老年低钠血症学习

老年低钠血症1整理课件流行病学发病率约1%外科病房发病率约4.4%重症病人发病率30%2整理课件>70岁老年病人7%门诊病人合并低钠血症入院时：11～20%合并低钠血症73%为医源性〔输液、利尿〕住院病死率8%，同龄病人2倍住院时间延长Luckey,A.E.&Parsa,C.J.,Fluidandelectrolytesintheaged.ArchSurg138(10),1055-1060(2003).3整理课件低钠血症的常见病因摄入缺乏肾脏丧失利尿剂肾小管酸中毒醛固酮缺乏/抵抗胃肠道丧失呕吐腹泻皮肤丧失水摄入过多

精神因素肾排水减少 GFR降低 ADH增高

心衰

肝硬化 SIADH Resetosmostat假性低钠血症。。。。。。4整理课件低钠血症〔Hyponatremia〕定义：血钠<135mmol/L5整理课件血钠的调节血浆钠浓度的调节:干渴刺激ADHRAAS系统反响机制肾脏对钠离子的滤过6整理课件口渴血浆渗透压升高血容量或血压降低7整理课件ADH由下丘脑视上核、室旁核神经内分泌细胞分泌触发因素体液渗透压变化/血管内容量和血压变化低血容量/疼痛/恐惧/恶心/低氧血症8整理课件9整理课件10整理课件低钠血症的分类真性/假性低容量/等容量/高容量ADH增高/降低11整理课件真性/假性低钠高糖高脂高蛋白其他药物〔甘露醇〕Glu:Na=100:1.6~2.42X[sodium]+[urea]+[glucose]12整理课件本病人血糖

正常血脂

正常ALB 正常尿蛋白

阴性，无单克隆区带无特殊用药->真性低钠血症13整理课件血浆渗透压增高正常本病人

降低14整理课件低容量等容量高容量血容量绝对缺乏肾上腺皮质功能不全噻嗪类利尿剂过量剧烈运动引发SIADH原发性多饮甲状腺功能减退肾上腺功能减退肝硬化心衰肾病综合征肾功能不全15整理课件确定容量状态低容量–尿量减少,皮肤粘膜枯燥,眼窝深陷等容量–体征根本正常高容量–水肿,特殊用药史,黄疸,S316整理课件17整理课件本病人意识状态

正常外周灌注

正常心脏

正常肾脏

正常->等容量

真性

低钠血症+血浆渗透压降低18整理课件SIADHCNS疾患出血手术外伤中风肺部疾患感染急性呼吸衰竭正压通气药物甲状腺功能低下继发肾上腺功能减退溶质摄入缺乏啤酒Beerpotomania茶Tea-and-toastdiet原发性多饮19整理课件老年病人常见低钠血症原因20整理课件SIADH1957

by

Schwartz21整理课件ADH22整理课件按ADH水平分型23整理课件ADH抑制原发性多饮低盐饮食肾功能不全24整理课件ADH升高容量缺乏容量绝对缺乏〔如：出血〕有效循环容量缺乏(心衰和肝硬化)运动相关低钠噻嗪类利尿剂肾上腺功能不全SIADH25整理课件SIADH相关疾病下丘脑合成增加神经/精神因素感染脑血管病变肿瘤

其他药物化疗药抗精神病药抗抑郁药溴隐亭

肺部疾病肺炎结核急性呼吸衰竭正压通气哮喘肺不张ADH异位分泌燕麦细胞癌支气管肺癌十二指肠/胰腺/胸腺恶性肿瘤嗅神经母细胞瘤强化ADH作用氯磺丙脲甲磺丁脲卡马西平静脉环磷酰胺外科术后严重恶心呕吐疼痛外源性使用ADH特发性26整理课件SIADH诊断主要特征低钠 血浆osm<275尿osm>100没有容量缺乏或过度表现尿Na>40甲状腺/肾上腺功能正常近期没有使用利尿剂27整理课件SIADH其它特点

uricacid<0.24mmol/L

BUN<10静脉使用生理盐水不能纠正低钠血症限制饮水和液体入量能够纠正低钠血症28整理课件利尿剂相关低钠血症29整理课件30整理课件利尿剂/低钠血症老年女性危险性高于其他人群临床表现多样,通常伴有容量缺乏现象噻嗪类利尿剂>袢利尿剂尿钠正常或增高通常停药后缓解31整理课件本病人

治疗效果停药4周后低钠开始稳定恢复，但随后仍有复发，在其后先后因低钠住院屡次32整理课件特殊情况33整理课件ResetOsmostat钠调定点下调34整理课件35整理课件临床表现血容量正常，血钠水平降低，但稳定肾上腺、甲状腺、心脏、肝脏功能正常肾脏浓缩稀释功能正常给予水负荷后，肾排水能力正常见于利尿剂治疗、妊娠、脑血管病、恶性肿瘤、营养不良、或其它慢性消耗性疾病36整理课件老龄病人的特点37整理课件Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.38整理课件Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.39整理课件年龄段Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.相对危险性40整理课件老年人好发低钠血症的原因？41整理课件老龄对水电解质调节的影响身体总含水量 降低GFR 降低尿浓缩能力 降低ADH分泌 增高ANP 增高醛固酮 降低口渴感受 降低自由水去除能力 降低42整理课件老年病人钠调节特点

