急性缺血性脑卒中诊疗规范

急性缺血性脑卒中的诊疗规范脑梗死又称缺血性脑卒中是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%一80%。病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。肿性死水变坏梗肿性死水变坏梗塞灶脑细胞损害(脑部缺血的区域)Bloodclot(血栓)(血管)(血液不能通过血栓)肿性死肿性死水变坏脑血管微循环损害神经传递系统代谢素乱中央沟(感觉语言中枢)布罗卡区(运动语言中枢)枕叶(视觉)枕叶(视觉)左下肢皇无力左下肢皇无力如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明mm的晕倒或跌倒，单(3)说话不清或理解语言困难U现场处理及运送1.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行cimg)简要评估和急救处理并尽快送往2.急诊室优先处理和收治脑卒中患者。急诊就诊到开始溶栓应争取在60min内完成。影像学检查：CT、MRI(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I),有条件时(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ)NIHSS(6)应进行血管病变检查(Ⅱ),但在起病qt.●即有神经影像学显示责任缺血病灶ae时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过(1)正常成年人每分钟呼吸大约16-20。(2)血氧饱和度<94%(给予吸氧。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助根据病情，有条件时进行持续心电监护避免或慎用增加心脏负担的药物。正呼吸型※园司%3SureSignsVM6++●(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(四)血压控制应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增●血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉避免使用引起血压急剧下降的药物。无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量处理可能引起心输出量减少的心脏问题。ol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。●(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。内)~4.5h(I,B)的患者w,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA阿勃林格股格翰h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。尿激酶100万～150万IU,溶于生理盐水100～200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者(Ⅱ,B)。●I级：基于A级证据或专家高度一致的共识●Ⅱ级：基于B级证据和专家共识●Ⅲ级：基于c级证据和专家共识●IV级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，●A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)●B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验●C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究●D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施●3h内rtPA静脉溶栓的适应证的神经功能缺●1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状●4.患者或家属签署知情同意书●1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史●2.可疑蛛网膜下腔出血●3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺●5.颅内肿瘤●6.近期有颅内或椎管内手术●7.血压升高：收缩压≥180mmHg,或舒张压●8.活动性内出血●9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况●11.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT凝血酶原时间>15S●12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(₁APTT,INR,血小板计数等)●14.CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)内rtPA静脉溶栓的相对禁忌证●下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓●2.妊娠●3.痫性发作后出现的神经功能损害症状●4.近2周内有大型外科手术或严重外伤●5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血●6.近3个月内有心肌梗死史的年龄≥18岁●4.患者或家属签署知情同意书●3～4.5h内rtPA静脉溶栓的禁忌证(同3h●3.口服抗凝药(不考虑INR水平)●4.有糖尿病和缺血性卒中病史INR:国际标准化比●2.症状出现<6h●3.年龄18～80岁●5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变静脉溶栓的监护及处理●1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护●2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束s后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功评分);然后每30直至治疗后24h应增加血压监测次数，并给予降压药物5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况●6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物●不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~●溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶抗血小板治疗(Ⅲ,c)。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发●(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患●(2)阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-(3)发病24h内，具有脑卒中高复发风险评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻评分≤3分),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d,但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防(4)发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%-99%)的缺血性脑卒中或TIA患此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。评估项目≥60岁1血压(mmHg)1C没有无力12糖尿病患病1症状持续时间10-59分钟1≥60分钟2注：0~3分为低风险，4~5分为康等风险，6~7分为高风险●(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬●(6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。●(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益●(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使●(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(IⅢ,B)。●(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(IⅢ,B)。●对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐●目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。类新药)试验结果，个体化应用丁基苯酞、人外多个随机双盲安慰剂对照试验shyàn提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。●(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试●(2)缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ,B)。●(3)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ,B)或中成药治疗七、急性期并发症的处理(chǔlǐ)(一)脑水肿与颅内压增高●严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I,D)。●(2)可使用甘露醇静脉滴注(I,C);必要时也可用甘油果糖或速尿、白蛋白等。●(3)严重颅内压增高患者，可考虑外科手术治疗。(出血转化)●(1)症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I,C);与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。●(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d～数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；差者，可用抗血小板药物代替华法林|。●缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%一33%,晚期发生率为3%～67%。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。●(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使●(3)卒中后2—3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I,D)。●(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处●(1)建议于患者进食前采用饮水试验sym进行吞咽功能评估(I,B)。●(2)吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食(1I,B),吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食(IⅢ,C)。●(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意amyì预防肺炎(I,c)。但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ,B)。(六)排尿障碍与尿路感染●(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记(rij)。●(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。(七)深静脉血栓形成和肺栓塞●(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢●(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I,A)。物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压●(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首塞患者可给予溶栓治疗(IV,D)。站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。九、早期开始二级预防●急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。具体见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见《中国缺血性HbA1c<7.0%(平均血糖8.6mmol/L);男<24g酒精/日，2标准杯；女<12g酒精/日(一级预防推荐);乏力，自觉抬举、行走、收缩及握物乏力伴构音含糊、头晕。无恶心呕吐，无肢体麻木，无意识改变，未在外治疗，症状无明显好转。门诊拟“急性缺血性脑梗死”收住本科。发病痛心悸，无腹痛腹胀、尿频尿急尿痛等。近来睡眠正常，体重无明显减轻，食欲正常，大小便无特殊。有高血压病3年，未规律服药治疗。【病人ID]类型执行起始时间医嘱正文剂里途径用法长期持续中长期Ⅱ级护理持续中长期2017/8/1610:13:00半流质饮食持续中长期2017/8/1610:13:00动态血压监测(台疗)每日两次留陪人一名持续中长期2017/8/1610:24:00静滴每日一次长期2017/8/1610:24:00静滴每日一次长期2017/8/1610:24:00静滴每日两次长期2017/8/1610:24:00静滴每日两次长期2017/8/1610:24:00静滴每日一次长期2017