胸外科食管手术技术操作规范2023版

胸外科食管手术技术操作规范一、先天性食管闭锁及食管气管瘘手术. 二、经胸途径食管肌层切开术.三、食管憩室切除术. 四、胃底折叠术.五、Belsey4号胃底折叠术六、食管平滑肌瘤摘除术七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合术八、经胸全胃切除、食管-空肠吻合术.九、食管切除、食管-胃胸内吻合术十、食管切除、食管胃颈部吻合术十一、结肠代食管术.一、先天性食管闭锁及食管气管瘘手术（一）经胸部径路食管气管瘘修补及食管一期吻合术【适应证】1.食管闭锁及食管气管瘘位于胸段水平，（闭锁或瘘口的）食管两端间距较短，估计可行一期吻合者。2.全身情况尚好，可耐受胸部手术者。【禁忌证】1.严重吸入性肺炎患者需要在炎症被控制后手术。2.合并其他脏器畸形致全身情况差，不能耐受重大手术者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）呼吸道处理。对食管上端盲袋做有效的分泌物吸引，并侧卧拍背，必要时将婴儿放于高氧和高湿度暖箱中。应用抗生索治疗肺炎。（2）禁食及肠外营养维持。纠正脱水和电解质紊乱，静脉输入葡萄糖、电解质溶液，必要时输血和血浆。（3）常规注射维生素K和维生素C。2.麻醉与体位（1）将婴儿放置于保温毯内，气管内插管，全身麻醉。麻醉过程中应控制呼吸道内的压力，尤其对未行胃造口的婴儿更应注意。（2）左侧卧位，左腋下放一软垫，右上肢向上向前伸。3.手术步骤（1）沿右侧肩胛下角做横切口：①胸腔内径路。切开肌层后在第4肋间进入胸腔。游离并结扎、切断奇静脉，延长纵隔胸膜切口进入后纵隔。②胸膜外径路。经第4肋间切开肋间肌，在胸内筋膜与壁胸膜之间做钝性分离，所须分离的范围向上至胸腔顶部，向下至第6-7肋间或更低，向后至脊肋处。切断奇静脉，进入后纵隔后暴露食管和气管。目前多采用胸腔内途径。（2）游离远段食管气管瘘：在每次呼吸时能见到瘘管处鼓起，用一纱带做牵引，仔细游离瘘管，距气管1〜2mm处切断瘘管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断缝合瘘管。瘘管缝合处注入少量生理盐水，同时加压呼吸，检査有无漏气，必要时再加强缝合。拟做端侧吻合时，可不切断瘘管，近气管处以2-0号或0号丝线做双重缝扎或结扎。（3）游离食管上段盲端：如术前安放好胃管则容易寻找。找到盲袋后，在其顶端缝两针丝线做牵引，注意不用钳夹以免损伤组织，上段食管应尽可能向上分离，以减少吻合口的张力，并可确定有无另外的瘘管存在。（4）食管吻合：食管吻合的原则是避免吻合口张力过大，注意倮留食管下段的血运.吻合前将下段食管的顶端切除少许。顶端较尖较小，内腔很细时，可做斜行切口。吻合有①端端吻合法，又可分为单层缝合法与套叠缝合法。②端侧吻合法。不切断瘘管而仅做结扎，然后上、下段做端侧吻合。③肌层延长法。若食管两端距离较大，不能直接吻合或估计吻合后有张力，可在食管近端做肌层切开术，缩短食管端的间距。④延期缝合法。手术过程中若发现食管两端距离太远，则不能做一期吻合术。有两个选择，一是切断瘘管，在食管远端缝一金属标记物，尽量将食管两端对拢，另外施行胃造口以维持营养。1周后以探条或水银袋扩伸近端盲袋，待数月后食管两端接近时，再做食管吻合术。二是切断缝合食管气管瘘，上端食管经颈部切口外置做食管造口术，另在腹部行胃造口术做喂养，颈部造口处置一小袋储存分泌物。在此期间训练婴儿经口进食，虽然食物均进入口袋，但对以后进食起到心理训练的作用。待婴儿长至12个月左右，再选用空肠、结肠或胃大弯胃管为替代物做二期食管重建术。【注意事项】1.术中注意要点（1）术中要及时清除鼻咽部、食管盲端及气管内分泌物。（2）胸膜外径路手术分离时须小心，防止胸膜破裂。（3）气管侧的瘘管残端不宜保留过长，以免形成憩室，但也不宜紧贴气管处切断，以免气管狭窄。下段食管血运较差，游离不宜过多。（4）经胸膜腔手术者，应将纵隔胸膜切口缝合并覆盖吻合口。2.术后处理（1）放入保温箱内以面罩吸入高浓度氧气，合并肺炎患儿可用雾化或蒸汽吸入抗生素等治疗。（2）呼吸道分泌物多者要经常变更体位以利体位引流，每隔15〜30min经鼻孔插入导管吸引1次，导管插入深度以7~8cm为度，过深可能损伤吻合口。若患儿有发钳和呼吸短促，应及时做血气分析。若有呼吸性酸中毒，应行气管插管，机械辅助呼吸，吸入40%〜60%氧，使动脉血氧分压（PaU）达到10.7〜13.3kPa（80〜100mmHg），二氧化碳分压60mmHg。（3）术后48h经鼻胃管注入5%葡萄糖液3〜5ml，能耐受后逐渐加大剂量，第5〜7天后如无胃肠胀气可拔除胃管，用滴管给予葡萄糖液口服，每次1ml，第8〜9天逐渐改为婴儿奶口服。（4）术后24h摄床旁X线胸片，肺膨胀良好可拔除胸腔引流管。术后2周做食管造影，若发现吻合口狭窄，1个月后每周做食管扩张1次。（二）经颈部径路食管气管瘘修补术【适应证】食管气管瘘位置较高，瘘管位于食管颈段者。【禁忌证】严重吸入性肺炎患儿须控制感染后再行手术。【操作方法及程序】1.术前准备（1）有效控制吸入性肺炎。（2）纠正脱水、贫血等，改善全身情况。（3）为便于在术中定位瘘管，经内镜从气管侧的瘘管内插过一根细导管至食管侧。2.麻醉与体位全身麻醉，气管内插管。仰卧位，头偏向左侧，暴露右颈。右肩下稍抬高。3.手术步骤（1）切口。自胸骨上窝向右外侧颈部平行于锁骨上1cm处做横切口。（2）确定瘘管。切断胸锁乳突肌的胸骨附着部。找到颈动脉鞘并向外侧拉开，在其后方平行于气管的后壁游离出颈段食管，用纱布提起，即可找到瘘管。（3）切断缝合瘘管。切断瘘管，气管侧瘘口间断缝合一层以防呼吸道狭窄，将食管黏膜与肌层分层间断缝合。插入鼻胃管备术后管饲用。（4）缝合切断的胸锁乳突肌，颈部切口下方置皮片或烟卷引流。【注意事项】1.木中注意要点游离颈段食管时避免损伤喉返神经。2.术后处理（1）禁饮食，（2）术后次日通过鼻胃管滴入流质饮食。1周后如无食管瘘发生，可经口进流质饮食。【并发症】1.领部食管瘘 常发生在术后3〜7d。颈部红肿时可分开部分切口，若见到有气泡及唾液流出，敞开换药，一般10〜14d可痊愈。2.声音嘶哑系术中游离颈部食管时损伤一侧喉返神经所致。采用局部理疗，轻者一般2周内可恢复。（三）食管结肠间置术【适应证】1.食管闭锁，食管两端间距离较长，不能一期缝合者。2.食管闭锁手术失败，不能再修补者。【禁忌证】1.全身情况较差，不能耐受重大手术者。2.吸入性肺炎严重，须待控制后再手术者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）I型食管闭锁，可将食管上端盲袋在左颈部外置造口，在上腹部做小切口行简单的胃造口术作管饲用。在等待手术期间，可训练经口进流食以保持吞咽反射，造口部置小袋受纳咽下物。（2）术前3d肠道准备，可不做清洁灌肠。