无创呼吸机临床护理体会

无创呼吸支持是治疗早期慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的有效方法［1］，我院呼吸科2004年4月~2006年5月对10例轻型呼吸衰竭患者和14例COPD患者使用了无创呼吸机治疗，在治疗和护理密切配合下，取得了满意疗效，护理体会如下。1对护理人员的要求要求参与护理人员熟练掌握无创呼吸机的操作技能，请专家为护理人员讲课、培训，掌握BiPAPVison无创呼吸机性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学习参数调节及故障排除技能，使每位护理人员能沉着冷静应对出现的情况，消除患者疑惑心理，增强患者信心。2心理护理医务人员向患者及家属介绍病情，让其认识到目前是使用无创呼吸机的最佳时期以及使用的必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。需耐心解释，安慰患者，尤其对老年人应有更多的关心，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。患者因交流方式的改变，护士应仔细分析其眼神、表情及手势所表达的信息，及时了解患者的需求，增加其安全感，若发现异常及时通知医生，采取相应有效处理。3一般护理3.1上机前准备3.1.1选择合适的鼻面罩一般危重患者呼吸较弱，多用嘴呼吸，故应选用面罩；面部小、颧骨突出较瘦的患者则用鼻罩。在使用前选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。可根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用鼻面罩。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤，避免压伤和擦伤面部皮肤。3.1.2保持呼吸道通畅使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，如：让患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。3.1.3无创呼吸机检测护理人员在上机前，必须严格测试呼吸机的功能是否完好，检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通畅；过滤膜、细菌过滤网是否已经更换；湿化器水位是否正常，湿化器中的水是否需要加温，有无备用蒸馏水；电源是否稳定。另外，应改善急救设备，创造具有紧急插管的条件，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时，应积极改为有创通气，故必须准备好急救用物。3.2使用中的护理3.2.1生活护理应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。3.2.2饮食护理机械通气患者对营养的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，损耗体内较多蛋白质及水分，故应根据患者的营养状况及对饮食的喜好，合理安排饮食。应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭［2］。每日补充2500~3000ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质或半流质［3］。3.2.3呼吸道管理保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的［4］。BiPAPVison无创呼吸机是经患者自己的呼吸道进行通气，虽然不建立人工气道，但当患者呼吸道分泌物增加导致呼吸不畅，仍可影响通气功能。故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20~30min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管［5］，等症状缓解后再使用呼吸机。3.2.4呼吸机的监测BiPAPVison无创呼吸机治疗时，湿化器需用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现杂质结晶。每次使用前将蒸馏水200ml倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥［6］。在使用中温度保持在31℃~33℃，也有资料报道应调节在36℃~37℃，可根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度［7］。密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；及时调整及排除故障，每天监测呼吸模式、参数、监测指标等，并记录在《机械通气监护单2》上。3.2.5病情观察应密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，主动呼吸与机器的同步情况。如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。同时，监测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、出入量、SpO2以及血气分析、血生化检查、血常规等项目，并记录在《机械通气监护单1》上。护士应加强夜间巡视，对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩，这是危险信号，往往危及患者的生命。3.2.6出现并发症后的护理腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%~46%［8］，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气［9］。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀明显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。压迫性损伤也为常见并发症，发生率在7%~27%［8］。由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。4呼吸机消毒呼吸机在使用中需维持一定的温湿度，这有利于细菌生长繁殖，故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭机器表面；鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺纹管2次，每次30min，用流动水冲洗干净，晾干备用。撤机后，除上述步骤外，呼吸机内部还应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，如出现故障应及时维修。5小结BiPAPVison无创呼吸机治疗轻型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并为治疗提供了新方法，能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低死亡率，使患者及家属更容易接受。但在使用过程中必须要求护理人员有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养，这样才能在治疗中突显其价值。［参考文献］1王保国.美国伟康BiPAP无创鼻（面）罩呼吸机.实用呼吸机治疗学，1994，3（1）：281.2ChristmanJW.Asensibleapproachtothenutritionalsupportofmechanicallyventilatedcriticallyillpatients.IntensiveCareMed,1993,19（3）:129.3王靖.慢性阻塞性肺气肿患者自我保健状况的调查分析.解放军护理杂志，2004，21（5）：36-38.4许仁和，吴广胜.机械通气治疗学.青岛：海洋大学出版社，1993,124.5张秀娟，苑方敏.经鼻面罩持续气道正压透气治疗睡眠呼吸暂停综合症的护理.解放军护理杂志，2003，20（8）：71.6柳莉.双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺炎的护理.解放军护理杂志，2005，22（3）：47-48.7陈敏.慢性阻塞性肺气肿患者的阶段性健康指导.护士进修杂志，2003，18（4）：358-359.8钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响.上海医科大学学报，1998，25（2）：127.9郭巧铃，陈枫.BiPAP呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1999,25BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者失败相关原因分析及护理对策

