双相障碍的症状识别与处理原则

双相障碍的症状识别与处理原则一、双相障碍的基本概念与危险因素（一）基本概念⒈一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，可表现出躁狂—抑郁交替发作，或（轻）躁狂发作+抑郁发作，或抑郁发作+（轻）躁狂发作，两种发作之间可为完全缓解的正常状态。⒉与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。危险因素⒈主要危险因素是遗传⒉其他危险因素⑴年龄；⑵性别；⑶地域、种族、文化；⑷季节、婚姻及家庭因素；⑸社会心理因素；⑹人格；⑺物质及酒精滥用。抑郁发作临床评估与ICD-10诊断标准抑郁发作的临床评估⒈抑郁状态概述⑴由一组症状（ICD-10要求至少4个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相。某个症状（如心境低落，或思维迟缓）不能称为抑郁状态。⑵ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别。⒉典型症状⑴心境低落；⑵兴趣和愉快感的丧失；⑶导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠。⒊澄清心情低落⑴最近你的心情怎样？①每天都这样吗？一天之中总是这样吗？②有什么事情可以让你高兴起来吗？③想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？④这种情况有多久了？至少有半个月吗？⑵心情最不好到什么程度？①有过很悲观的想法吗？②若有，则转入自杀危险评估。⒋澄清兴趣和乐趣丧失是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？⑴以前平时喜欢做什么？现在呢？⑵有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？⑶要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？⑷家务事还能做吗？—可转入“精力疲乏”的问题⑸有多长时间了？有至少半个月吗？⑹这些日子每天都这样吗？⒌澄清精力下降觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？⑴体力上感到累吗？休息后能好些吗？⑵是否不想活动？或者感到自己变懒了？⑶工作中觉得疲乏吗？⑷日常活动有明显减少吗？⑸家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？⒍其他常见症状⑴澄清注意力下降①最近记性有变化吗？②是否觉得脑子变笨了？③思考问题时脑子清楚吗？④和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？⑤能和以往一样做出决定吗？⑵澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感①最近你是否觉得信心不足了？②是否觉得自己变得不如别人了？③总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪④对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？⒎澄清睡眠障碍最近睡眠怎样？⑴是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？⑵躺下后多久才能入睡？⑶平时一般几点醒，现在呢？⑷睡不着时都干什么？此时心情怎样？⒏澄清食欲下降、体重下降⑴最近胃口怎样？①吃得少还是多？②想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？⑵最近瘦了吗？明显吗？①大概瘦了多少斤（多长时间之内？）②自己感觉或者别人说你瘦了吗？⒐澄清自杀并进行危险性评估有过很悲观的念头吗，比如自杀？⑴经常还是偶尔？⑵想到具体的方式吗？⑶为此做过准备吗？⑷有过真正的行动吗？⑸什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？⑹对家里人说过吗？想让别人知道吗？⒑澄清焦虑、躯体症状等⑴心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？①同时有出汗，心慌吗？②最烦到什么程度？⑵身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？⒒必须询问器质性和精神活性物质——排除标准⑴以前身体上有什么重大疾病吗？⑵是否在服用其他药物？⑶有没有饮酒习惯？⑷有没有使用违禁药品？比如？⒓复发性抑郁的临床表现⑴澄清以前是否有类似发作以前是否有类似的情况？①发生过多少次？每次持续多久？②哪次最重？到什么程度？和这次比呢？③每次具体表现差不多还是不一样？④每次发作都有什么原因吗？⑤和季节有关系吗？⑵一定不要忘记询问以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？——情感高涨）①具体怎样的感觉？②你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？③别人觉得你当时有点高兴过头了吗？抑郁发作的ICD-10诊断标准⒈抑郁发作ICD-10诊断要点之症状学标准（2+2）⑴典型症状至少2条①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③精力减低或过度疲劳。⑵其他常见症状至少2条①思维或注意的能力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④精神运动性迟滞或激越；⑤自伤、自杀观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲改变/伴体重变化。⒉对症状的特别归类—躯体综合征⑴符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4条，则构成“躯体综合征”①兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；②比平时早醒2小时以上；晨重晚轻节律；③精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降；④体重下降（1个月内下降5%以上）。⑵对符合者，应标明：“伴躯体症状”⑶躯体综合征表明“内源性抑郁”。对轻、中度双相抑郁选用LTG或SGA。⑵单用LTG治疗BPII。因其药量调整期长，适用于发不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案。⑶单用喹硫平治疗BPII。⑷丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或SGA：用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗。⑸MECT+LTG和/或SGA①用于治疗难治性BP及RC，混合性；②缓解后间断给ECT数次，稳定后停ECT，以药物维持。⒋双相快速循环发作规范化治疗程序⑴第一步骤：联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、GPT。⑵第二步骤：加用增效剂①Li+2AC；②1+AAP；③1+其他增效剂。⑶第三步骤：加强治疗，加ECT观察。Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁。⑷第四步骤：重新检讨⒌维持期治疗⑴维持期治疗1：药物调整①在密切观察下进行适当调整；②小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量；③接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol／L为宜。⑵维持期治疗2①维持治疗的时间没有定论；②对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发；③停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗；④应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果。⒍如何预防复发⑴维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发；⑵应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊；⑶复发的诱因①躯体情况；②明显的社会心理因素；③服药依从性差或药物剂量不足。⑷门诊定期随访。⒎不良反应处理原则⑴不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重；⑵出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物。