经胃造口予以管饲少渣饮食。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，气管内插管。（2）右侧卧位，头转向右侧，上身稍向后倾，腋下及腰部各置一软垫，暴露左颈部及左胸腹部。3.手术步骤（1）切口，经过左侧第8肋间隙行胸腹联合切口，切断肋弓，切口延至上腹部，切开膈肌，不必切开食管裂孔，颈部横切口在食管造口下方，切断胸锁乳突肌的胸骨附着部。（2）游离结肠：切断脾肾韧带，将脾、胰尾及胃牵向内侧。切开胃结肠韧带，提出结肠。切开纵隔胸膜游离食管下盲端，用纱带牵引，便于吻合。（3）准备带蒂结肠：若结扎，切断结肠中动脉，以结肠左动脉作为肠段营养血管，可用横结肠做顺蠕动吻合，切断血管前先行阻断，观察肠管血运情况。切断结肠前测定颈部至食管下段间距离。因结肠动脉有变异，有时须结扎、切断回结肠动脉及结肠右动脉，用结肠中动脉作为营养血管，用右半横结肠及升结肠做顺蟮动吻合。如结扎、切断结肠左动脉，以结肠中动脉作为营养血管，可用左半横结肠及部分降结肠做逆蠕动吻合。结肠两切端用橡皮套保护，以免污染伤口。（4）安置结肠襻：结肠两断端用两层间断缝合法做端端吻合。在膈脚及食管裂孔的右侧做小切口，通过结肠及其血管蒂，将结肠在肺门后方穿过胸腔顶端隧道送至颈部，结肠位于锁骨下动脉的前内方，防止损伤锁骨下静脉及压迫气管。注意结肠蒂在移位的脾后方及肾前方空间内通过时不可有张力，以免影响血运。若发现结肠襻远端太长可做部分切除。（5）远端食管结肠吻合：切开食管盲端远侧与结肠做一层间断吻合。（6）缝合胸腹切口：膈肌间断缝合，胸腹壁切口分层缝合，肋弓用粗丝线间断缝合，胸腔内置引流管，在胸壁另戳口引出，原胃造口处放入造口管，并通过造口另置一根硅胶管以备十二指肠术后饲食用。（7）颈部吻合：将原颈部食管造口游离，去除周围瘢痕，在无张力情况下将食管与结肠做一层间断缝合。将鼻胃管通过吻合口插入结肠段，用作术后减压。若此时对结肠血运有怀疑，可将结肠端用间断缝线固定于皮下，1-2周做延期吻合。将结肠以细丝线固定于胸顶周围组织，封闭胸腔通道，以防发生吻合口瘘后分泌物经此通道流入胸内。颈切口下方做皮片引流。【注意事项】1.术中注意要点（1）选择合适的结肠段极为重要，注意保护结肠段的血管蒂，随时留意肠管的血运。若肠管血供不好则不能进行吻合。（2）缝合吻合口必须在无张力情况下进行，缝线结扎不要过紧。（3）在颈部手术操作时注意保护喉返神经。2.术后处理（1）禁饮食，胃造口管及鼻胃管持续吸引，防止胃液反流及结肠胀气。（2）肠蠕动恢复，肛门排气后可经十二指肠置管滴入流质，逐日增加，直至10~14d确定无吻合口瘘时再经口进食，然后可拔除胃造口管及鼻胃管。（3）常规使用抗生素。二、经胸途径食管肌层切开术【适应证】1.内科治疗效果不好，食管扩张及屈曲明显，或合并有其他病理改变，如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。2.曾行扩张治疗，效果不佳或导致胃食管反流并发生食管炎者。3.症状严重而不愿做食管扩张者。【禁忌证】1.心、肺功能有严重障碍者。2.营养状态低下，血红蛋白低于6.0g/L者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）有营养不良者，术前应予纠正，可经中心静脉插管，胃肠外营养支持，或予以内科治疗，使之能经口进流质食物。（2）有肺部并发症者予以适当治疗。（3）由于食物长期潴留，食管均有不同程度的炎症，术前3d每晚经胃管清洗食管1次，清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重复1次，清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，气管内插管。（2）右侧卧位。3.手术步骤（1）行左胸后外侧切口，经第7肋床或第7肋间进胸。（2）暴露食管。将肺向前上方牵开，切断T肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜，暴露食管，以纱带绕过，作为牵引，提起食管下段，切开食管膈肌韧带，将胃食管接合部一小段拉入胸内。除非要做抗反流手术，否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃接合部拉进胸腔时，可在裂孔前方的膈肌上做一短切口，以提供必要的暴露，术毕以丝线间断缝合修补此切口。（3）切开食管肌层。左手握食管，拇指在前，用圆刃刀片于食管前壁做一切口，用钝头直角钳分离外层纵行肌，继续切开环形肌，小心游离。深达黏膜下层，以钝头剪延长肌层切口，近端至下肺静脉水平，远端在食管胃接合部下1cm。关于切口长短，各家主张不一，一般不得少于5cm，也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血，小心应用电凝。（4）游离肌层。肌层切开完成后，将切开的肌缘向两侧游离，至食管周径一半，使整个切口长度内黏膜膨出。（5）将食管放入纵隔床内并放回至正常腹内位置，除非有裂孔疝，不须常规做裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜。（6）关胸。关胸前将鼻胃管送至胃内，膈上置胸管引流，胸壁另做切口引出，胸壁逐层缝合。（7）改良式Heller术。食管肌层切开后黏膜膨出部不予覆盖，将食管邻近的膈肌切开成舌状瓣，将带蒂膈肌瓣向上转移缝于两侧食管切缘上。（8）为了减少食管肌层切开术后发生反流性食管炎的可能性，有人主张加做抗反流手术。【注意事项】1.操作中确认迷走神经，勿予损伤。2.避免食管黏膜穿孔。食管扩张部分有食管炎时分离较为困难，分离时要小心。分离完毕要检査黏膜的完整性，可将鼻胃管向上提拉，嘱麻醉师注入空气或术者挤压胃体，看有无气泡或胃液自食管肌层切开处流出。若有气体或胃液逸出应以小圆针细线修补穿孔处。缝合不满意吋改行食管胃吻合木。3.胃壁肌层切开不宜过长，否则易造成反流。三、食管憩室切除术（―）咽食管憩室切除术单纯环咽肌切开术【适应证】直径小于6cm的憩室，有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效。【禁忌证】症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，应采取保守治疗。【操作方法及程序】1.术前准备营养状况欠佳者，应先纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合全身麻醉。3.手术步骤（1）选择切口。憩室位于中线后方者，手术可从颈部任何一侧进入。在左胸锁乳突肌前缘做一长约8cm的斜切口或横切口，上起自舌骨水平，下至胸锁关节，逐层切开皮肤、颈阔肌、颈深筋膜。