张甜

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摘要

目的

总结BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者的失败原因，探讨相应护理对策。方法

对38例患者积极采用湿化、祛痰、抗炎等常规护理、治疗的前提下，观察其使用BiPAP呼吸机辅助通气的治疗效果。结果

38例患者中（26%）10例无创治疗失败。结论

BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者疗效显著，需要医护人员熟练掌握BiPAP呼吸机的使用方法，同时加强护理观察和心理支持，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，才能提高治疗的成功率。关键词

BiPAP呼吸机

呼吸功能不全

失败

护理对策

双水平气道正压通气（BiPAP），以其无创伤性鼻（面）罩通气，对吸气、呼气提供两个水平的压力支持，通过高低两个压力水平之间的相互转换，达到辅助通气的目的。因其人机同步性高，操作方便易行、耗氧量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳以及并发症少等优点而用于治疗各种呼吸功能不全。我们在对38例呼吸功能不全患者进行BiPAP呼吸机通气治疗的过程中，总结了各种引起BiPAP通气治疗失败的原因，通过临床护理观察，得出提高无创通气治疗成功率的护理对策，现将经验和体会总结如下：1

临床资料1.1

一般资料

2005年8月—2006年2月收治的38例呼吸功能不全的患者，均符合急慢性呼吸衰竭的诊断，接受BiPAP治疗时均有自主呼吸，其中12名女性，26名男性，年龄45—78岁（平均年龄54．6岁）。1.2

方法

治疗前、中监测、观察并记录病人的神志、生命体征、动脉血气分析、SpO2、心电图、肺部体征等。38例患者均在积极湿化、祛痰、抗炎等常规治疗护理的基础上，使用美国伟康公司生产的BIPAPvision型呼吸机及鼻、面罩进行无创通气，选择S/T模式（自主呼吸/定时呼吸模式），根据病情调节好各种参数，吸气末正压（IPAP）与呼气末正压（EPAP），两者相差4～8cmH2O。每天通气2-3次，每次2-4h，或持续通气7-15天。2

结果

38例患者中28例病人SaO2均明显增加，PaCO2有较明显降低，症状体征得以改善，好转出院。10例患者无创通气治疗失败，其中3名患者死亡（1例死于肺心病引起的心衰，2例死于呼衰），死亡原因均与呼吸机无直接关系；4例患者建立人工气道进行有创通气治疗；3名患者家属放弃治疗（2例因不能耐受而换为常规治疗，1例因费用不支自动出院）。

病种

例数

失败

死亡

气管插管

放弃

肺癌、呼衰

8

1

1

2

COPD急性加重

17

1

3

1

肺心病、呼衰

3

1

0

0

支气管哮喘

7

0

0

0

肺水肿

3

0

0

0

总数

38

3

4

3

3

原因分析3.1

无创通气本身的局限性：无创通气的成功率取决于开始治疗时低氧的严重程度和治疗后气体交换的改善程度。现已被广泛使用于睡眠呼吸暂停症、早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及慢性阻塞性肺病（COPD）的康复等。缺点是如吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量，同时因湿化功能差，故一般宜用于轻中度呼衰患者［1］。3.2