N43整理课件主要实验室检查血浆渗透压尿渗透压尿钠浓度44整理课件主要检查的意义45整理课件血浆渗透压真性低钠血症高渗性低钠血症假性低钠血症46整理课件尿渗透压原发性多饮水排出异常47整理课件尿钠浓度低容量性低钠HypoaldosteronismSaltwastingNephropathy利尿剂SIADH48整理课件其他检查TSH皮质醇头颅CT&胸部Xray……49整理课件以病症为根底低钠血症的治疗50整理课件临床表现血钠浓度>125mmol/L，多数病人没有明显病症急性低钠血症<120mmol/L，多数病人出现急性病症低钠伴随病症多为神经系统病症病人可能合并低血容量或高血容量表现51整理课件低钠治疗的第一步，是否存在临床病症低钠血症可以毫无病症，偶然发现轻度病症：恶心、乏力、头痛重度病症：癫痫、昏迷、呼吸暂停52整理课件临床表现决定治疗力度如果存在严重的病症：需要立即使用高渗盐水，防止血钠进一步降低没有严重的病症：先由限制液体入量开始，有时间分析低钠原因限制经口液体入量有助于阻止血钠降低注意：及时发现容量绝对缺乏的病人，及时补液53整理课件出现严重病症的病人需要紧急治疗即刻100ml3%高涨盐水->升高血清Na2-3mmol/L紧急处置的目标：头3-4小时内：每小时血钠上升1.5~2mmol/L直至病症缓解头24小时血钠升高不超过10mmol/L头48小时血钠升高不超过18mmol/L54整理课件无病症或轻微病症的病人第一步：限制饮水(0.8-1L/d)对于低容量病人，开始生理盐水补液注意监测血钠变化，不要上升过快〔每4-6小时〕55整理课件补钠量的计算钠缺乏量=身体总水量x(目标Na–实际Na)身体总水量：=身体净重x性别系数男性0.6

女性0.5老年人0.45左右56整理课件血钠上升过快的后果脑桥中央髓鞘溶解CentralPontineMyelinolysis病症通常出现在血钠上升2-6天内不可逆病症：构音障碍吞咽困难截瘫四肢瘫嗜睡昏迷癫痫Sterns,R.H.,J.D.Cappuccio,etal.(1994)."Neurologicsequelaeaftertreatmentofseverehyponatremia:amulticenterperspective."JAmSocNephrol4(8):1522-30.57整理课件58整理课件脑桥中央髓鞘溶解的危险因素24小时血钠升高幅度〔意义大于每小时升高幅度〕血钠浓度升高大于20mmol/L/24hours很少发生于血钠浓度升高幅度<12mmol/L/24hoursCT/MRI有助于诊断但是4周内均可阴性59整理课件BacktotheCase...1.Whatarethepotentialcausesofhyponatremiainthispatient?Thiazidediuretic(complicatingurinena)underlyingSIADH(suggestedbyinappropriatelyhighurineosm)recentn/vandvolumeloss(althoughnotorthostatic)poorsoluteintake/“teaandtoast〞diet(maybereasonthaturineosmisnotashighaswouldbeexpectedwithSIADHalone)?CNSevent(stroke,subdural)60整理课件Case...2.Doesherurineosmofunder300ruleoutSIADH?No;classicallyurineosmolalityis300orgreater,buttheurineosmof220inthesettingofaserumnaof121isinappropriatelyelevated(over100reallyisinappropriate)61整理课件Case...3.Whatotherlaboratorydatawouldbeneeded?TSHCortisollevel(althoughnotorthostatic)probablyneuroimaginggivenunderlyingdementiaandriskforCVA,subdural,etcconsideruricacidtohelpdifferentiatehypovolemiafromSIADH(hypouricemiainSIADH,elevated/normaluricacidifdehydrated)62整理课件Case...4.Howmightherdietbecontributingtoherhyponatremia?Poorsoluteintakecouldresultindiluteurineandhyponatremiaasdiscussedpreviously63整理课件Case...5.HowistheurineNahelpfulindifferentiatingSIADHfromhypovolemia?Whatinthiscasewouldlimititsusefulness?UrineNashouldbenormal/elevatedwithSIADHandshouldbelowwithhypovolemiathiazidediureticusemayelevatedurinenatemporarily64整理课件Case...6.HowdoeswaterintakeorhypotonicfluidintakeworsenthehyponatremiawithSIADH?Example:patientwithSIADH,urineosmolalityof616mosmol/kg;1literofNShas308mosmolofNaCl,1000ccH2O;IsotonicSalineNaClH2OIn 3081000mlOut 308500ml(conc616)Net