心血管外科胸主动脉瘤治疗技术操作规范

心血管外科胸主动脉瘤治疗技术操作规范【适应证】1.无症状的胸主动脉瘤直径＞5cm。2.年直径增加1cm以上的胸主动脉瘤。3.有症状的胸主动脉瘤和主动脉破裂。4.主动脉瓣疾病合并升主动脉扩张直径＞4.5cm。5.胸主动脉假性动脉瘤。【禁忌证】严重器官功能障碍无法承受手术的患者。【术前准备】1.卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅，必要吋应用镇痛、镇静药，在转运过程中应保持患者安静和血压平稳。2.训练咳嗽及深呼吸运动，术前4周必须戒烟。3.备血及血小板，全身备皮，术前晚常规灌肠（急诊患者除外）。4.按患者需要控制体循环血压。5.处理并发症或手术危险因素（包括高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、心功能不全）。6.术前感染、营养不良、贫血、低蛋白血症应给予对症治疗。【操作方法及程序】1.升主动砵替换术（1）基本方法，全麻中度低温体外循环。髂动脉（或股动脉）插入动脉灌注管，如远端需停循环下开放吻合，则在右锁骨动脉插管，右心房插二阶梯静脉引流管，右上肺静脉或主肺动脉插左心引流管。冠状动脉直接灌注心脏停跳液，心表置冰水和冰屑降温，鼻咽温度降到25-28摄氏度。（2）手术方法：正中纵劈胸骨切口。上述部位插管建立体外循环，并行时部分游离动脉瘤远端正常的主动脉，室颤后在该处阻断，如瘤体远端无法阻断，应将3根头臂动脉游离阻断，在停循坏选择性脑灌注下手术，切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。清除瘤体内血栓，切除瘤壁，注意防止损伤冠状动脉、上腔静脉和肺动脉，与周围组织粘连紧密处可不切除，严防血栓进入左心室和冠状动脉。以相应口径的人工血管行置换术。用3-0或4-0Prolene连续缝法行端-端吻合，先吻合近心端，后吻合远心端，远端需开放吻合时则相反，远端吻合完成后即排气，开放头臂血管阻断钳，阻断人工血管，恢复正常体外循环。这样，可以明显缩短停循环时间和体外循环时间。如自体动脉壁过于薄弱，可于腔内垫1周人造血管片或毡片加固，防止出血，吻合时先缝垫片，再从腔内向腔外缝自体动脉，最后缝人造血管，这样就形成双层人造材料中间夹自体组织的结构，可有效防止出血，吻合近完成时停左心引流，体外循环复温，远端吻合门打结时排气并人造血管上扎粗针头排气，开放主动脉阻断钳，心脏多可自动复跳，如不能自动复跳，可电击除颤.常规停体外循环，控制血压在正常低水平、止血、安置心包及纵隔引流管，钢丝固定胸骨，逐层缝合切口。2.主动脉根部替换术（Bentall手术）（1）基本方法：同升主动脉替换术。如主动脉瘤累及弓部，方法同弓部动脉瘤。（2）手术方法：切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。清除瘤体内血栓，切除瘤壁，游离出左、右冠状动脉开口使之呈“钮扣”状。切除主动脉瓣以人造瓣膜和人造血管制成的人工组件行根部替换，近心端缝于主动脉瓣环上，用6X14双头针带垫片褥式缝法，每个瓣窦缝5个褥式，注意各交界部缝合严密，防止出血；如瓣环组织较牢固，可用连续缝合法，用2-0Prolene分别缝3个窦，最后推入人工组件，注意拉紧缝线，勿撕脱组织环造成出血。在与冠状动脉开口相对部位的人工血管侧壁上各切开1.0〜1.5cm小洞，用5-0Prolene连续缝合法与冠状动脉开口吻合，先吻合左冠状动脉，后吻合右冠状动脉。如瘤壁组织薄弱，或已形成夹层，则保留瘤壁不要游离冠状动脉开口，直接与人造血管相吻合。一旦术后出血，可将瘤壁包裹并与右心房分流、最后将人造血管远端与升主动脉近端行端-端吻合，用4-0Prolene或3-0Prolene连续缝合，如动脉壁薄弱可用垫片排气开放主动脉阻断钳，以后处理同升主动脉瘤手术。3.保留主动脉瓣的根部替换术（David手术）（1）基本方法：同前。（2）手术方法：对于非原发于主动脉瓣叶及瓣环的主动脉疾患，如主动脉瓣叶正常，可在行主动脉根部替换手术的同时保留主动脉瓣的正常结构和功能，实行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术（简称David手术）该手术能避免换瓣所致的出血、血栓等并发症。根据手术类型，大致可分为DavidI型.DavidH型及在前两型基础上的各种改良术式。DavidI型手术：剪除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3mm与瓣环平行弧形切除窦壁。取相应大小的人工血管，近心端不做修剪，4-0Prolene线将主动脉瓣环固定到人工血管内，3个瓣交界向上悬吊固定到人工血管内。游离左右冠状动脉开口呈“钮扣”状端侧吻合到人工血管上。DavidII型手术：切除主动脉3个窦壁，取相应大小的人工血管，近心端三等分修剪成“扇贝”状，用3根3-0Prolene线将其与主动脉窦壁对应连续缝合。瓣交界固定于人工血管近心端“扇贝”交界处，游离冠状动脉开口呈“钮扣”状端侧吻合到人工血管上。其他操作同Bentall手术。4.Cabrol手术与Bentall手术不同处仅在于左右冠状动脉吻合方法。