（2）显露憩室，在气管前分离出左胸锁乳突肌及其下的颈动脉鞘，游离后一并向外牵拉，即可显露肩胛舌骨肌。结扎、切断甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，以便将甲状腺牵向中线。将肩胛舌骨肌和甲状腺后外部向内侧牵拉，在食管和颈椎椎体之间的咽后间隙显露憩室，憩室多位于咽和食管交界处的后壁、肩胛舌骨肌的上缘，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。（3）切断环咽肌。用一直角钳挑起位于憩室下缘的环咽肌纤维，并将其切断。（4）手术野彻底止血，冲洗。逐层缝合切口。环咽肌切开及咽食管憩室切除术【适应证】1.憩室大而有症状。2.憩室穿孔。【禁忌证】症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，应采取保守治疗。【操作方法及程序】1.术前准备营养状况欠佳者，应先纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合全身麻醉。3.手术步骤（1）切口的选择和憩室的显露同上。（2）显露憩室之后，用一把Allis钳夹住憩室底部，将其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织，抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异，并要避免损伤喉返神经，因为在许多病例中，喉返神经紧挨憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部，旋转食管，有助于憩室颈部的解剖。必须将憩室彻底解剖出来，以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小，直径很少超过1.5cm；如发现颈部很宽，提示解剖不沏底。有时，也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维，直达食管黏膜下层，并向下将此切口延长约3cm，再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径的一半，使食管黏膜膨出。（3）用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确地央住憩室颈部的黏膜，要防止钳夹的组织从血管钳中滑脱。血管钳既可牵引憩室，亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳，在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室。（4）憩室的切除和食管的缝合最好同步进行，即切开黏膜后便用丝线缝合，线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后，再横缝食管的肌层和下咽部的纤维层，以消除该处的肌肉缺损区。肌层亦可不缝合。最后，横行切断环咽肌以及食管上端环行肌纤维2--3cm。用温盐水冲洗手术野，切口底部的修补处安置橡皮片或细乳胶管经皮肤戳口引出。如果切除的憩室较大，而且术中发现憩室已经深入上纵隔，可将一细乳胶管置于食管后间隙，引出、固定并接吸引器。这样有利于渗出物的引流，消除死腔。如创伤不大，亦可不放置引流物。颈部切口分层缝合。【注意事项】1.术中应保护喉返神经。2.使用TA型缝合器时，不能误夹食管黏膜，以防食管狭窄。3.术后经常用药水漱口，避免呕吐。4.行单纯环咽肌切开者，术后第1天可进流质饮食。行憩室切除术，如手术顺利，从术后第4天开始少量进食，逐步增加，至术后第10天左右，可吃半流质饮食，2周后改为普通饮食。5.用抗生素预防感染。6.切口引流物于术后48h左右或术后第3天撤除。延长的颈段食管肌层切开术【适应证】1.咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍（吞咽困难）者。2.咽食管憩室切除术后复发者。3.其他原因所致吞咽功能障碍，如脑血管意外后吞咽障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等患者。【禁忌证】症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，采取保守治疗。【操作方法及程序】1.术前准备营养状况欠佳者，应纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉，患者取平卧位，肩部略垫高，以便颈部伸展。枕部垫一头圈，头偏向右侧。3.手术步骤（1）切口：以环状软骨为中心，平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜切口，切开皮肤和皮下组织。（2）逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层；将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外侧牵拉，将气管向内侧牵拉；在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护。必要时，可以结扎甲状腺中静脉或甲状腺下动脉。（3）继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜。为便于解剖、显露颈段食管和憩室，可从鼻腔内插入一根Hurst-Malony探条至颈段食管。（4）解剖、分离憩室周围的纤维组织和粘连。用一把Allis钳或Babcock钳夹住憩室底部作为牵引，以利于憩室的解剖。（5）分开憩室起始部位的食管肌层，仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处，用一把直角钳挑起该处的肌肉，用电刀切开，沿该切口向下、向后延长到锁骨后约2cm，向上延长至甲状软骨的上角水平，总长度7〜10cm。（6）冲洗伤口。将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验，仔细检査憩室近侧切缘有无泄漏现象。（7）切口内置引流条。（8）逐层缝合切口。【注意事项】1.术后处理术后处理原则基本同“环咽肌切开及咽食管憩室切除术”。胃管可在术后第1天拔除并开始进清流质食物，术后第3天改为流质或软食。切口内的引流条可在术后24〜48h拔除。2.主要并发症①唾液瘘；②声带（左侧）麻痹；③偶尔有轻度的吞咽不畅。（二）食管中段憩室切除术-【适应证】1.憩室较大，排空不畅，食物和分泌物聚积，导致较严重的憩室炎或食管炎症状，为防止发生出血、穿孔等严重并发症，应予以手术治疗。