⒏病程特征与预后⑴躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月；⑵抑郁发作：半年到一年，平均9月；⑶快速循环：一年4次发作或者两个循环；⑷极快速循环：48小时，三环类，舒必利；⑸预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病；⑹预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性。六、最常用药物的剂量与常见药物副反应碳酸锂⒈适应证⑴轻躁狂或躁狂发作；⑵双相障碍；⑶抑郁症；⑷分裂-情感性精神障碍。⒉禁忌证⑴肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用；⑵12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用；⑶脑器质性疾病应慎用；⑷严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用。⒊不良反应⑴常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛；⑵神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进；⑶甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用。⒋用法1000～1500mg/d，分2～3次服用。⒌锂中毒⑴当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进；⑵当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害；⑶血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命。⒍碳酸锂的优势——治疗+预防⑴对急性躁狂疗效60%～80%；⑵锂预防抗抑郁剂转躁效好：转躁率10%～12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）；⑶对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选。⑷维持治疗中锂的预防自杀：用锂时，自杀行为下降85.7%；停用锂，自杀危险增加7.5倍。目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率作用。⑸维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上。⒎碳酸锂的劣势⑴对急性躁狂疗效60%～80%；⑵起效慢，10～14天；⑶对混合性及快速循环型效不好（分别为35%、25%）；⑷对双相抑郁急性发作疗效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发；⑸过去躁狂发作4次以上者效不好；⑹对严重躁狂效不好；⑺安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害。丙戊酸盐⒈适应证⑴双相障碍重症躁狂发作；⑵混合发作；⑶快速循环发作；⑷对锂盐有禁忌者。⒉禁忌证⑴有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用；⑵有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用；⑶孕妇禁用；⑷6岁以下禁用。⒊不良反应⑴常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等；⑵偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害；⑶极少数发生急性胰腺炎；⑷药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调嗜睡、意识模糊或昏迷。⒋用法与注意事项⑴抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2~3次/d逐渐增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高剂量不超过1.8/d；缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d第3天再增加500mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85~125μg/ml1次/d；⑵治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数；⑶用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。⒌丙戊酸盐的优势⑴混合性：急性80%，预防80%；⑵RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）；⑶双相躁狂：41%~71%（Bowden等，1994；Pope等1991）；⑷对严重躁狂效优于锂；⑸起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）；⑹精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似；⑺预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好；⑻有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度；⑼对双相急性躁狂疗效略差于锂；⑽对双相抑郁效微，不如锂；⑾不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见；⑿药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低。卡马西平⒈适应证⑴急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者；⑵快速循环发作；⑶混合性发作。⒉不良反应⑴复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调；⑵口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹；⑶偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等；⑷可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，应慎用。⒊卡马西平的劣势⑴常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调；⑵少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹；⑶偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常。（四）常见药物的相互作用⒈碳酸锂⑴与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低；⑵与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下；⑶与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量。⒉丙戊酸盐⑴与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用；⑵与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速可使二者的血药浓度和半衰期降低；⑶与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等可降低丙戊酸盐的效应。⒊卡马西平⑴是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大；⑵卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50%；⑶使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用；⑷卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42%～50%；⑸由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用。心境稳定剂的选择⒈轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐；⒉对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗；⒊对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂。（六）苯二氮卓类药物的应用⒈罗拉和氯硝西泮具有抗躁狂作用；⒉在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状；⒊不属于心境稳定剂，不能预