坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克的疾病查房

目录病史汇报病情演变护理诊断护理目标护理措施护理评价问题讨论基本信息个人史：男，66岁，出生地，农民，文化程度不详婚育史：已婚，妻子及1子均体健。家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；否认高血压、糖尿病等家族史。过敏史：未发现既往史：平素健康状况一般，高血压病史8年，痛风病史4年病史患者因“反复左上腹痛伴发热半年，再发两天”入院。既往有高血压病史8年，痛风病史4年。MRCP胆道（）：胆囊炎，胆囊窝积液。完善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术中见胆囊局部有坏疽穿孔。术前凝血普提示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低75mmHg左右，纯氧吸入下氧饱和度94%左右（同期血气分析示PaO2107mmHg）。考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。病情危重，术后转我科继续抢救治疗入科后信息神志：昏迷，呼吸：呼吸机机械通气，PRVC模式，Vt450ml，FiO2100%，R21次/分，自主触发存，SpO2100%；心电监护：T35.7℃,HR93次/分（窦性）,BP107/63mmHg；腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干燥入科诊断急性坏疽性胆囊炎急性腹膜炎多脏衰（重症脓毒血症，脓毒性休克，凝血功能障碍）血小板减少症肺部感染高血压病痛风诊疗1.重症监护，机械通气支持加强气道护理；2.补液扩容抗休克治疗必要时输成分血；3.强有力抗感染治疗4.多脏器功能保护：化痰，保护肾，营养支持及其他对症治疗现病史患者神志清，精神可体温正常面罩吸氧，流量5L/min下呼吸频率在15—24次/分，氧饱和度维持在99—100%生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。病情演变神经系统呼吸系统循环系统消化系统其他指标神经系统时间入科当天6-266.276.286.29意识昏迷-镇静状态（-3—-4分）镇静状态（-1分）镇静状态（-2—0分）清(停镇静剂)瞳孔R=L=3mm（光反钝）R=L=2.5mm（光反钝）R=L=3mm（光反存）R=L=3.5mm（光反存）神志转清，后咪唑镇静呼吸系统入科当天模式：PRVC-PCFiO2：100-50%SPO2：100%R：15~20次/分模式：PC-SIMV+ASBFiO2：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分模式：SIMV+ASB-ASBFiO2：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%血气分析6.256.266.276.281:216:0610:3510:3121:555:3410:0421:22PO2(mmHg213↑314↑211↑137↑110↑126↑147↑121↑127↑PCO2(mmHg)38.838.537.838.238.435.132.4↓32.6↓33.3↓K+(mmol/L)3.83.3↓(泵钾1g)3.4↓（泵钾2g）3.73↓（泵钾2g）3.2↓（泵钾1g）3.4↓（泵钾2g）4.33.7循环系统6.25BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血浆1090ml去甲8mg林格万汶BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血浆390ml去甲4mg异丙1mgBP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min转科BPHR可消化系统持续胃肠减压性：黄绿色-黄褐色-黄色量：440ml-300ml-200ml-180ml

其他指标（出入量）其他指标（炎症指标）其他指标（炎症指标）护理诊断1.体液不足与脓毒性休克有关2.清理呼吸道低效与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关3.营养失调：低于机体需要量与长期禁食、胃肠减压有关4.潜在并发症水电解质紊乱5.疼痛与手术创伤有关6.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关7.焦虑，恐惧

与对疾病恐惧担心预后有关护理目标1、体液得到及时补充2、勤吸痰，保持呼吸道通畅3、病人营养失调得到改善4、期间发生的水电解质紊乱得到纠正5、病人疼痛控制在可耐受范围内6、保持皮肤完整7、缓解患者焦虑护理措施体液不足与脓毒性休克有关

1.补液扩容：迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量遵医嘱应用血管活性药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧

2.加强观察：生命体征及循环功能，如脉搏，血压和每小时尿量，及时准确记录出入量护理措施清理呼吸道低效与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关（1）抬高床头30-45°，保持呼吸道通畅，观察呼吸运动的频率、节律、深浅度，监听双肺呼吸音、血氧饱和度、动脉血气分析等（2）帮助病人翻身拍背，定时吸痰，加强气道湿化，气囊管理（25-30cmH2O)（3）按医嘱使用抗生素，控制感染，遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。（4）拔管后指导有效咳嗽、咳痰

护理措施营养失调：低于机体需要量与长期禁食、胃肠减压有关

1.禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充营养，维生素，水及电解质

2.病情允许，尽早开放饮食护理措施潜在并发症水电解质紊乱

1.遵医嘱复查血气、血常规、生化，观察电解质变化

2.遵医嘱补充钾护理措施疼痛与手术创伤有关1.加强观察：观察疼痛的程度，用数字评分表示2.药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉止痛药护理措施皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关（1）做好基础护理，保持清洁干燥（2）定时翻身，维持舒适体位，主动询问有无不适，鼓励床上活动（3）应用气垫床护理措施焦虑，恐惧

对疾病恐惧担心预后有关1.鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听。2.鼓励家属多给予关心支持。3.告知疾病的相关知识护理评价1、充分补液扩容下，体液不足得到改善2、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和度及血气分析结果维持在正常范围3、病人在禁食期间得到相应体液补充，电解质及酸碱度基本维持平衡4、疼痛得到缓解5、皮肤完整，未发生压疮6、未出现明显紧张焦虑的情况问题讨论1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能2、胆囊炎的主要临床表现3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现4、休克患者观察要点胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促进脂溶性维生素吸收⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生成⑷刺激肠蠕动⑸中和胃酸胆囊炎的主要临床表现急性胆囊炎症状：⑴腹痛⑵消化道症状：如恶心、呕吐、厌食

⑶发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速体征：⑴腹部压痛⑵黄疸（10﹪—25﹪的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎症状：⑴消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等⑵右上腹和肩背部隐痛Charcot三联征及雷诺五联征的表现Charcot三联症腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。寒战、高热：体温可达39—40℃，呈弛张热热型黄疸Reynolds五联症Charc