2.憩室逐渐增大，经X线检査或食管镜检查，怀疑有恶变者，应及时手术治疗。【操作方法及程序】1.术前准备消化道钡剂检査，明确憩室的位置、大小和类型以及伴发的食管或胃的其他疾病。如有食管狭窄，应先行食管扩张术。每晚睡前做体位引流及饮水冲洗食管和憩室。必要时，可利用食管镜清洗憩室囊腔。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉。侧卧位。3.手术步骤（1）宜选择右胸后外侧切口，经第6肋床进胸。（2）在肺门后方结扎、切断奇静脉，以利于食管和憩室的显露。（3）在憩室部位的近、远侧游离食管，分离憩室周围的粘连，显露并解剖出憩室。如有瘘管，应先予以闭合。（4）钝性分离开食管肌层，牵出憩室和黏膜，在其基底部缝线做切除憩室黏膜的标志，井平行食管纵轴切除憩室。在切除憩室时，必须在其颈部切断，如有部分残留，术后容易复发。（5）用细丝线间断内翻缝合黏膜切口，线结留于食管腔内。（6）间断缝合食管肌层，以包埋黏膜切口。【注意事项】1.术后处理（1）术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食，禁食期间经静脉维持水和电解质平衡。从术后第3天开始进食。（2）如果能顺利进食，无食管瘘的征象，可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。2.主要并发症（1）最严重的并发症是缝合部位瘘以及因此导致的其他严重并发症。（2）憩室颈部的黏膜切除过多可造成局部食管腔狭窄，并使治疗复杂化。（3）如果手术中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。（三）膈上食管憩室切除术【适应证】1.憩室囊颈部狭窄，本身不能充分排空者。2.憩室有明显的炎症或感染者。3.憩室很大，并呈悬垂状而使食管移位者。4.憩室逐渐增大，X线检査发现憩室内有食物残留、液体潴留并达到相当程度者，不论有无临床症状或食管运动功能障碍，都应考虑手术治疗。【操作方法及程序】1.术前准备（1）改善营养状况。（2）如因误吸而发生肺部炎症，应予以体位引流、抗生素治疗以及胸部理疗。（3）手术前2d进清流质饮食。（4）术前留置胃管。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉。右侧卧位„3.手术步骤（1）行左胸后外侧切口，经第8肋床或第8肋间进胸。（2）切断下肺韧带，将肺向前上方牵拉。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜，仔细游离食管下段及憩室，并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起。确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室，可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转。（3）用一把较宽的Allis钳夹住憩室底部（即憩室尖），沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离，将其周围的疏松结缔组织分开，此时可见憩室从食管的纵行纤维层向外突出，像其他的膨出型憩室一样，膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成，有时还含有菲薄的肌层和纤维组织。（4）用一把弯曲血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部（血管钳的叶片要与食管长轴平行）。血管钳既可用以牵引憩室，亦可作为切除憩室的标记。用边切边缝法逐次切除憩室并缝合黏膜切口。（5）紧靠黏膜缝合线缝合食管肌层，以包埋憩室颈部的黏膜切口。之后，将食管下段的憩室切口旋转到右侧。（6）合并贲门失弛缓症时切开食管肌层。在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口，切开所有的环形肌纤维，但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层，游离范围至少要达到食管黏膜层周径的一半，使黏膜层从肌层切口膨出。肌层切口的远端向下延伸至贲门，以保证完全切断食管远端的全部肌纤维，但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带；肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平。最后将胃底折鲁缝合。（7）将食管恢复到纵隔的食管床内，安置胃管；安装胸腔闭式引流管，使肺扩张，逐层关胸。【注意事项】1.术后处理（1）术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食期间，经静脉维持水和电解质平衡。术后第3天开始迸软食。（2）如果能顺利进食，无食管瘘的征象，可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。2.主要并发症（1）最严重的并发症是缝合部位发生瘘以及因瘘而致的其他严重并发症。（2）憩室颈部的黏膜切除过多，可导致局部食管腔狭窄，并使治疗复杂化。（3）如果手术过程中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。四、Nissen胃底折叠术【适应证】1.反流性食管炎以胃食管反流为主要问题。食管虽有不同程度的溃疡，甚至出血，但食管无明确的狭窄，或仅有轻度狭窄。2.内科药物治疗失败充分的药物治疗不能缓解反流症状和合并症，或患者对药物治疗不能耐受。【禁忌证】1.内科治疗不充分。2.缺乏胃食管反流的客观证据。3.单纯胃食管反流而无合并症。4.重要脏器功能不良，不能承受上腹部手术。5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有严重狭窄和缩短。【操作方法及程序】1.术前准备（1）改善患者营养状况，纠正贫血、低蛋白血症等。（2）给予饮食疗法和抗酸治疗，使食管炎症处于相对稳定状态。（3）控制呼吸道感染，吸烟者停止吸烟。2.麻醉与体位（1）静脉全麻，气管内插管。（2）经腹入路采用平卧位；经胸入路采用右侧卧位。3.手术步驟经腹入路，临床多采用此入路。（1）放置食管内支架管：气管内插管前，食管内置放一个粗管（肛管）或46F〜50F的Maloney扩张探头作为胃底折叠时的腔内支撑物。（2）切口：上腹正中切口。（3）游离腹段食管：开腹探査后切断肝三角韧带，向右牵拉肝左叶以显露食管裂孔。