人工组件与主动脉瓣环缝合完成后，取一10mm人工血管，一端与左冠状动脉吻合，另一端与右冠状动脉吻合，再行10mm人工血管与主人工血管的侧侧吻合。5.Wheat手术切除主动脉瓣叶，保留围绕左右冠状动脉开口处的二角形窦壁，切除其余窦壁，以机械瓣替换主动脉瓣，将一段人工血管近心端剪2个与保留的三角形窦壁相应的缺口，将人工血管与窦壁残端对端吻合。6.主动脉弓部替换术（1）基本方法：全麻中度低温体外循环并全身停循环，单独头部灌注。右腋动脉插动脉灌注管，其他插管同升主动脉瘤。主动脉根部插针灌注心脏停跳液。（2）手术方法：正中开胸，游离主动脉弓部分支。如果无名静脉影响木野显露可在全身肝素化后将其横断，手术结束后再用直径10mm人工血管重新接通。在右腋动脉置入22-24F动脉插管，从右心房插入二阶梯静脉引流管，经右上肺静脉插左心引流管，建立体外循环，全身降温。首先阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌.当鼻咽温度降至20°C时，取头低位，降低流量至10ml/（kg•min>后分别阻断主动脉弓部各分支，经右腋动脉进行单侧顺性行脑灌注。切开动脉瘤，吸除腔内血液，清除血栓，显露降主动脉开口和头臂血管开口，此时可松开左颈总动脉阻断钳，观察回血情况.如回血不多，表示经基底动脉环的侧支循环差，需将另加一20F动脉插管插入左颈总动脉，经右腋动脉和左颈总动脉进行双侧顺性行脑灌注，总灌注流量仍为10ml/（kg•min）。于左锁骨下动脉远端1cm处横断主动脉，采用4分支人工血管重建主动脉弓部。先吻合4分支人工血管主干远端与胸降主动脉，通过灌注分支插动脉供血管，恢复胸降主动脉灌注，提高体外循环流量至全流量，再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉与人工血管各分支的吻合。每吻合一支即开放支，以缩短上肢及脑缺血时间。混合静脉血氧饱和度达到90%以上后开始复温。将4分支人工血管主干近端与升主动脉做端端吻合.排气后开放阻断紺，心脏复苏，完成手术。7.胸降主动脉替换术（1）基本方法：①全麻双腔气管插管，单纯阻断动脉瘤两端。一般要求在30min左右完成血管移植。为安全及节约用血，可配合血液回收动脉输入法，阻断动脉之前静脉注射肝素3mg/kg。用体外循环机将术野出血吸入储血器中，需要时由泵管通过滤器输入股动脉。②如估计30min内不能完成血管移植可采用常温左心转流或股髂动脉-股髂静脉转流，需游离阻断动脉瘤两端。③深低温停循环：动脉瘤的某一端无法游离阻断时，需深低温停循环。此法全身干扰大，术中心、脑、肾的保护非常复杂，术后并发症多，应尽量少用。由左股动、静脉插管，必要时配合主肺动脉和左心耳插管。另备一只动脉灌注管，待近端吻合完成后插入人工血管，阻断其远端即可恢复体外循环，可明显缩短停循环时间和体外循环时间。（2）手术方法；右侧卧位，根据瘤体位置选左后外第4或第5肋间切口，必要时可切除相应肋骨，累及胸降主动脉全程者需用第4和第7两个切口。不要过分游离瘤壁与肺的粘连。先游离瘤体远端降主动脉穿带备用，再游离左锁骨下动脉，最后游离主动脉弓。阻断时与上述顺序相反，麻醉降压，先在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间阻断，钳夹要轻柔，避免夹上阻断带和周围组织，阻断时用左手握住瘤体向前牵拉主动脉弓，同吋注意瘤体震颤，在其消失后再钳紧一到两扣即可。阻断左锁骨下动脉和瘤体远端降主动脉后，纵切瘤体前壁，清除血栓，缝闭瘤体内的肋间动脉开口（最多只能闭合前4对），在动脉瘤颈部切断，置换相应口径的人工血管，先吻合近心端，用4-0或3-0Prolene连续缝合，如自体组织薄弱，可于腔内垫人造血管片。如前所述，缝合完近心端以后，可将阻断钳移至人工血管上，此时吻合口如有出血，可补缝之；远端吻合方法同上。缝合近完成吋，开放远端阻断钳，排气打结。如远端吻合口有出血，可再阻断吻合口远端进行补针缝合：依次由远至近开放各阻断钳，开放后如血压过低，可将人工血管部分阻断维持上半身血压，待补足血容量以后完全开放，也可静脉注射少量收缩血管药物、注意检查肋间血管有无出血。可将瘤壁包裹缝合于人工血管上。如病变累及全胸降主动脉，近端人工血管移植同上，胸8以下肋间动脉必须保留，其方法有：缝闭前4对肋间动脉开口，将以后各对肋间动脉开口处胸主动脉剪去前壁，保留带有肋间动脉开口处的后壁，将其重新缝合成为直径1〜1.5cm的管道，与人工血管一分支吻合，恢复脊髓灌注。左腋中线第7肋间安放胸腔引流管，缝合切口各层。术终将双腔气管插管换成单腔气管插管。【术后处理】主动脉瘤术后处理应有别于心内直视手术。首先在术后早期应严格控制血压，可以降低吻合口张力过高造成大出血的风险，但是在严重动脉硬化的患者，血压过低会导致脑和肾供血不足现象。一般成人术后早期收缩压控制在100〜110mmHg。其次，动脉瘤患者多数不合并器质性心脏病，如无同期心内手术，心功能多在正常范围内，要保证机体的有效灌注，必须维持充足的心脏前负荷，不可过分利尿。主动脉手术术后总的并发症发生率仍然较高，所以术后全面和仔细监测、及早发现和治疗并发症具有很重要的地位。【注意事项】1.积极处理合并病变各种合并病变，如冠心病、瓣膜病、