连续性血液净化治疗之基本概念和原理

连续性血液净化治疗

──〔一〕根本概念及原理1整理课件连续性血液净化治疗一、概念及概述二、去除机制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及其他血液净化模式四、其他相关概念2整理课件第一局部概念及概述3整理课件CBP的概念CBP是所有连续、缓慢去除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了去除血液中有害物质及过多的水分。4整理课件起源及开展史5整理课件起源及开展史6整理课件起源及开展史7整理课件起源及开展史8整理课件起源及开展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕，包括所有缓慢、连续性去除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化〔continuousbloodpurification,CBP〕更为确切9整理课件CBP的优点平稳的血流动力学。持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。不断去除毒素、炎症因子，溶质去除率高。有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。有利于营养和支持治疗。10整理课件CBP包括一系列的治疗方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA11整理课件与CBP有关的英文缩写HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液滤过UF：ultrafiltration超滤A：absorption吸附C：continuous连续性D：day-time日间/间歇性A：artery动脉V：venous静脉HV：highvolume高容量HF：highflux高流量P：plasma血浆12整理课件CBP包括一系列的治疗方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA连续性动—静脉血液滤过连续性静脉—静脉血液滤过连续性动—静脉血液透析连续性静—静脉血液透析连续性动—静脉血液透析滤过连续性静脉—静脉血液透析滤过动—静脉缓慢连续性超滤静脉—静脉缓慢连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附13整理课件透析模式：血液透析血液滤过超滤吸附血管通路：动脉-静脉静脉-静脉14整理课件15整理课件第二局部去除机制16整理课件CBP的去除机制溶质的去除：弥散〔diffusion〕对流〔convection〕吸附〔absorption〕水的去除：超滤〔ultrafiltration〕渗透〔〕17整理课件溶质的去除18整理课件弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以到达相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析〔dialysis〕中多采用纤维素膜19整理课件弥散模式图20整理课件对流在跨膜压〔TMP〕的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动〔超滤〕，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流去除溶质和水分应用于血液滤过〔hemofiltration〕中多采用合成膜21整理课件对流模式图22整理课件弥散与对流的比较透析对小分子溶质去除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质去除已接近透析方式透析无法到达滤过对中大分子溶质的去除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back23整理课件吸附溶质吸附在膜器的外表、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而到达去除的效果应用于血液灌流、免疫吸附等模式中24整理课件吸附模式图25整理课件全血吸附26整理课件血浆吸附27整理课件全血与血浆比照优点：无需别离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差28整理课件吸附的去除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关29整理课件BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的去除原理：超滤：水在压力差〔跨膜压〕作用下跨膜移动。渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。30整理课件第三局部CVVH、CVVHD、

CVVHDF、SUCF及

其他血液净化模式31整理课件CVVH—连续性静静脉血液滤过HF：模拟正常人肾小球的滤过原理〔血液滤过器〕，以对流的方式滤过去除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液〔模仿肾小管重吸收功能〕。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。32整理课件QBQE=

QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理对流〔吸附〕去除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filterreplacementfluid33整理课件实现的CVVH装置：血液滤过机器(床边CRRT机〕血液滤过器置换液管路34整理课件床边CRRT机多泵系统血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵液体平衡控制系统加温系统空气捕获器〔静脉壶〕监控系统无透析液装置35整理课件血液滤过器高通量血液滤过器。中空纤维型血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确〔通过中、小分子物质〕，高水分通透性、高溶质滤过率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。36整理课件置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！！37整理课件实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前参加，或单独参加，以免与钙、镁形成沉淀38整理课件置换液离子浓度mEp/L39整理课件置换液补充途径前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入后稀释法：在滤器后的静脉管道中输入40整理课件前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次〕适用于：UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量〔20~30L/次〕，溶质去除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗置换液的前稀释和后稀释41整理课件42整理课件43整理课件CVVH管路血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵

置换液泵置换液废液肝素泵滤器

超滤泵漏血检测装置超滤压监测静脉压监测空气捕捉器和检测器空气检测夹44整理课件CVVHD连续性静静脉血液透析HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子去除至体外。通过弥散的原理去除溶质通过超滤的原理去除水分需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全到达平衡45整理课件血液透析装置：血液透析机水处理系统透析液血液透析器管路46整理课件QBQE=

QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理弥散去除溶质QD(1,000-2,500ml/h)47整理课件透析与血滤的比较血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来去除水和溶质的，比血透〔通过弥散的原理〕更接近生理性血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，去除中大分子等方面有血透无法比较的优势.临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势48整理课件透析器与滤器低通纤维素膜的特点生物相溶性差不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。无吸附功能。对中分子去除能力差。高通合成膜的特点较好的生物相溶性。阻止反超现象。较强的吸附能力〔如AN69膜〕。对中分子物质的去除率高。49整理课件IHD与CBP常用的治疗参数

IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量250－350150－200透析液流量500－80015－35（CVVHD）治疗时间3－4h24h/d膜的通透性低高抗凝短时持续总超滤量10－3015－35（CVVH）净超滤量10－301－2尿素清除率200－25015－3550整理课件CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过概念：CVVHDF是在血液透析根底上，采用高通性透析滤过膜，提高超滤率，同时去除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法去除中分子物质而开展出的肾脏替代疗法。51整理课件CVVHDF结合CVVH的对流去除溶质和CVVHD的弥散去除溶质通过超滤去除液体需要置换液和透析液52整理课件QBQE=

QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理对流和弥散联合去除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)53整理课件血液透析滤过原理图54整理课件RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution55整理课件SCUF定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压到达去除水分和溶质的目的。等渗脱水无明显的对流去除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多56整理课件QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治疗容量负荷过多,无溶质去除57整理课件SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流

弥散对流血管通路静－静动－静静－静动－静静－静动－静静－静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置换量(L/d)01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min)弥散00014－1614－1618－2018－20对流

2－57－1015－172－52－51010－13各种CBP技术的主要特征58整理课件其他几种CBP的模式CHFD：连续性高流/通量透析HVHF：高容量血液滤过CPFA：连续性血浆滤过吸附血浆净化疗法：血液灌流〔HP〕血浆置换〔SPE〕免疫吸附〔IA〕双重血浆滤过〔DFPP〕1.应用高通量滤器2.弥散、对流、吸附3.透析液逆向输入4.两个泵控制超滤率5.不用置换液1.每天置换液输入量超过50L2.增加血流动力学稳定性3.炎症介质去除率高1.血浆滤过器别离血浆2.滤过的血浆进入吸附装置3.净化的血浆返回体内59整理课件heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD60整理课件血液灌流原理图61整理课件血浆置换原理图62整理课件血液双重滤过原理图63整理课件血浆吸附原理图64整理课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附65整理课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附66整理课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附67整理课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附68整理课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附69整理课件血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附70整理课件第五局部其它相关概念71整理课件透析率：评价透析器的效果超滤率：评价滤器的效果影响弥散的因素：溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力血液与透析液流速、透析器效率、温度影响对流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液体动力学温度72整理课件纤维膜和合成膜的比较73整理课件纤维膜合成膜74整理课件有关膜器的相关概念75整理课件有关膜器的相关概念膜器的临床分类：低通量透析器：Kuf<(10～15)ml/mmHg·hr