从食管腹段前面切开食管胃结合部覆盖的腹膜，用手指钝性分离食管周围的纵隔组织，游离足够长的食管下段并绕布带作为牵引。（4）游离胃底：将胃底上提，充分游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，必要时切断胃左动脉。大弯侧切开脾胃韧带和离断2〜3支胃短动脉。剔除贲门部脂肪组织。（5）胃底折叠缝合：术者用右手放在胃后壁，将游离的胃底后壁从贲门后方绕过食管下段，在食管前面与胃前壁完成对胃食管连接部的包绕，用细丝线做浆肌层间断缝合固定4〜6针，每针缝线中间可穿挂一些食管肌层，以防胃底向下滑脱。包绕部分最长不要超过3〜5cm。胃底顶部与膈裂孔周围缝合固定数针，以防胃向纵隔嵌入。经胸入路：对以下情况常采用此入路①有上腹部手术史或失败的抗反流手术史者；②食管狭窄后食管短缩者；③有胸内情况须经胸处理，如食管溃疡、狭窄或膈上憩室者；④极度肥胖者，经腹操作术野暴露困难；⑤同时合并肺疾患需外科处理者。（1）切口：经左胸后外侧切口，在第6或第7肋床进胸。（2）游离胃底：切断下肺韧带并将左肺向上牵拉，游离食管下段并套牵引带。从食管裂孔处放射状切开膈肌，注意保护膈神经。处理胃短血管使胃底充分游离。（3）胃底折叠：将胃提入胸腔，胃底包绕食管下段后缝合，缝合完毕后将包绕部分用细丝线固定在食管上，如裂孔过大，可在膈肌脚缝合3针，暂不打结。尽量将已折叠部分放回腹腔内，如张力较大可将部分固定在膈肌上。关闭膈肌时不要太紧，否则可造成术后吞咽困难。最后膈肌脚的缝线予以结扎。【注意事项】1.术中注意要点（1）胃底部要充分游离，避免折叠缝合时产生较大张力。（2）游离胃及贲门过程中注意保护双侧迷走神经。（3）胃底包绕食管勿过紧或过松，否则可产生吞咽困难或导致贲门无关闭作用，缝完后以术者拇指容易通过食管胃包套为宜，再移去牵引带，拔除食管内支撑管，勿忘再置入普通胃管。（4）术中测定贲门关闭功能.可在术前随胃管放食管测压管，缝合完毕后，测定贲门胃底的压力。（5）关于胃底折叠的长度，传统Nissen手术要求是3〜5cm，但目前趋向于缩短包绕长度至1〜2cm，有学者称为“一针”Nissen手术。目前这种术式应用最广，被认为效果最佳，尤其是术前食管测压证实食管功能正常的患者更为适用。2.术后处理（1）保持胃肠减压4〜5d。（2）胃肠减压期间给予静脉高营养。（3）防治呼吸道炎症。（4）注意肠蠕动的恢复，避免发生肠胀气和肠梗阻，（5）经腹入路应防止腹部切口裂开，肥胖者应加强腹带的管理。3.术后并发症（1）吞咽困难：主要原因是包绕部分过紧或过长，可经几次扩张解除。其他原因包括术中食管局部下置胃管和支撑管的直接创伤和术中食管游离的间接创伤，导致食管下段黏膜水肿，而出现食管狭窄。一般可在1周左右恢复。（2）胃胀气综合征：临床表现为胃胀气、嗳气或呕吐，其发生率约为10%，一般能逐渐自愈，必要时可置胃管减张。但也有难以自愈者，严重影响生活质量。（3）复发：复发率一般在1%，主要原因是包绕部分滑脱或缝合线裂开，须再次手术。（4）腹部手术的一般井发症：多因术中误伤空腔脏器或实质脏器引起。（5）肺部并发症：经胸入路的肺部感染发生率较高，应鼓励患者自行排痰，必要时可行鼻导管吸痰或以纤维气管镜吸取呼吸道分泌物。五、Belsey4号胃底折叠术Belsey4号胃底折叠术被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法。【适应证】1.检查证实有食管裂孔疝，裂孔疝能引起食管炎。反流性食管炎较重，又有溃疡、出血、狭窄或吸入性肺部并发症者。2.反流性食管炎经系统内科治疗无效者。3.病人较胖者。4.估计食管壁较硬，周围有较多粘连者。5.反流性食管炎虽不甚严重，但有巨大食管裂孔疝者。【禁忌证】1.有严重心肺功能障碍者。2.营养状态过差，血红蛋白计量过低者。3.患其他不宜行开胸手术的严重疾病者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）纠正贫血及低蛋白血症等营养障碍。（2）治疗和控制呼吸道炎症。吸烟者应停止吸烟。（3）应用饮食疗法、碱性药物，床头抬高20cm。（4）治疗食管炎，使急性炎症及溃疡、出血呈静止状态。（5）术前置胃管。2.麻醉与体位（1）静脉全麻，气管内插管。（2）右侧卧位。3.手术步骤（1）经左胸后外侧切口第7或第8肋间进胸，切断下肺韧带。（2）显露食管下三角。切断下肺韧带，将肺下叶向上方推开，使疝入胸的胃位于心包、膈和胸主动脉的食管下三角区内。游离食管下段和胃底贲门。（3）牵出食管。从裂孔疝上方正常食管部分打开纵隔胸膜，并向下直达膈缘，再沿裂孔向前后延伸，充分游离下段食管和贲门胃底，切断1〜2支胃短血管，清除食管下段的脂肪组织。如有食管周围炎或食管瘢痕狭窄而导致的缩短，由受累的食管向上游离到正常食管。（4）缝合加固膈肌角。在贲门后方显露食管裂孔两缘的左右两股肌束，将肌束（包括纤维缘）以1号线缝合3--6针，但暂不打结。清除贲门周围的脂肪组织。（5）在胃底与食管交界处做第一排褥式缝合，目的是将胃底部折叠在食管下端3〜5cm处，包绕食管周径的2/3（240°）。缝合时采用2-0丝线，由胃进针，再由食赞、胃连接处上方2cm处斜行，经食管壁将针由相反方向折回，即经食管壁再经胃底出针。此种褥式缝合共3针，缝合完毕后打结。食管壁斜行进针要缝到肌层，避免单纯缝合食管外膜或深达黏膜。在第一排缝线打结后，将第二层折叠缝线固定于膈上面距食管裂孔2cm处，用0号丝线，缝合方向是从膈上穿至膈下，再缝合胃一食管一胃，最后由膈下穿至膈上，至开始缝合点附近。第二排也缝合3针。此排在胃-食管的缝合点应距第一排缝线1.5〜2cm。缝合完成后，用手将第一排缝线处送至膈肌下方，将第二排3针全部打结，此时胃食管连接部降至膈下，最后将膈脚的缝线打结。【注意事项】1.术中注意要点（1）游离、松解食管时，尤其合并食管周围炎时，注意避免损伤食管。要以食管腔内的胃管做引导，保护食管肌层，并避免损伤迷走神经、胸导管及右侧胸膜。（2）注意缝合膈脚时不要损伤膈下的腹腔脏器、下腔静脉、降主动脉及双膈神经后支。（3）游离、松解贲门胃连合时，要彻底止血，以免出血点回缩至腹腔，继续出血。（4）做胃底折叠时，缝合不能太深，不能结扎过紧，避免引起食管或胃穿孔或坏死。（5）结扎膈脚的最后一针缝合线，要使食管裂孔松紧适度，过紧会引起食管狭窄，过松裂孔疝易复发。2.术后处理（1）保持胃肠减恆4〜5d。（2）胸部术后的常规处理。防治呼吸道炎症。（3）胃肠减压期间给予静脉高营养。（4）继续进行饮食治疗及食管炎的治疗，如抗酸治疗和抗炎治疗等。3.术后并发症（1）木后2周内可存在吞咽困难，可能是缝合部位组织黏膜水肿导致食管狭窄，但多能在反流消失后逐渐缓解，或经几次扩张即可解除。（2）胃胀气综合征（gas-bloatsyndrome），即腹胀却不能嗳气，也不能呕吐。（3）复发。（4）食管穿孔，较少见。4.