急性冠状动脉综合的临床诊治

——现代诊断与治疗■ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演变为非Q波心肌梗死)、ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演变为Q波心肌梗死)和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。约占冠心病患者的30%~40%透壁/非透壁(心内膜下)非ST段抬高AMI(1)稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。(2)不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。ACS的病理生理基础研究发现脉狭窄<50%的病例块的基础上形成富含血小板的止血血栓。■当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红■当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——■形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。急性)现>胸骨下压榨性疼痛伴有放射痛与其它相关症状位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难■标准的心电图是在急诊室识别急性心梗病人的最■但是其敏感性仍然未达理想>ST抬高仅出现在50%的急性心梗病人>4-23%的不稳定心绞痛病人心电图正常■中国的指南中要求可疑ACS病人到达急诊室后10分钟内完成心电图检查与初步判别。志物持续时间■公认的观点是对于刚到医院就诊的胸痛病人只检测一次肌钙蛋白是远远不够的因为这样能够漏掉10%到15%的风险病人。欧洲心脏病协会推荐对病人进行重复肌钙蛋白检测的至12小时，美国心脏病协会推荐对病人进行重复肌钙蛋白检测的时间为病人胸痛发作后的到达aaoa急诊室的8至12小时。中国的指南~24小时采血，要求尽早报告结果，或采用快无S■评估危险性有助于：·2、治疗方法选择(血小板GpⅡb/Ⅲa受■3、评价患者的预后的可能性：高、中、低■胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。■所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnl)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本(即症状发作后9小时)。■CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期(6小时内)MI最有效，而■肌钙蛋白(cTnT/cTnl)能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”(微梗死),并且肌钙蛋白的浓度■CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。■强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在/低初发、恶化劳力型≤1mm<20min正常中A.1个月内出现的正常发作静息性心绞痛>1mm>20min升高B.梗死后心绞痛■陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组；心律失常或低血压(收缩压ACS的处理流程非心原性因素胸闷不适或胸痛(xiongtòng)非心原性因素UA或NSTEMI处理策略无ST段抬高ST段抬高早期再灌注策略)■必须至少具备以下三条标准中的两条：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖治疗指南①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；漏诊原因①症状不典型③未有动态观察心肌损伤标志物(二)尽可能作出相关wng诊断■1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病■2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死·4、心脏大小：如心脏扩大(■5、心律情况：短阵室速(三)明确鉴别e诊断T段抬高时：早期复极综合征?急性重症心肌炎?(四)A、一般处理■卧位与活动控制；患者教育；■保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；■饮食少量多餐，清淡为主；抗血小板治疗 1/日),主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。当使用氯吡格雷(玻力维),第一天300mg,以后75mg/d;或者抵克力得250mg,2/日，共一周，后改为·3、静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；■三个随机(suim双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。·美国退伍军人管理局合作研究(VeteransAdministrationCooperationStudy)在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与(Swedishtrial)中证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林(75mg/d)和安慰剂，3个月时死亡率降低64低48%;加拿大研究应用剂量较高(1300mg/d),并证实该药完全有疗效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持续长期用药。·CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心吡格雷与安慰剂组相比，在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。PCl-CURE研究与此类似，在支架置入患者中，氯吡格雷与单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌梗死77%,较阿司匹林加抗凝药降低49%■1、硝酸酯类：■作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；>110次/min以及右室梗死的患者作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。■禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮■作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。D、ACEI的应用。■药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达(培哚普利),2mg1/日，逐渐加量至4~8mg/d。(其他药物详见慢性E、再灌注治疗(一)■1、溶栓治疗：■伴有束支传导阻滞或既往有MI病史再灌注治疗(二)(3)溶栓治疗的禁忌症：任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；·注意：高龄(>65岁)、低体重(<70Kg)再灌注治疗(三)尿激酶/链激酶方案rt-PA方案(小剂量)■肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，小时后改用低分子肝素·另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10min再灌注…治疗(四)(5)、溶栓疗法的优点■简便易行，适用于基层医院和急诊室；■(6)、溶栓疗法的缺点■只有33%的患者接受静脉溶栓治疗■没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注再灌注治疗(五)(1)、适应症：■在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在>12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCl,作为静脉溶栓可以替代的一种方法再灌注治疗(六)·(2)、直接冠状动脉支架术的优点yō■即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能■进行早期危险分层■迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%■再缺血、再梗死和再闭塞发生率低■在高危患者存活率高■严重颅内出血发生率低■住院时间缩短，医疗费用降低再灌注治疗(七)(3)、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限■医院必须具有血管造影机等设备；跨越学习曲线，技术熟练；■需要一套随时到位的技术人员班子；再灌注治疗(八)■3、冠状动脉旁路手术(CABG):m(2)、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大；(1)作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳(2)药物yàowì)与用法：辛伐他汀(舒降之)20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，G、抗心律失常aon治疗■1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；■2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg,继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml,以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。A、NSTEMI与UA的三大smd)临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上■新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上■恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间1级以上或CCS分级3级以上)I级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时但休息时无心绞痛发作的诊断■相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重；动即引起心绞痛■近2个月静息状态下出现的心绞痛■梗死后心绞痛(AMI后24h~1个月出现心绞C、NSTEMI的诊断e■心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波■反映心肌坏死的特异标记物CK-MB,CTNT,CTNI水平升高(>高限两倍)。前很难鉴别监测(心律和缺血)即刻冠脉造影一12-24n冠脉造影症状/缺血复发、病人稳定 一般内科治疗(与前相同);(1)抗血栓治疗抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得)(与前相同)抗凝治疗(普通肝素、低分子肝素)(2)抗缺血治疗(与前相同)溶栓治疗!■1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作度维持静脉滴注，以aPTT值延长到对照1.5~2倍来调节滴速，每4~6小时监测1次aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治(8.5%vs22.9%)。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应■1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；■用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为用7天，可视病情延长使用时间。早期变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避■即刻冠脉造影的优点：疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重3支病变，减少等■缺点；并发症发生率高；■延迟冠脉造影(延迟12-48小时)的优点：■发展趋势与展望：保守治疗VSPCI治疗(一)■-尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者■血流动力学不