台北市95学年度自闭症学生升学高中高职鉴定安置报名表【附表1】

PAGEPAGE1PAGEPAGE5臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置報名表【附表1】請黏貼1張最近6個月之2吋脫帽相片學生基本資料請黏貼1張最近6個月之2吋脫帽相片（一）學生姓名：_______________性別：______出生日期：____年____月____日身分證統一編號：□□□□□□□□□□國中就學型態：()1.普通班()2.資源班()3.特教班()4.其它(請註明_________)就讀學校：______________班級：三年_____班（二）監護人姓名：與學生關係：_________聯絡電話：(家)（公）手機號碼：__________________傳真號碼：_________________（三）相關證明文件□1.身心障礙手冊。（請附資料）□2.縣市鑑輔會證明（請附資料）(四)重要慢性疾病：□無□有(請說明)通訊資料（一）戶籍所在地：市市鄉村路_____縣______區鎮_____里___鄰______街___段___巷__弄__號__樓（二）通訊地址：市市鄉村路(□同戶籍地)_____縣______區鎮_____里____鄰______街___段__巷___弄__號__樓項目次序繳交資料學生檢核請打學校檢核請打備註1戶口名簿或戶籍謄本影本（須蓋證明戳章）2（1）身心障礙手冊影本（須蓋證明戳章）（2）縣市鑑輔會證明（影本）35或6個學期在校成績（須蓋教務處戳章）4（1）推薦書（正本）（2）在校學習情況表（正本）（3）學生自我陳述表（正本）（4）志願選填說明表（正本）5（1）AB表影本（須蓋輔導室戳章）（2）輔導記錄(須蓋輔導室戳章)（3）ITP影本(須蓋輔導室戳章)（4）個別智力測驗影本首頁(須蓋輔導室戳章)6家長同意書(正本)7國中3年個人專長或才能具體資料（自由提供須蓋證明戳章）8回郵信封(32元郵資)報名時請依上列次序繳交資料。家長簽章：填表老師：聯絡電話：傳真：特教組長：輔導主任：校長：

臺我的特殊才能/專長是：我需要加強的能力是：我最喜歡的科目：(請說明理由)我最有困難的科目：(請說明理由)我與同學相處的狀況：上學之外，我最常做的事：我目前學習狀況：入學後（高中或高職）我需要協助之處：教師簽名：學生簽名：聯絡電話：傳真：學生姓名：________________性別：______填寫日期：___年___月___日學生獨自完成(可用打字的方式呈現)□家長或監護人指導填答□家長或監護人代筆□老師指導填答□老師代筆志願選填說明表【附表5】填表說明：請考量學生的興趣、能力、障礙狀況、交通、家庭配合情形，選擇適合就讀的學校、科別。（家長或老師可協助填寫）一、我已經和□父母□老師□其它_______________討論過(可複選)二、我透過哪些管道做出選校決定？(可複選)□與老師家長討論□書籍□影帶□網路□其它三、我選填的志願是(一)、_______________________學校_____________________科(二)、_______________________學校_____________________科(三)、_______________________學校_____________________科四、請依選填志願的科別填寫下列表格：（如您選讀高職特教班及特殊教育學校則免填）項目志願序我認為就讀該校科應具備的能力我已經具備的能力上學方式第一志願1.步行約___分鐘2.搭公車___號車3.其他_________第二志願1.步行約___分鐘2.搭公車___號車3.其他_________第三志願1.步行約___分鐘2.搭公車___號車3.其他_________家長同意配合事項五、本表經過□資料收集□訪談□參觀學校□其它_____________(可複選)填寫完成學生簽名：____________家長或監護人簽名:______________填寫日期___月____日學生升學高中高職鑑定安置家長同意書【附表6】學生_________經「學生升學高中高職鑑定安置小組」複審，認為一般學校普通班無法提供適切服務。本人同意「學生升學高中高職鑑定安置小組」將學生相關資料轉至智能障礙組參加鑑定安置，接受安置學校為臺北市公私立高職特教班或臺北市特殊教育學校。此致學生升學高中高職鑑定安置小組家長或監護人：與學生關係：中華民國年月日

臺北市95學年度國民中學自閉症學生升學高中高職團體報名名冊【附表7】編號班級姓名性別障礙等級家