手术效果本术式复发率高达49%，近年来较少采用。六、食管平滑肌瘤摘除术【适应证】食管平滑肌瘤病人，瘤体较大，不论有无症状，均应择期手术。【禁忌证】肿瘤较小、症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者采取保守治疗。【操作方法及程序】1.术前准备术前应做上消化道钡剂造影检査和内镜检査，以确定病变的部位和性质。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合全身麻醉。体位根据切口而定。3.手术步骤（1）切口。食管中上段平滑肌瘤，采用右胸前外侧切口。病人取仰卧位，右侧背部垫高30°，经右胸第3或第4肋间进胸。食管下段平滑肌瘤，可经左胸后外侧切口第6或第7肋间进胸。准备施行食管胃部分切除及食管胃胸内吻合术者，应选择标准的左侧剖胸切口。颈段食管的平滑肌瘤，应取仰卧位，取胸锁乳突肌前斜切口。（2）进胸后，剪开纵隔胸膜，钝性游离出肿瘤段食管，用一纱布条将该段食管提起，用手指触诊肿瘤与食管腔内的胃管，明确肿瘤与食管腔（黏膜）的关系以及在食管壁内的活动度，以避免在切开食管肌层和摘除肿瘤时误伤食管黏膜。沿食管纵轴适当转动食管，使肿瘤尽可能直接暴露在手术野中并远离食管腔，在肿瘤两侧的食管肌层各缝一根牵引线，然后纵行切开肿瘤表面的食管外膜与肌层，即显露出瓷白色的平滑肌瘤。紧靠瘤体进行锐性和钝性分离。必要时，用4号或7号丝线贯穿瘤体缝合1〜2针用以牵引，便于游离食管。将肿瘤表面的食管肌层纤维、黏膜下层、黏膜层以及肿瘤包膜全部完整分开后，便能完整摘除肿瘤。（3）摘除肿瘤后，采用间断缝合法缝合修补食管壁肌层切口，缝合不宜过密。（4）安装胸腔闭式引流管，逐层关胸。【注意事项】1.在游离肿瘤时，可用左手示指和拇指捏住食管和肿瘤，将肿瘤从食管壁内向肌层切口处轻轻挤压，使肿瘤与周围组织的界限更清楚，游离更容易。2.将肿瘤从食管肌层内摘除后，注意瘤床食管黏膜是否有损伤。当食管黏膜有损伤时，在修补黏膜裂口后再缝合肌层切口，或用带蒂膈肌瓣覆盖加固，对预防术后食管瘘有重要意义。3.如果肿瘤很大，与食管黏膜粘连严重，在切除肿瘤的同时可纵行切除一条与肿瘤粘连而无法游离的食管黏膜，之后再纵行缝合修补瘤床的黏膜缺损。4.食管平滑肌瘤病人，遇有以下情况，可以考虑行食管（胃）部分切除、食管胃吻合术：①巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌层，使之萎缩或破坏，切除后而无法修补；②术中大片食管黏膜破损而不能做局部缝合修补；③多发性或弥漫性食管平滑肌瘤，或术中冷冻切片检查诬实平滑肌瘤恶变者；④肿瘤累及食管一胃结合部，单纯摘除肿瘤有困难；⑤因肿瘤与食管黏膜有广泛、严重的粘连而不能单纯游离、摘除肿瘤者。5.术后处理。术后第1天，病人开始进流质饮食，术后第3天或者第5天改为半流质饮食。【并发症】术中损伤食管黏膜而修补不良，或损伤黏膜后未能发现，可并发食管瘘，造成严重后果。病人如在术后出现高热、呼吸困难、脉快、胸腔积液或液气胸，多提示并发食管瘘。行食管碘油造影检査，或口服亚甲蓝（美蓝）溶液后进行胸腔穿刺检査，便能证实诊断，应及时进行处理，七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合术【适应证】贲门部恶性肿瘤，无远处转移。【禁忌证】1.有肝、肺、脑、骨等器官转移者。2.严重心肺功能不全，全身情况差，不堪承受手术者。3.有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压，未能得到满意的控制，或在3个月之内有过心肌梗死病史者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。（2）鼓励病人增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效咳嗽。（3）强调刷牙漱口，注意口腔卫生。（4）梗阻严重者，于术前3d开始，晚上人睡前用胃管冲洗食管。（5）术前1d准备皮肤。（6）给予安眠药。手术日晨下胃管，注射术前用药。2.麻醉与体位（1）气管插管，静脉复合全身麻醉。（2）右侧卧位。3.手术步骤（1）切口：左胸后外侧切口，经第7肋间或肋床进胸。（2）探査肿瘤：在肝脾之间切开膈肌，进入腹腔。探查肿瘤范围及其与邻近脏器的关系，特别注意肿瘤是否活动，肝、胆、胰、脾等腹腔脏器和腹膜是否有转移，胃左动脉旁是否有肿大淋巴结。必要时切断胃结肠韧带，进一步探查，确定肿瘤是否可以切除。（3）游离胃：确定肿瘤可以切除后，切断胃脾、胃肝和胃结肠韧带，游离胃和食管下段。为扩大近端胃切除范围，尽量多切除起自横结肠部分的大网膜，保留胃右动脉和网膜右血管弓。沿胰腺上缘将所有的淋巴组织和小网膜尽可能予以切除。双重钳夹后切断并结扎、缝扎胃左动脉，胃左动脉旁的淋巴结须清除。（4）切除肿瘤：充分游离胃和食管下段后，距肿瘤下缘5cm切断胃，下切缘用中号线连续缝合加固，并用细丝线间断缝合包埋浆肌层。在切缘的一侧预留3cm不缝合，待放入吻合器机身用。此步操作也可用自动胃肠缝合器完成。用心耳钳钳央食管下段，距肿瘤5cm切断食管，移出肿瘤标本。（5）缝合食管荷包：用小圆针、7号丝线在食管近侧断端行贯穿食管壁全层的荷包缝合，放入吻合器抵钉座，收紧荷包缝线并打结，将食管残端牢固地固定在吻合器抵钉座中心杆上。也可用特制的Keith针和荷包缝合器完成食管荷包缝合。在向食管腔内插入抵钉座时，动作要轻柔，因为食管口径的大小与抵订座的大小不相符时，有可能造成食管壁撕裂。（6）食管胃吻合：经胃下切缘预留切口，放入吻合器的机身，在残胃后壁最高点做一小戳口，将吻合器中心杆对准上述小戳口，使吻合器机身和抵钉座对接，调整距离，使食管残端与要被吻合的胃壁紧密接触，又不要过度挤压，击发吻合器，完成食管胃吻合口的切割和吻合。（7）检查吻合口：旋松吻合器，将整个吻合器从胃部切口轻轻退出，如切割、吻合满意，则吻合口周围光滑，无组织外翻、无出血。食管和胃壁切除的组织环呈同心圆形，边缘整齐、光滑。（8）固定残胃：将胃管放置在残胃幽门窦部，在外鼻孔处用胶布固定胃管。间断全层缝合残胃，外加浆肌层缝合。食管胃吻合口周围可以用细丝线间断褥式缝合、包埋一周。将残胃向上悬吊3〜4针减轻吻合口张力，间断缝合残胃与食管裂孔周围的钽织，重建膈肌裂孔。（9）关闭腹腔、胸腔：彻底止血，缝合膈肌切口，关闭腹腔。冲洗胸腔，在左胸腋中线第7或第8肋间安装胸腔闭式引流管一根，逐层关胸。【注意事项】1.术中注意要点。（1）使用管状吻合器行食管胃吻合，手术人员必须熟悉所使用的吻合器的基本结构、性能和使用方法。在吻合前，要仔细检査吻合器的组件是否完整，安装和型号是否正确。（2）正确选择食管胃吻合器型号。吻合器型号大小的选择主要取决于食管腔的大小，原则上宜选择口径较大的吻合器。