鼻、面罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应(部分呼吸机存在管道的重复呼吸)，影响CO2的排出，使治疗失败。3.3

漏气：鼻面罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。3.4

通气模式和参数设定不合理：通气模式和参数应按照患者的具体情况来调节。如果参数调整不当可使病人不舒适导致人机对抗、呼吸困难加重、低氧血症和CO2潴留改善不明显［2］,加速病情进程。3.5

气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞，均可增加气道阻力，影响辅助通气的效果。3.6

不耐受：由于患者的不耐受（口干、眼干,痰不易咳出,胃肠胀气,面部压伤等,有时与罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧有关），使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。4

相关护理对策4.1

鼻面罩的选择：鼻和口鼻面罩与患者固定装置的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。通常轻症患者多采用鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食。但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩［3］。当病情严重需要较高的压力进行通气时常选用面罩。选择时还要注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸），一般面罩的死腔约250ml，鼻罩的死腔约为105ml。选择质量优良的鼻面罩,必要时选择使用合适的鼻梁垫。调节头带的松紧度，以一指伸进为宜。用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的［4］。佩带头带后可让病人变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气。4.2

呼吸机的连接4.21

体位的要求:患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，避免枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效［4］。4.22

连接顺序:在吸氧状态下将鼻或面罩连接，调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与面罩连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适，也会引起面罩与脸部密闭较差。4.3

通气模式和参数的设置：通气治疗一般采用同步/时间（S/T）模式。参数应根据患者的具体情况进行调节。4.31压力支持:为了提高舒适性和依从性，参数调节的原则是从低支持水平（IPAP6～8cmH2O）开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。一般而言大多数患者可以耐受不高于15cmH2O的IPAP。正常人上段食管括约肌的张力是33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调，IPAP不宜超过25cmH2O。由于存在PEEPi，吸气负荷增加，可能出现触发困难，这时宜加用外源性PEEP（即EPAP），从4cmH2O开始,逐渐上调压力水平，一般不大于10cmH2O。保证患者每次吸气动作都能触发呼吸机送气，人机协调同步。需注意的是,上调EPAP时应相应上调IPAP以保证压力支持的稳定性。4.32压力上升时间:一般为0.8-1.2s。对于呼吸驱动较强的患者，相应的压力上升速度应越快，使呼吸机的送气速度与患者的吸气速度相匹配，以增加人机同步性。但对肺大泡等相对禁忌症的患者，应防止压力上升时间过快所导致的气压伤。4.33

氧浓度:既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO2>60mmHg,维持SaO2在90％以上。不足以维持SaO2达90％，可通过增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP和或增加吸入氧浓度来解决。4.4

鼻面罩通气的湿化:BiPAP通气量大，流速快，气体比较干燥，温化湿化不充分患者痰不易咳出,阻塞气道。目前常用的加热“主流式”湿化器湿化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通气形式。采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化的目标为温度28℃，相对湿度100％；采用面罩经口咽部吸入空气湿化目标为温度29～32℃，相对湿度100％。罐中水温50-70℃,标准管长1.25m,出口处气体温度即为30-35℃.尽管采取了上述装置进行温化湿化，但是在患者通气量较大时，仍难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。还可采取一些有效的措施，增加空气中的水分含量。比如，可以通过室内地面洒水的办法提高室内的空气湿度；也可以通过加湿器，直接向空气中喷入水雾，短时间内便可提高湿度。4.5

BiPAP呼吸机并发症的防治4．51

紧张恐惧：部分患者对呼吸机或鼻面罩的认识存在误区，以为安置呼吸机意识着自己的病情加重，勉强安置反而造成人机不同步，达不到治疗效果。首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要细心调节压力，并作好患者和家属的心理工作。如果没有他们的理解和支持，无创通气使用的成功率将大受影响。4．52

腹胀是最常见的并发症，发生率为21%～46%［5］。本组中1例就因腹胀胸闷不能耐受最终放弃该为常规治疗。腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和