治疗：在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助治疗可降低局部复发率。腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。整理课件三、保乳手术3.12保乳术后的局部复发：保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。整理课件四、前哨淋巴结活检4.1定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。4.2意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。4.3历史：1977年，Cabanas首先创造前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。整理课件四、前哨淋巴结活检整理课件四、前哨淋巴结活检4.4目的：乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)：能较准确的评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能，提高患者生活质量。4.5适应症：适用于临床