（3）在击发吻合器之前，要注意检査食管胃吻合部两端的对合间距与标尺线，要观察食管肌层有无大块外翻，要警惕吻合器误夹、误订吻合口周围组织，如肺、胃肠减压管、纱布等。若吻合器的操作技术正确，吻合器无机械故障，在手握吻合器的手柄击发吻合器时，术者可以体验到圆形刀具切透吻合口处胃壁与食管壁软组织的切割感，闻及切割声。（4）完成食管胃全层内翻端侧机械吻合后，术者应细心检查钽织环是否完整并呈同心圆，吻合口切缘是否光滑，吻合口有无出血、部分裂开及漏订现象。如检查发现吻合口有部分裂开，尽量没法进行缝合修补。2.术后处理。（1）禁食。（2）术后24〜48h持续血压、脉搏、呼吸、心电图及血氧饱和度监测，（3）持续胃肠减压，待经肛门排气后拔除胃管。（4）保持胸腔引流管通畅，每日记录引流量。24h少于100ml可拔除引流管。（5）通过静脉每日补充液体，静滴抗生素及多种维生素。（6）雾化吸入，每日3〜6次，鼓励患者咳嗽排痰。（7）拔除胃管后，当日开始饮水，次日进清流，第2天开始进流质。3.食管胃吻合方法很多，可根据术者习惯选用。以上介绍的是食管胃机械吻合法。由于机械吻合在预防食管胃胸内吻合口瘘方面优于传统的手工吻合，因而机械吻合有替代手工吻合的倾向，但是器械吻合造成的吻合口狭窄是一个不可忽视的问题。八、经胸全胃切除、食管-空肠吻合术【适应证】1.贲门癌已经累及胃底和胃小弯侧1/2以上，近端胃切除术不能彻底切除瘤者。2.病变范围比较广泛尚未侵人肝、腹膜或Douglas陷窝的胃癌患者。3.用于控制胰腺非B细胞癌合并溃疡病。【禁忌证】同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。【操作方法及程序】1.术前准备同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。2.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。（2）右侧卧位。3.手术步骤（1）左胸后外侧切口，经第7肋间或肋床进胸（也可采用腹部正中切口或胸腹联合切口）。（2）进胸后，常规方法切开膈肌，进入腹腔探查肿瘤范围及其与邻近脏器的关系，特别注意肿瘤是否活动，肝、胆、胰、脾等腹腔脏器是否有转移结节，胃左动脉旁是否有肿大淋巴结。必要时切断胃结肠韧带，进一步探査，以确定肿瘤是否可以切除。全胃切除的范围应包括食管下端、全胃、大网膜、小网膜和腹腔淋巴结，必要时切除脾脏。如果癌肿侵犯横结肠或胰尾，可以一并切除受累的结肠或胰尾。（3）确定肿瘤可以切除后，游离全胃和食管下段。切断胃脾、胃肝和胃结肠韧带，妥善结扎、切断胃右动脉、胃左动脉和胃网膜右血管。注意十二指肠后壁应与胰腺充分游离。（4）在胃和十二指肠交界处切断胃，十二指肠残端缝合2层，第1层为Connell式缝合，第2层为褥式缝合。用心耳钳钳夹食管下段，距肿瘤5cm切断食管，切除肿瘤标本。（5）在距食管切缘约1cm处做贯穿食管壁全层的荷包缝线，将吻合器抵钉座插至食管下段管腔内，收紧荷包缝线并打结，将食管下切缘固定在中心杆上。（6）提起空肠，确认空肠起始部，剪断Treitz韧带，距该韧带30〜35cm处切断空肠，并在空肠远侧断端系膜内钳夹、切断及结扎I级血管弓，保留一定的血管分支。（7）在横结肠系膜的无血管区做一长约5cm的纵行切口，再将空肠远侧断端经此切口上提到左胸腔内，准备与食管下段行端侧吻合。此方法为结肠后食管空肠吻合术。可省略此操作，直接在结肠前行食管空肠吻合术。（8）将吻合器机身插至空肠远侧断端的肠腔内，在距其断端约5cm的系膜对侧缘的空肠肠壁上用尖刀片做一长约0.5cm的切口，并切透肠壁全层，经此切口将吻合器机身与抵钉座对接。（9）逐渐旋紧吻合器螺丝旋鈕，调整抵钉座和装钉头之间的距离，使准备吻合的空肠壁与食管残端对准、合拢并密切接触。（10）打开吻合器手柄处的保睑，击发吻合器，完成食管、空肠端的切割与机械吻合。旋松吻合器，向上推动空肠远侧断端，从空肠肠腔内退出吻合器机身与屮心杆，检査被切割的组织环是否完整，还可以用示指伸入空肠肠腔内对吻合口进行触诊。如吻合口完整无缺陷，便可缝合关闭空肠远侧断端。（11）食管空肠吻合口周围用细丝线行间断浆肌层缝合法包埋一周。（12）空肠近侧断端距吻合15cm处与空肠远侧行端侧吻合术，恢复空肠的连续性，并使胆汁、胰液转流到空肠远端，有利于预防反流性食管炎，而且具有增加空肠近端肠腔容积的作用。（13）将胃管从食管腔内经吻合口插至空肠远端肠腔内，然后在外鼻孔处用胶布固定。（14）将横结肠系膜切口处组织与通过该切口的空肠段用细丝线间断缝合，以预防手术后发生腹腔内疝。（15）缝合膈肌切口，将空肠段与脯肌食管裂孔边缘间断缝合固定，重建食管裂孔。（16）左胸腋中线第7或第8肋间安装胸腔闭式引流管1根，逐层关胸。【注意事项】同近端胃切除、食管胃弓下吻合术。九、食管切除、食管-胃胸内吻合术【适应证】1.食管癌诊断明确，在II期以下、无远处转移，均应手术治疗。2.不应将肿瘤的长度作为考虑手术的唯一因素，须结合肿瘤对食管轴线的影响及食管病变周围软组织包块的情况等全面考虑。对于上胸段病变超过8cm、中胸段超过10cm者先做木前半量放疗可以提高切除率。3.锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证。若肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结一并切除，术后再给予纵隔及颈部放疗，一部分病人可以取得良好的效果。【禁忌证】1.有肝、脑、骨转移或肿瘤已累及喉返神经、病人有声音嘶哑，或已有Horner综合征，或已发生食管支气管瘘的病人。2.严重心肺功能不全，全身情况差，不堪承受手术者。3.食管肿瘤已累及气管膜部者。4.病变位于颈段或环咽肌平面的食管癌，过去曾由于其他原因做过胃大部切除，残胃容积明显缩小，且结肠经检査证实又不能用于重建食管者。5.有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压，未能得到满意的控制，或在3个月之内有过心肌梗死病史者。【操作方法及程序】1.术前准备同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。2.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。（2）右侧卧位。3.手术步骤（1）病人取右侧卧位，左胸后外侧切口，经第6肋间（或肋床）进胸。（2）探査肿瘤。进胸后切开纵隔胸膜探查肿瘤，注意肿瘤是否活动，以及同主动脉弓、胸主动脉和气管膜部的关系。如果肿瘤位于主动脉弓后，分离有困难时，可将主动脉弓后部及胸主动脉部分游离，并用布带轻轻向前牵拉。此方法不仅有利于肿瘤的分离切除，若遇奇静脉或胸导管损伤，也易于处理。（3）游离胃。确定肿瘤可以切除后，打开膈肌，常规方法游离胃。要充分游离胃，必要时可适当游离幽门及十二指肠后腹膜。（4）在食管胃结合部切断食管，食管残端用食管套保护，将肿瘤部食管从主动脉弓上的食管上三角区引出，并继续向上游离肿瘤部食管至预定吻合的部位。为预防乳糜胸发生，可行胸导管低位结扎，若胸导管解剖不清楚，可将其予以大块结扎。（5）在肿瘤上缘5cm以上切断食管，做贯穿食管壁全层的荷包缝线，将吻合器抵钉座插至食管腔内，收紧荷包缝线并打结，将食管下切缘固定在中心杆上，（6）将已经游离的胃从腹腔内上移到左胸腔内，按前述方法行食管胃吻合术。注意胃大弯和胃小弯的方向，避免胃在上移过程中发生扭转。（7）固定胸胃，重建食管裂孔，常规缝合膈肌切口。冲洗胸腔，在左腋中线第7或第8肋间安装胸腔引流管1根，逐层关胸。【注意事项】同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。十、食管切除、食管-胃颈部吻合术【适应证】1.颈段及上胸段食管癌患者。2.中胸段食管癌期望切除足够长度，避免食管上切缘癌残留者。【禁忌证】同“食管切除、食管-胃胸内吻合术”。【操作方法及程序】1.术前准备除颈部皮肤准备外，其他与“近端胃切除、食管-胃弓下吻合术”相同。2.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。（2）右侧卧位，头略向后仰。左上肢消毒包扎放于胸前支臂架上，以便显露左颈部切口时将其下移。3.手术步骤（1）做左胸后外侧切口及左颈部胸锁乳肌前缘切口。先经左胸探査，若肿瘤位于胸廓入口以上的颈段食管，可先做左颈部切口探査。（2）进胸后，切开纵隔胸膜探査。特别注意肿瘤与气管、主动脉弓、头臂血管、奇静脉和胸导管的关系。必要时可将主动脉弓后部及降主动脉部分游离。确定肿瘤可以切除后，打开膈肌常规游离胃。由于胃需要上提至颈部，须将胃全部游离，必要时可适当游离幽门及十二指肠后腹膜。在贲门部切断食管，贲门口缝合关闭，食管端套人橡皮套保护，游离食管至胸廓入口处。在胃底最高位缝合2~3针牵引线，最好用不同颜色（或不同粗细）的缝线，做胃的前后方向标志，避免胃由胸腔拉出时扭转。食管床、腹腔彻底止血，暂停胸内操作。（3）左颈部切口上起甲状软骨平面，下至胸骨切迹上缘。切开皮肤、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后外牵拉，分离、切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外牵拉，颈胸会合处显露及游离出颈段食管，并从颈部引出，食管向上游离至足够长度。扩大胸廓入口，以容纳3个手指宽度为宜。（4）将胃底部拉至颈部切口，在肿瘤上方切断食管，移去肿瘤食管，行食管胃吻合。在距食管残端1.5cm处，将食管后壁肌层及胃浆肌层间断横排缝合3-4针，距胃浆肌层缝合1.5cm处做2.5-3cm横切口，间断全层缝合食管胃后壁及前壁。将前壁肌层间断缝合3〜4针包埋，若胃不够松弛，前壁可不做浆肌层包埋。胃前壁与胸廓入口处缝2〜3针，便颈部切口与胸腔隔开。颈部切口放置橡皮引流，做肌层、皮肤稀松缝合。食管胃颈部吻合，也可用吻合器完成。（5）胸部处理与“左侧开胸食管-胃胸内吻合术”相同。【注意事项】1.在甲状腺及气管旁解剖、游离食管时，注意保护气管旁沟中的喉返神经，以避免损伤。2.在扩大胸廓入口时，注意避免损伤锁骨下血管。3.为避免术后发生胃排空障碍，可行幽门成形术或幽门肌层切开术。4.术后处理。（1）颈部橡皮引流条24h后应松动，并逐渐向外退，待颈部无积液后拔除。（2）每夭应检査颈部伤口，如有红肿、压痛或皮下气肿，须及时拆掉皮肤缝线2〜3针，及早引流，防止感染向深处扩散，引起严重后果。（3）其他处理同“食管切除、食管-胃胸内吻合术”。5.目前食管癌切除采用食管胃颈部吻合者逐渐增多，颈部吻合不仅使切除食管长度增加，减少了食管断端癌细胞残存的机会，而且即使发生吻合口瘘也易于处理，不致危及生命。除以上介绍的方法外，常用的颈部吻合方法有：①经右胸食管切除、右颈部食管胃吻合术（适用于胸上段食管癌）；②非幵胸食管切除、胃颈部吻合术（适用于早期食管癌、颈段食管癌等）；③经颈、胸骨劈开及腹部径路食管胃吻合等。应根据病人的实际情况及医生的经验仔细选择。十一、结肠代食管术由于结肠血液供应丰富，对酸有一定的耐受力，周径与食管相仿，能够提到口咽部，可以满足高位吻合的需要，因此常用于食管重建手术。结肠段的选择主要根据其边缘动脉的分布情况。如结扎、切断结肠左动脉，以结肠中动脉作为肠段营养血管，可用左半横结肠及部分降结肠做逆蠕动吻合。如结扎、切断结肠中动脉，以结肠左动脉作为肠段营养血管，可用横结肠做顺蠕动吻合。结扎、切断回结肠动脉及结肠右动脉，用结肠中动脉作为营养血管，可用右半横结肠及升结肠做顺蠕动吻合。【适应证】1.高位食管癌或高位良性食管狭窄需要在颈部或咽部吻合者。2.曾做过胃切除手术，胃不能再用于重建食管者3.中上段食管癌，肿瘤与气管、支气管或主动脉有紧密粘连不能切除而梗阻症状严重，需要解决进食问题的个别患者。【禁忌证】1.结肠有广泛病变者。2.曾做过结肠切除手术者。3.曾因炎症或手术造成腹腔广泛紧密粘连者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。由于有咽下困难，常常影响患者的全身状况。（2）帮助患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。（3）刷牙漱口，注意口腔卫生。（4）梗阻严重者，术前3d开始，晚上人睡前冲洗食管。（5）手术前晚给予安眠药。手术日晨下胃管，注射术前用药。术前1d准备皮肤。（6）肠道准备。术前3d改为半流饮食，术前1d进流食。术前3d开始口服链霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每日3次，同时给予维生素K。另外一种快速肠道准备的方法为：术前1d进流食，夜间及手术日晨各清洁灌肠1次，术前1d下午1、3、5、7点各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。2.麻醉与体位采用气管内插管，静脉复合全身麻醉。患者的体位根据手术径路决定。3.手术步骤（1）需要切除食管者，经右胸前外侧、颈部及腹部切口。不切除食管者经左颈部及腹部切口。（2）胸部组开胸后结扎、切断奇静脉，切开纵隔胸膜，由肿瘤上、下方分出食管，各用一条纱带向外牵引，分离肿瘤左侧及后侧的粘连，向上至颈根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方2〜3cm平面将食管钳夹、切断，远端用中号丝线贯穿结扎后再包埋一层，近端用丝线贯穿缝扎后用阴茎套保护。（3）胸部组继续做左颈部斜切口，显露出食管，